1、合肥市第一人民醫院 輸血科衛生部二級醫院評審細則 臨床輸血檢查內容解析 提 綱一、二級醫院評審細則輸血內容解析二、新版醫療機構臨床用血管理辦法（一 ) 檢查人員及時間（二）檢查內容（三）檢查方法（四） 檢查專家共識二級醫院評審細則輸血內容解析臨床輸血檢查人員及時間安排12檢查時間：臨床輸血一人檢查, 檢查時間為兩天檢查范圍：輸血科(血庫)、臨床各用血科室、手術室、麻醉科、醫務部、護理部等臨床輸血檢查人員及時間安排第一天：先聽取匯報，匯報會結束后查輸血科(血庫)基本情況（人員配備、功能任務、硬件、軟件、服務及質量管理等內容）和醫務處對全院臨床用血管理情況。第二天上午：查臨床合理用血情況并抽查病歷

2、。第二天下午：進行評分，撰寫檢查總結。 檢 查 內 容第十八章輸血的管理與持續改進七大項18小項內容涉及 輸血科(血庫)臨床各用血科室手術室 麻醉科醫務部護理部檢 查 方 法檢查方法醫務部輸血科(血庫)臨床用血科室檢 查 方法醫務部層面一、醫院輸血管理制度與規范 1.輸血不良反應處理及處理預案 2.應急用血預案 3.臨床用血申請 4.標本采集 5.教育培訓制度 6.臨床合理用血評價及公示 7.臨床輸血核對、輸血過程的血液管理制度 8.臨床輸血管理實施細則及考核辦法 9.醫院輸血適應征的管理等制度文件檢 查 方 法醫務部層面二、輸血相關知識培訓及用血權限1.臨床用血相關知識全員培訓記錄2.醫院有

3、規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于 個人業績考核與用血權限的認定。檢 查 方法醫務部層面三、職能部門督查記錄1.輸血不良反應2.輸血感染疾病3.緊急用血預案4.輸血前檢查與核對5.血液儲存出入庫管理及輸血相容性檢測6.臨床輸血管理實施細則和考核辦法以及輸血 過程血液管理制度等四、醫院用血趨勢分析報告檢 查 方法醫務部層面五、臨床對輸血科的滿意度調查您好： 首先感謝貴科室對我科的信任和大力支持。為了更好的做好臨床用血的服務工，我們編印了此調查表，希望您能在百忙中填寫，以便于我們改進工作。 謝謝您的合作！以下問題請在您認為合適的選項框內打“”1您科室在與輸血科聯系用血時的感覺對我科工作人員接電話

4、的服務態度、溝通能力等方面是否滿意？滿意 較滿意 一般 較不滿意 不滿意2您科室對輸血科送血人員的服務是否滿意？滿意 較滿意 一般 較不滿意 不滿意3您科室對輸血科提供血液的質量是否滿意？滿意 較滿意 一般 較不滿意 不滿意4您科室對輸血科提供血液的能力是否滿意？滿意 較滿意 一般 較不滿意 不滿意5您科室對輸血科在處理臨床建議方面是否滿意？滿意 較滿意 一般 較不滿意 不滿意6您科室對輸血科供血服務的意見和建議：7您科室認為輸血科需要在哪些方面加強工作： 填表科室（蓋章）： 簽字： 年 月 日檢 查 方法醫務部層面五、臨床對輸血科(血庫)的滿意度調查臨床滿意度調查(二級醫院標準至少每半年一次

5、)輸血科(血庫)將問題的整改措施反饋給臨床1.保存相關資料2.監督輸血科整改檢 查 方法醫務部層面輸血滿意度調查反饋訪談記錄檢 查 方法輸血科層面一、輸血科相關資料1.科室相關管理制度和規范包括輸血不良反應處理及控制輸血感染規范2.應急用血預案3.用血申請、使用管理及血液出入庫管理4.輸血前檢驗與核對5.血液儲存及相容性檢測制度及相關記錄6.血液儲存質量監測與制度及相關記錄7.溫度監測記錄、定期消毒記錄、定期細菌學監測記錄8.輸血感染疾病登記報告相關制度及記錄9.輸血感染病例調查處理通報記錄10科室室內質控記錄及室間質評記錄11.查征求臨床對輸血管理意見及改進實例12.現場抽查臨床輸血申請單、

6、大量用血申請單，合格率和保存完整率為90%。檢 查 方法輸血科層面等級醫院評審資料準備檢 查 方法輸血科層面41852輸血前，對從血庫領出血液進行檢查核對。41851 有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。41855有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。三個核心制度（重點 ）檢 查 方法輸血科層面二、現場查看：輸血科(血庫)建筑及流程、人員結構、儀器設備、信息系統、培訓記錄及分區和消毒措施。三、現場詢問：隨機抽取2名工作人員詢問對國家輸血相關的法律法規醫院輸血核心制度及科室質量控制相關的制度、崗位職責技術規范、操作規程的掌握情況。檢 查 方法臨床用血科室一、抽查病歷：現場抽查病歷5份病

7、歷檢查內容輸血前規定的相關檢查 輸血治療同意書輸血適應癥輸血治療病程記錄完成整性臨床用血科室用血評價記錄檢 查 方法臨床用血科室1.輸血前相關檢查41871 【】準備輸血的患者必須檢 查血型及感染篩查。 按照衛生行政部門的規定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、梅毒抗體）的相關規定。【】符合“”，并醫務人員熟悉并執行該規定。【】符合“”，并該規定執行率100%。檢 查 方法臨床用血科室2.輸血治療知情同意書合肥市第一人民醫院輸血治療知情同意書姓名： 性別：（男/女） 年齡： 住院號： 科 別： 輸血史：有/無 孕產史：無/有（孕 產 ）輸血目的： 輸血成分： 臨床診斷：

8、輸血次數： 1次 2次 3次及以上輸血方式： 自體輸血 異體輸血 自體輸血 加異體輸血 輸血前檢查： ALT U/L： HBsAg ； Anti-HBs ； HBeAg ； Anti-HBe ； Anti-HBc ； Anti-HCV ； 梅毒： ； Anti-HIV1/2 ； 檢 查 方法臨床用血科室3.輸血適應癥4.18.3.1嚴格掌握輸血適應證，用血合理。【C】1.醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。2.醫務人員掌握輸血適應證相關規定，用血合理。【B】符合“C”，并職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適

9、應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。【A】符合“B”，并合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關標準。檢 查 方法臨床用血科室4.輸血病程記錄的完整性41972(三級醫院標準)【】輸血治療病程記錄完整詳細。1醫院有輸血治療病程記錄的相關規范：（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應等內容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發血量一致。【】

10、符合“”，并有輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。【】符合“”，并輸血治療病程記錄100%符合規范要求。檢 查 方法臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價（4.18.3.2）臨床用血評價臨床科室對每月醫師合理用血評價輸血科每月對臨床合理用血評價醫務部每季度對醫師合理用血評價評價結果用于個人業績考核1.科室質量管理評定2.醫師用血權限的認定檢 查 方法臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價合肥市第一人民醫院 科 年 月臨床醫師合理用血評價表患者姓名住院號輸血時間輸注血液品種輸血量輸血前相關適應癥指標檢測輸血后相關指標評估（療效）輸血評價（合理性）臨床醫師臨床科室主任意見 年 月 日 簽

11、章醫務部審核 年 月 日 簽章臨床醫師合理用血評價與個人業績考核相關文件規定檢 查 方法臨床用血科室二、醫務部對輸血病歷的督查醫務部、輸血科每月20號左右進行臨床病歷督查醫務部和相關院領導審核檢查結果內網通報檢查結果并進行相應處罰1.臨床科室對存在的問題進整改 2.每月10號前將整改措施交至醫務部及輸血科檢 查 方法臨床用血科室醫務部對臨床輸血病歷檢查及處罰標準1輸血治療同意書執行情況1.1無同意書扣5分1.2無患者或家屬簽字扣2分1.3檢測項目填寫不正確扣1分1.4無簽字時間扣1分1.5無醫師簽字扣1分1.6急診輸血檢測結果未回報，簽字時未注明扣1分 特別提示： 扣分情況將于醫師獎金掛鉤，

12、每扣1分按5元標準處罰，累計計算。檢 查 方法臨床用血科室2輸血前檢測執行情況2.1輸血前未檢測扣5分2.2檢測項目不全扣2分2.3已檢測，但報告單未入病歷扣1分3輸血治療相關病程記錄執行情況3.1有輸血治療，但病程記錄（包括護理記錄）無輸血相關記 載扣2分3.2有輸血治療，但病程記錄（包括護理記錄）不完整扣1分3.3手術記錄、麻醉記錄、手術護理記錄無出入量記錄扣2分3.4手術記錄、麻醉記錄、手術護理記錄不相符扣1分檢 查 方法臨床用血科室4輸血指征掌握情況4.1無輸血指征或輸血指征掌握不合理扣2分4.2輸血前無輸血指征檢測或評估扣1分4.3輸血后無療效評價扣1分5輸血記錄單5.1病案輸血記錄

13、單丟失扣2分6輸血不良反應6.1有輸血不良反應回報單，但病案中無相關記錄扣1分6.2病案中有相關記錄，但未填寫輸血不良反應回報單扣1分檢 查 方法臨床用血科室二、醫務部對輸血病歷的督查輸血病程記錄案例（一）患者老年女性，血常規檢查提示紅細胞1.541012/L，血紅蛋白39g/L，為重度貧血，具有輸注懸浮紅細胞的指征，輸入O型Rh（D）陽性懸浮紅細胞2u,于15點輸血結束，輸血過程中無皮膚過敏反應、寒戰、發熱、腰疼、血尿、抽搐等不良反應，明日復查血常規了解輸血療效，患者病情較重，繼觀。 醫生： 年 月日 時分 輸血病程記錄檢 查 方法臨床用血科室二、醫務部對輸血病歷的督查輸血病程記錄案例（二）

14、2019年6月11日病程記錄：輸注A型Rh(D)陽性懸浮紅細胞，血小板2019年6月12日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽性懸浮紅細胞，血小板2019年6月14日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽性懸浮紅細胞，血小板 科室 病人 檢 查 方法臨床用血科室三、現場詢問臨床醫護人員1.輸血相關的制度2.輸血適應癥3.輸血治療同意書4.輸血不良反應的識別標準、處理預案 及流程等制度及規范檢 查 方法追蹤檢查追蹤檢查之一：臨床輸血適應癥的合理把握選取輸血病例 詢問管床醫師輸血適應癥等相關知識了解醫師有無培訓，是否考核合格及有無資質有無培訓及落實情況有無監管記錄檢 查 方法追蹤檢查追蹤檢查之二：臨床輸血過程質

15、量管理選取當日輸血病例 輸血申請單合理性評估輸血知情同意和告知情況申請者的資質輸血科血液儲存檢測和發放 臨床領取血液的過程 臨床輸血 的過程臨床醫師對輸血不良反應及輸血感染疾病的了解及預案醫院有無相應的制度和培訓檢 查 方法追蹤檢查追蹤檢查之三：不良事件登記與上報不良事件登記本調取一例病人 調閱該病人的 住院病歷核實不良事件的處理情況詢問醫護人員對相關制度的知曉率 追查職能部門的登記與上報記錄 查職能部門的相關記錄查相關培訓記錄查職能部門的監管記錄專家共識：由于有些內容把握需要所有評審專家具有同一個尺度，充 分體現持續改進的基本管理理念，提出以下基本評審要求。專 家 共 識檢查材料時間段：20

16、19.1至今；病歷時間段 : 檢查前一個月病歷。醫院層面檢查: 臨床輸血專項或醫院質量檢查中包括臨床輸血內容臨床科室自查：臨床輸血專項自查或在科室自查中包括臨床輸血內容 新版醫療機構臨床用血管理辦法 內容解析 新版醫療機構臨床用血管理辦法醫療機構臨床用血管理辦法（衛生部第85號令）2019年3月19日衛生部審議通過，2019年8月1起正式實施。衛生部于2019年1月5日公布的醫療機構臨床用血管理辦法（試行）同時廢止。 新版醫療機構臨床用血管理辦法老 版部發文無章22條無罰責規范用血新 版部長令六章41條法律責任安全、有效 新版醫療機構臨床用血管理辦法法律、法規中華人民共和國獻血法 中華人民共和

17、國侵權責任法 規章醫療機構臨床用血管理辦法技術規范臨床輸血技術規范標準輸血相容性檢測技術標準 新版醫療機構臨床用血管理辦法主 旨 樹立血液是人類稀缺資源臨床需安全有效輸血的理念建立安全有效用血的保障體系健全臨床用血質量監控和改進機制 新版醫療機構臨床用血管理辦法1.臨床用血管理委員會的工作職責（第二章第九條）（1）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術 規范和標準，制訂本機構臨床用血管理的規章制度并 監督實施；（2）評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程；（3）定期監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血 質量評價工作，提高臨床合理用血水平；（4）分析臨床用血不良事件，提出處理和

18、改進措施；（5）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；（6）承擔醫療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。 新版醫療機構臨床用血管理辦法2.臨床用血管理的核心制度或實施細則（第二章第九條）內容至少包括臨床用血原則、輸血指征、用血申請、知情告知、血液入庫、發血、取血、相容性檢測、配合性輸血、急救輸血、大量輸血、輸血記錄、輸血不良監測、用血評估等相關管理要求或原則。 新版醫療機構臨床用血管理辦法234561溶血性輸血反應細菌污染輸血相關性傳染性疾病過度輸血超申請量用血產生嚴重后果輸血相關情況用血不良事件3.用血不良事件（第二章第九條） 新版醫療機構臨床用血管理辦法3.臨床用血申請管理制度（第三

19、章第二十條）臨床用血申請管理制度同一患者一天申請備血 800ml1.中級以上醫師申請2.上級醫師核準簽發同一患者一天申請備血 800ml-1600ml同一患者一天申請備血 1600ml1.中級以上醫師申請2.上級醫師審核1.中級以上醫師申請科主任核準簽發科主任核準簽發醫務部批準注 ：急診不需要補辦手續 新版醫療機構臨床用血管理辦法 1.申請備血量包括：全血、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿不包括：血小板2.備血量的計算1U全血：200ml1U紅細胞懸液：100ml1U新鮮冰凍血漿:100ml3.依據全血及成分血質量要求GB18469-2019 新版醫療機構臨床用血管理辦法 1.輸血量的統計比較 2.平均每次輸血數量 3.輸血前的檢測比例 4.輸血前檢測指標的平均值 5.不同輸血指標的用血比例6.患者輸血百分比 7.不同輸血量的患者比例 8.紅細胞輸注不合理輸血的百分比 9. FFP 輸注不合理輸血的百分比 10.血小板輸注不合理輸血的百分比 11.血液發出的庫存天數的比例科室用血評價指標 新版醫療機構臨床用血管理辦法臨床輸血治療輸血