1、中國社區呼吸道感染主要致病細菌(xjn)的耐藥問題今天(jntin)我給大家介紹一下中國社區呼吸道感染主要致病細菌的耐藥問題。首先我們回顧一下呼吸道感染中的病原體，比較常見的有細菌，細菌里面有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，有白喉(bihu)棒狀桿菌，結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌，犬奈瑟菌、百日咳鮑特菌、軍團菌、諾卡菌，也有比較粘性的細菌，像土拉熱弗朗西絲菌、炭疽芽孢桿菌、鼠疫耶爾森菌、伯克霍爾德菌、布魯菌，此外還有其他一些像伯氏考克斯體、鸚鵡熱衣原體、達可馬巴斯德菌、多殺巴斯德菌、鼻硬結克雷伯菌。第二類比較常見的是病毒，病毒大家熟知的高傳染性SARS冠狀病毒，人感染高致病性禽流感病毒。還有常見的呼

2、吸道合胞病毒、腺病毒、腸病毒、單純皰疹病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒。水痘-帶狀皰疹病毒這些病毒也可以引起呼吸道感染。真菌像卡氏肺囊蟲、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、新型隱球菌 皮炎芽生菌這些真菌能夠引起呼吸道的感染。除此之外還有寄生蟲，那寄生蟲包括口腔毛滴蟲、陰道毛滴蟲、四毛滴蟲類、剛地弓形蟲、道蠊纓滴蟲、隱孢子蟲和微孢子目的原蟲都可以引起肺部感染。大家通過這幾張片子要明白肺部感染的病原譜現在已經走向多元化。那我們看一看呼吸道感染里面最常見的肺炎里面的一個分類。第一個叫社區獲得性的肺炎,就是一般人在社區里面得的呼吸道感染引起的肺炎，英文簡稱 CAP 。另外一個是醫療護理相關性肺炎，它的英文

3、縮寫是 HCAP ，它不一定是住院，但是有護理、打針等醫療行為，醫療護理相關的過程中獲得的肺炎叫 HCAP 。再一個是醫院獲得性的肺炎，簡稱 HAP ，就是指病人開始可能很正常不是肺炎，在住院一段時間后獲得的肺炎，我們就稱為醫院獲得性肺炎。那今天我們主要講社區獲得性呼吸道感染的肺炎，就是 CAP 。那 CAP 里面耐藥的情況怎么樣，搞清它耐藥的情況呢，那我們就要看一看它有哪些病原菌分布，是一個巴塞羅那一家醫院2170例 CAP 的病人里面病原菌的分布情況。在社區里面大概占40%幾，接近一半的病原菌，我們是不清楚的。除了以外，我們清楚的最常見的是肺炎鏈球菌，你看占26%，然后是軍團菌占7%，然后

4、是流感嗜血桿菌占6%，還有吸入型肺炎、非典型肺炎、病毒還有陰性桿菌，在里面大家基本上明白，在已經確診的病原菌里面，肺炎鏈球菌是占第一位的。然后看一看我們國家病原菌的情況，這是柳一鳴教授組織了全國一個流行病學一個數據，在里面我們可以看出肺炎支原體是占第一位的，第二位是肺炎鏈球菌，第三位是流感嗜血桿菌，第四位是肺炎衣原體。然后還有相當一部分的就是混合型感染，所以說在細菌里面肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是我們主要要關注的。因此呢，國外就是臨床感染疾病雜志上專門把 CAP 常見的病原體列出來了，實際上結果跟我們前面的結果基本上是類似的。你看在門診病人里面，第一(dy)是肺炎鏈球菌，肺炎支原體，然后流感嗜血

5、桿菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒。第二個是住院患者，不是 ICU 里面的，他們的 CAP 的病原體第一個是肺炎鏈球菌，第二是肺炎支原體，第三個是肺炎衣原體，第四是流感嗜血桿菌，然后是軍團菌，然后是口咽部定植位性細菌，然后才是呼吸道病菌，這是住院患者里面常見的病原體。然后在 ICU 里面， ICU 里面 CAP 的常見病原菌第一是肺炎鏈球菌，第二是金黃色葡萄球菌，然后是軍團菌，革蘭氏陰性菌，然后是流感嗜血桿菌，發生的頻率就是從上到下依次降低的。上面的情況就是說病原體是呈多樣化，但是以肺炎鏈球菌為主，那么在社區里面，一般治療是以經驗性的抗生素治療為主，比如說常用的有大環內酯類，青霉素，阿莫西林，1代頭

6、孢、2代頭孢，有的時候(sh hou)還用氨基糖甘。嚴重的時候用頭孢，3代頭孢菌屬，比如說頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他定，對成人來說還可以使用環丙或者左旋氧氟沙星進行治療。此外，單用抗生素還經常采用一些聯合抗生素比如說大環內酯類加青霉素，1代頭孢加大環內酯，2代頭孢加大環內酯，就是說有很多不同的聯合用藥，那為什么在社區感染里面要以經驗性抗生素治療為主呢？因為社區的病人他來過后，生病過后，他可以有一個細菌培養，然后再分離里面的病原菌，然后再做藥敏，那么時間比較緩慢，臨床大夫他不可能等到病人的痰樣本培養結果后用抗生素，那樣會耽誤時間，那么他就要用經驗性的抗生素治療，那經驗性抗生素的治療的話，它的主要

7、依據是什么呢？我們比如說有組織了一些耐藥監測，對不同的地區常用抗生素進行一個耐藥監測，看它們敏感性如何，然后再決定本地區或者本醫院如何經驗性的使用抗生素，用哪些抗生素來進行治療才能取得比較好的效果。目前(mqin)來說CAP最常見的病原體細菌方面主要有這五種，一個是肺炎鏈球菌，一個是流感嗜血桿菌，還有卡他莫拉， - 溶血鏈球菌，金黃色葡萄球菌。前面我們已經都知道，肺炎鏈球菌在已知的病原體里面它是第一位，那首先我們來看一看肺炎鏈球菌。這是國外的一個調查結果，結果呢就是侵入性的肺炎的一個缺點，發現肺炎鏈球菌呢，它又比較容易在年輕的比如說兩歲以下的人感染這種比較高，然后隨著兩到四歲啊，隨著年齡增長它

8、逐漸這種發病降低低一些，但是呢，到了60歲以后隨著年齡增長，肺炎鏈球菌呢引起的疾病就增多，也就說肺炎鏈球菌容易在小孩或老人之間發生。另外，從表我們看出肺炎鏈球菌引起的肺炎尤其是在老年人中發生率比較高。那我們看一看肺炎鏈球菌，你看，在成人或兒童之間抱抱，抱一抱跟孩子笑一笑搖一搖，那孩子嘴巴里面肺炎鏈球菌直接就可以傳到成人嘴巴里面去。那你們看一看右邊這張圖，那就是說一個睡的小孩，如果一個大的小孩有肺炎鏈球菌跟他說話，摸摸手聊聊天，那么它嘴里面的肺炎鏈球菌也會跑到小孩里面，所以肺炎球菌非常容易的在小孩之間傳播，而且在小孩和老年人之間傳播，這就是細菌比較重要的一個特點。你看不但是小孩(xio hi)之

9、間容易很快的傳播，這是一個肺炎鏈球菌它的血液細菌是 23 F ，然后它在中間這一點就是發現過后，然后很快在世界各地都發現了，都出現了，你看這么多都出現了，就說明了耐藥的肺炎鏈球菌很容易在全世界范圍內傳播，所以說對這方面咱們更加要關注。關于肺炎鏈球菌的話，每年的話，大概有120萬的肺炎病人死亡，其中40%的主要在5歲以下的孩子里面，大概有7萬病例是死于腦膜炎的，在大多數孩子里面，就是中耳炎那么它的病原菌的話50%都是肺炎鏈球菌，而且目前來說肺炎鏈球菌的耐藥情況逐漸升高，它主要常見的血清型主要有23，6，19，9，14。另外剛才我們說的23 F 在國際上可以(ky)廣泛的進行傳播，傳播速度非?？?。

10、這是一個叫肺炎鏈球菌青霉素耐藥的一個世界范圍的一個流行結果。我們可以看一看這是亞洲耐藥的，你看接近50%多，然后是中敏的，中介度的10%多，那亞洲的對青霉素耐藥的情況比其他澳大利亞的、南美的、北美的、歐洲的這邊都要高得多，因此呢，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的問題是大家非常(fichng)關注的。就是說肺炎鏈球菌分為三種，一個是 PSSP ，第二種就是 PISP ， PRSP 這是第三種。那 PSSP 的話是對青霉素敏感的肺炎鏈球菌， PISP 對青霉素中介度或者中度耐藥的肺炎鏈球菌， PRSP 那么就是對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌，那如果是一個 PSSP， 它對青霉素敏感，那么它基本上對很多頭孢類的抗

11、生素和其他抗生素啊，大部分抗生素啊，都非常就容易治療，就是說只要做個青霉素，那其他抗生素的話用起來就成功性比較大。如果是一個地方的 PISP 或者 PRSP 出現的比例非常高的時候，那青霉素就再不能經驗性用藥，因為這樣的細菌出現的多的話，對其他二代頭孢，或者很多相類似的經常在社區里面使用的抗生素也呈現一個不敏感的現象，所以 PSSP 越多，那就好治療， PRSP 對于青霉素不敏感的肺炎鏈球菌如果增多的話，那以后的治療就要麻煩一些。那我們要弄清楚什么是 PISP ， PSSP ， PRSP， 咱們看一個折點，是07年以前，他就只有一個折點，小于等于0.06是敏感的，大于等于2是耐藥的。0.12到

12、1是中間度的，從2008年1月過后，那么它就改變了，我們比較常見的非腦膜炎靜脈使用青霉素，它小于等于2是敏感的，4是中間度，大于等于8是耐藥的，但是如果非腦膜炎的不用靜脈用藥，而是口服用藥，口服青霉素的它的折點跟原來的折點是一樣的，就是非腦膜炎口服的小于等于0.06是敏感的，大于等于2是耐藥的。還有一種如果是腦膜炎青霉素靜脈注射來治療，小于等于0.06是敏感的，大于等于0.12是耐藥的，大概就是這區分。就剛才我們前面看的就是亞洲的耐藥率50%以上，如果按照現在28判斷的話，那么它的耐藥率就會大大的下降。那比如說是一個我們國內王輝教授牽頭做的一個耐藥監測，在里面我們看，中國大陸的耐藥大概(dgi

13、)占 PRSP 占24.5%，中間度的話27.1%，那印度尼西亞它 PRSP 比我們多，新加坡跟我們差不多，臺灣比我們稍稍厲害一點。但是大家就說一定要注意看表下面它是以什么判斷作為標準的，那我們看下面的話，它這是一個口的判斷標準，就是說和07年以前判斷標準一樣的，所以說還是比較高，如果換成08年過后，那么 PRSP 的耐藥比例就會降低。剛才就是王輝教授他的文章顯示的，我們(w men)是09年做的，但是還是按照小于等于0.06， S 大于等于2是耐藥來判斷的，目前來說我們大多數情況下是非腦膜炎靜脈注射青霉素進行治療的判斷標準來進行的，就是小于等于2是敏感的，4是中間度，大于等于8這是耐藥的，看

14、文章、看數據的時候一定要看他是采用的什么結點，因為總結的 PRSP 有的是腦的，有的是心的，他的下面一定標注，這就是我前面反復強調的，目前來說大多數是非腦膜炎注射就是按照2，4，8判斷標準來準備的數據?？匆豢淳褪怯型魪徒淌?，朱德妹教授他們聯合起來全國十多家醫院來做的監測，是從2005年開始的，那我們看一看這是比較(bjio)新的內容。我們看一看肺炎鏈球菌它到底耐藥的情況是怎么樣？肺炎鏈球菌把它分開成人或兒童的，很多報道就是成人或兒童里面的肺炎鏈球菌是不一樣的，那我們首先看一看前面兒童的。兒童的話你看在2009年的話， PSSP 是68.9%，在2010年的話70.3%，它幾乎是比較穩定，也就是

15、沒有太大的變化。 PISP 是17.5%，2009年。2010年稍稍有點下降15.9%， PRSP 的話97株，大概它是占13.7%，2010年13.8%，就是說這兩年數據非常穩定，就目前來說在孩子里面的話， PRSP 對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌大概占13.8%左右，然后 PSSP 對青霉素敏感的肺炎鏈球菌大概占70%左右，這是孩子的一個情況。我們再看看在成人里面情況就有些不一樣，在成人里面的話， PSSP 它是2009年到2010年都在92%以上，那就是非常高了，就是說敏感，效果還不錯，就是平均敏感。然后 PISP 或 PRSP 非常低，兩個加起來的話在2009年的話5.1%，2010年也有上

16、升3.3加4.4，7.7，就是說對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌大概占不到10%，也就是7%左右，在成人里面也有上升。那在孩子里面的話對青霉素的不敏感的話大概占30%左右，這就是成人和兒童不同，就是說第一個 PSSP 在成人里面占90%多，在兒童里面占70%多，對青霉素不敏感的在成人里面不到10%，但是在孩子里面情況要嚴重一些，大概占30%左右。那我們可以看一看就是說在其他不同的地方，這也是一個青霉素耐藥的一個肺炎鏈球菌。我們看其他國家耐藥占的比較少不到5%，這是巴基斯坦、土耳其，科威特西亞附近的一些國家，你看它 PRSP 有上升。但是 PISP 不同的地方就不一樣了，像科威特 PISP 非常高，但

17、是總的情況它 PSSP 的占60%多，跟我們國家兒童的差不多。我們看一下(yxi)紅色代表在肺炎里面出現的情況，你看肺炎鏈球菌首先在0到4歲的孩子里面，它比成人出現的要高。藍色的是它是對肺炎鏈球菌耐藥的情況，在兒童里面藍色的它處得最高，然后是老年人，然后是成年人，結果跟我們前面講的都是非常吻合的。那我們再看一看 PRSP ， PSSP 的情況，你看在孩子里面它是敏感的，那么對頭孢類的抗生素二代的頭孢丙烯，它的敏感也是99%，就是說相當不錯。但是 PISP 或 PRSP 對頭孢丙烯耐藥就非常高，也就是我前面反復強調的，如果是個 PSSP， 其他抗生素頭孢類的應該比較好用，但是如果是 PISP 、

18、 PRSP 那么二代的頭孢可能耐藥性就比較高，就是說為什么我們一直(yzh)關注對青霉素敏感的情況到底是怎么樣，對萬古霉素都沒有見到耐藥的，但是對紅霉素效果不是特別好，然后對環炳如摩西沙星或左氧氟沙星的敏感性是非常好的。在肺炎鏈球菌里面還有一個就是大環內酯類，它到底效果怎么樣，那就是我們(w men)亞洲的耐藥已經達到80%左右，比其他澳大利亞、南美等歐洲的國家都高不少，這個非常明顯。我們國家的肺炎鏈球菌在兒童里面不管是 PISP 、 PSSP 、 PRSP 前面兩個大部分都是90%以上耐藥， PRSP 菌株可能少一點，它反而稍稍還敏感，但是它耐藥率也在80%以上，也是比較高，成人的也是接近也

19、就是80%左右，就是說我們國家的話不管是兒童還是成人對大環內酯類的藥物的耐藥性大概在80%以上。如果是一個肺炎鏈球菌感染的病人還是肺炎 PSSP 的病人，如果你再單純的用紅霉素，大環，阿西霉素大環類的藥物進行治療的話很可能失敗。這是一個大環內酯類使用的情況或大環內酯類耐藥的情況，這是在德國，我們可以看出，上面黑色的線是大環內酯類就是說隨著年代使用的越來越多，它的耐藥性也是逐漸升高，跟它兩個也是正相關的關系，所以說，我們國家也包括亞洲為什么耐藥高，應該說跟大環內酯類的抗菌藥物大量使用有明確的關系。這個呢就是肺炎鏈球菌耐藥的情況，這是國外的數據差不多就是青霉素的耐藥也逐漸出現增高，但是病人目前來說

20、升高不是特別明顯，還有對紅霉素升高或大環內酯類升高是比較多的，然后對喹諾酮類的藥物目前來說還是敏感性非常高的，這是喹諾酮的藥物。剛才我們前面講了肺炎鏈球菌的耐藥情況，主要是兩個，一個是對青霉素的耐藥的情況，這個大家比較關注，另外一個是對大環內酯類藥物的耐藥數據。接下來，我們介紹兩個細菌，一個是流感嗜血桿菌，一個是卡他莫拉菌。細菌里面流感嗜血桿菌是大家比較公認的，除了流感嗜血桿菌還有一個是卡他莫拉菌。卡他莫拉菌是呼吸道的正常菌群，過去一直認為(rnwi)是無致病性的，但80年代以來的觀察發現，它已成為了一種常見的致病菌，該菌呢可以引起急性中耳炎、鼻竇炎、支氣管肺部感染、腦膜炎、心內膜炎和敗血癥各

21、種感染。實驗室里面(lmin)一定要報告一個 內酰胺酶的結果(ji gu)，那是 內酰胺酶做的過程，就是說把細菌調到一個 內酰胺酶紙片上，然后經過幾分鐘過后，然后觀察看是陰性陽性。如果在一個痰培養里面有嗜血桿菌或者是卡他莫拉菌生長的話，那我們要做一個 內酰胺酶試驗，如果 內酰胺酶陽性，一般青霉素類、阿莫西林、氨芐西林這三個抗生素在臨床不建議使用，因為這三個抗生素會造成臨床治療失敗。因此談到這兩個細菌的時候，我們特別關心一下 內酰胺酶產生的情況，在流感嗜血桿菌里面，我們可以看出在大陸它的陽性率是15.5%，新加坡是15%，臺灣比較高48%，在我們國家的話一般是大部分是10多到20多，對卡他莫拉的

22、話，那么在中國、新加坡、臺灣，它的 內酰胺酶產酶率的話在90%，因此我們關注的都是流感嗜血桿菌或卡他莫拉桿菌的產酶情況。我們看一看就是系列就是汪復教授我們耐藥監測2010年的數據，流感嗜血桿菌或卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥性或敏感性。在這個里面我們可以看出流感嗜血桿菌的話213株，對美羅培南、三代頭孢，二代頭孢、頭孢呋辛的敏感度都在96.7%以上，對稀可勞（音）頭孢丙烯這兩個二代頭孢的敏感性下降至70%多，而氨芐西林、舒巴坦因為它加酶抑制劑過后，它們的敏感性就上升到了95.8%，你看單是氨芐西林只有73.2%，因為加了舒巴坦把酶抑制劑去掉過后，就是說95.8%，就是說加酶抑制劑的對治療流感嗜血桿

23、菌的效果不錯，阿奇霉素也不錯，氯霉素都在90%以上，就是說流感嗜血桿菌在目前來說治療起來還是比較樂觀的。那我們再看看卡他莫拉，卡他莫拉對頭孢開羅、頭孢呋辛、一代、二代頭孢、三代頭孢的敏感性都在90%以上，效果是不錯。那它的對阿莫西林加克拉維酸也是百分之百的敏感，喹諾酮也是百分之百的敏感。那么它存在的問題是阿奇霉素，阿奇霉素對流感嗜血桿菌在98%以上，但是對卡他莫拉只有50%左右的敏感性，就是卡他與流感不同的主要是在大環內酯的藥物使用上。在流感嗜血桿菌中我們強調一個英文縮寫 Blnar ，它是什么意思？它代表 內酰胺酶陰性的，對氨芐耐藥的流感嗜血桿菌，我們比較關注是因為如果出現這樣的流感嗜血細菌

24、的話，那么二代頭孢還有一些抗生素效果就不好。目前在中國來說比較少見，但是在日本比較多，20%到30%左右，這種細菌出現一旦流行，對治療起來會帶來很大的麻煩。關于 內酰胺酶的情況在美國的話就是一個熱病，在美國32% 內酰胺酶陽性，我們國家剛開始一般10%到20%，另外，在美國對復方西諾明耐藥是15%到20%。CAP的第四個最常見(chn jin)的就是 溶血(rn xu)鏈球菌， - 溶血鏈球菌分 A 區、 B 區、 C 、 G 等分不同的，在呼吸道里面(lmin)最常見的就是 A 區。關于 A 區的話目前來說對青霉素耐藥的話是很罕見的。那 內酰胺酶在美國對氨芐青霉素，青霉素、萬古霉素有耐藥性，

25、 A 群對紅霉素耐藥率大概上到10%，對克林霉素的大概在7%左右，大環內酯類不到10%， B 群紅霉素的耐藥達到25%，克林霉素上升到10%， B 群的對大環內酯耐藥比 A 群要嚴重一些。那我們看一看2010年的數據，在 A 區青霉素耐藥的是1.2， A 區的話是目前來說世界上沒有青霉素耐藥的，中國幾乎是不可能對青霉素耐藥的，是不是圈量錯了還是其他原因。我們可以看一看，我們國家跟外面不一樣，對大環內酯的耐藥的話，在美國一個是紅霉素、克林霉素，它是不到10%，對 B 區的話它上升15%，兩個大概15%左右，那我們國家恰恰相反，大環內酯的 A 區的耐藥的情況比 B 區的還要嚴重， A 區的話達到85%以上， B 區的話54%以上，所以說耐藥的情況是比那邊嚴重，對其他頭孢類的抗生素，萬古霉素、一奈唑胺這些效果是比較好的。那在CAP里面最常見的病原體里面最后一個是金葡菌。金葡菌我們主要看它是 MSSA 還是 MRSA ，因為在社區里面分離出來的大部分細菌都是 MSSA ， MSSA 它對很多抗生素如一代、二代都是敏感的，比較好治療。再一個就是 MRSA ， MRSA 報得比較少，但是也有，根據國外研究 MRSA 盡管對頭孢的 內酰胺酶的抗生素很多不能預料，但它對大環內酯類的藥物是比較敏感的，如果遇到 MRSA 就可以選用大環內酯類的藥物進行治療。就是2010年的數據，通過耐藥率我們看