1、1病例對照觀察性全面研究2 病例對照研究是分析流行病學研究方法中最基本、最重要的的研究類型之一，是驗證病因假說的重要工具，是一種由果及因的回顧性研究方式。前 言3第一節 基本原理基本原理研究示意圖研究史4 以目標人群中確診的患某種特定疾病的病人作為病例組，以不患該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往危險因素暴露史，測量并比較兩組各因素的暴露比例，經統計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統計學關聯。第一節 基 本 原 理一、基本原理5 以確診患某種特定疾病的病人作為病例組，以不患該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往危險因素暴露史，

2、測量并比較兩組各因素的暴露比例，經統計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統計學關聯。第一節 基 本 原 理一、基本原理分組依據6 以確診患某種特定疾病的病人作為病例組，以不患該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往危險因素暴露史，測量并比較兩組各因素的暴露比例，經統計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統計學關聯。第一節 基 本 原 理一、基本原理 暴露信息獲取途徑7 以確診患某種特定疾病的病人作為病例組，以不患該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往危險因素暴露史，測量并比較兩組各因素的暴露比例，經統計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統計學

3、關聯。一、基本原理回顧調查的指標8時間肺癌組對照組研究開始吸煙吸煙非吸煙非吸煙調查方向圖5-1 吸煙與肺癌關系的病例對照研究示意圖（Greenberg 2002）注：陰影區域代表暴露于所研究的危險因素的研究對象研究示意圖abcd9特 點 觀察性研究 設立對照組 研究方向：回顧性 分析暴露與疾病的聯系時,只能分析兩組的暴露率或暴露水平,不能計算發病率10二、用途 （1）病因研究，可用于病因研究的各階段 病因了解不確切時 廣泛性探索， 已對病因形成假說 深入驗證。 （2）用于探討影響疾病預后的因素 （3）治療效果的研究11三、研究類型 成組病例與對照研究 匹配病例與對照研究 衍生的研究類型12（一

4、）成組病例與對照研究從設計所規定病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象選擇對照沒有特殊規定對照組人數病例組人數13（二）匹配病例與對照研究 匹 配/配 比(matching)要求 對照在某些因素或特征上與病例保持一致目的 對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾 分 類 成組匹配 個體匹配 14成組匹配（又稱頻數匹配）匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致 個體匹配 以病例和對照個體為單位進行匹配15 慎重選擇匹配因素； 可疑病因決不能作為匹配因素 ；比例一般為1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，一般不超過1:4 ；匹配的因素不宜過多，避免發生“匹配過度（overmatching）”

5、增加工作的難度。 3.匹配法注意事項16（一）提出假設（二）確定研究對象（三）樣本含量的估計（四）確定研究因素（五）資料的來源與收集第二節 病例對照研究的實施17（一） 提出假設 根據以往疾病分布研究或現況調查結果并結合文獻，提出病因假設18 基本原則 代表性 病例能代表總體的病例 對照能代表產生病例的總體人群或源人群 可比性 兩組主要特征方面無明顯差異（二 ）病例與對照的選擇19（一）病例的選擇選擇病例的要求診斷可靠 使用金標準選擇確診的新病例20 病例種類新發病例現患病例死亡病例回憶偏倚小代表性好容易合作 被調查因素改變少回憶偏倚大 被調查因素改變多 病例數較多易獲得資料21 來 源 總體

6、人群中全部病例或總體隨機樣本人群中全部 醫院住院或門診的病例代表性好工作開展比較困難耗費人力物力病例比較合作 資料易得到且比較可靠與對照的可比性好代表性差22（二）對照的選擇 原 則 候選對象必須來自于產生病例的總體 意味著對照一旦發生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。 23來 源 研究的總體人群或抽樣人群 醫院中患有其它疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學等24 對照與病例比較的方法 成組比較法（group comparison）廣泛探討某種疾病的危險因素 匹配法（matching）頻數匹配個體匹配：罕見疾病或提 高研究效率時25二、樣本含量的估計有關參數人群中被研究因素的暴露率（exp

7、osure rate）RR的近似值 OR值（查閱文獻或預調查獲得）值 把握度B26方 法查表法公式法：求病例對照研究樣本含量的公式病例組暴露率對照組暴露率27 例13.1 擬進行吸煙與肺癌關系的病例對照研究。據調查，該地區人群吸煙率為20%，預期吸煙者的相對危險度為，設=0.05，=0.10，計算樣本量。28三、確定研究因素（一）研究因素或變量的選定（二）因素或變量的規定（三）因素或變量的定性或定量29 暴露因素應是懷疑與所研究疾病有可能發生聯系的因素，可從以下三方面考慮：描述性研究提出的研究線索不同地區、不同人群中進行的病例對照研究提出的統計學關聯的因素。其他學科領域提出的與疾病發生可能有關

8、的因素或線索。（一）研究因素的確定30（二）因素或變量的規定研究因素或變量的定義盡量采用國際或國內標準（三）因素或變量的定性和定量先定性再定量311.資料來源 2.調查的含義及實施時遵循的原則3.調查表 四、資料來源與收集32 醫院病案記錄，疾病登記報告等摘錄 檢測病人的標本或病人的環境獲得 對病例或對照的詢問調查中取得（一）資料來源33（1）定義 也稱“調查問卷”，通過把擬收集的數據項目用恰當的措詞構成一系列問題的答卷，是資料收集的最主要工具。2. 調查表34（2）調查表的內容調查表的名稱、編號一般項目:姓名、性別、民族等研究項目：研究變量，疾病史、吸煙史等結尾部分：調查員簽名、調查日期等3

9、536資料整理均衡性檢驗 計算OR 推論因素與疾病關聯第三節 資料的整理與分析37一、資料整理調查收集的資料要進行核查、檢錯、驗收、歸檔；將原始資料進行分組、歸納、編碼，輸入計算機，利用適當的軟件統計分析。38二、描述性分析（一）描述研究對象一般特征（二）均衡性檢驗 比較病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發病有關。39二、推斷性分析分析暴露因素與疾病的統計學聯系以及聯系強度40（一）成組比較法資料的分析（1）分析第一步：病例組和對照組的暴露率差異是否有統計學意義（2 檢驗）41OR 又稱優勢比，比值比，指病例組中暴露人數與非暴露人數的

10、比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值。 公式 OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc（2）分析第二步：推斷暴露因素與疾病關聯強度42（3）分析第三步：OR可信限的估計及其意義 OR 95%C.I.= OR值及其可信限的意義： OR1：暴露與疾病危險無關聯； OR1：暴露與疾病危險的關聯增強； OR1：暴露與疾病危險的關聯減小；OR值95%的可信限包含1，表明暴露與疾病的聯系不顯著。43例13.3 飲酒與食管癌關系的病例對照研究，結果如下表：44分析第一步：病例組和對照組的暴露率差異是否有統計學意義P0.05,兩組暴露率差別具有統計學意義，提示飲酒與食管癌有統計學關聯45第二步，推斷暴露

11、因素與疾病關聯強度：比值比：病例組的暴露比值與對照組的暴露比值之比，優勢比（OR）病例組暴露與非暴露的比值為a/c對照組暴露與非暴露的比值為b/d則46第三步：OR值95%CI計算通過OR的可信區間的計算，得知該區間不包括1，且大于1，提示該項研究不是抽樣誤差造成的，可以認為飲酒是食管癌的危險因素。47（二） 1:1配對資料的分析匹配資料是由病例與對照結合成對子，列成下表的格式，表內的數字a、b、c、d 是病例與對照配成對的對子數公式表 1：1配對研究中疾病與暴露的關系 OR 95%C.I.=48 例13.4 妊娠早期孕婦感染風疹與新生兒畸形關系的病例對照研究。 表13-4 孕期感染風疹與新生

12、兒畸形關系49 表明該項研究OR=4不是抽樣誤差造成的，孕婦妊娠早期感染風疹為新生兒畸形的危險因素。50案例分析1為了研究孕婦腹部X線暴露與小兒白血病之間的關系，有學者開展病例對照研究，選擇了在某地兒童醫院患白血病的251名住院兒童，以及在同一醫院住院的251名其他病患兒童作為研究對象，兩組皆以相同調查表、經過統一培訓的調查員以相同詢問方式回顧調查母親孕期腹部X線暴露情況。結果患白血病的251名住院兒童的母親中有72名孕期腹部有X線暴露史，251名其他病患兒童的母親中有38名孕期腹部有X線暴露史。請選擇一個恰當的指標反映孕婦腹部X線暴露與小兒白血病之間的關聯強度，并根據題中數據計算出結果。51

13、52案例2某項關于肺癌的病因研究中，按照年齡、性別、居住地、社會階層，對100個肺癌病人和100個非肺癌病人1:1配對（非肺癌病人組中剔除了與吸煙聯系密切的疾病），然后回顧調查兩組的吸煙情況.結果顯示：病例和對照均吸煙的有14對；病例和對照均不吸煙的有8對；病例吸煙而對照不吸煙的有72對；病例不吸煙而對照吸煙的有6對。請根據以上數據選擇恰當指標計算該研究中吸煙與肺癌的聯系強度大小。53吸煙與肺癌關系的病例對照研究54（三）分層分析分層分析是將研究人群按可能的混雜因素分成若干層，如按性別可分為男女兩層，按年齡可分為2039歲、4059歲及60歲及以上三層，然后分別分析各層中暴露與疾病的關聯。分層

14、分析提供了控制混雜因素對結果影響的最基本的分析方法。551分層資料的整理2計算各層的OR，分析研究因素與疾病的關聯強度 3計算總的卡方值及總OR值56總的OR值 用Mantel-Haenszel提出的公式總的卡方值計算57例：飲酒與食管癌關系的病例對照研究粗（95%CI：） 不吸煙吸煙飲酒史病例對照合計病例對照合計飲酒62207269102190292不飲酒1624125720138158合計78448526122328450總，58（四）分級資料的分析1）資料整理2）卡方檢驗: 3)計算各級的OR值：4）得出結論59x2 60 1. 選擇偏倚（selection bias）產生原因 選擇的研

15、究對象不能代表總體人群最常見偏倚 伯克森偏倚（Berksons bias) 選擇醫院的病人作為病例與對照，這些病人可以因為種種原因造成入院率的差異 例如高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。四、常見偏倚及其控制61選擇偏倚的控制盡量合理地選擇病例與對照盡可能地從多家(類)醫院選擇病例與對照622. 信息偏倚（information bias） 在收集整理信息過程中由于測量暴露與結局 的方法有缺陷造成的系統誤差 病例對照研究中最常見的信息偏倚是回憶偏倚回憶偏倚由于被調查者記憶失真或不完整造成的偏倚。控制：采用客觀的標準獲得資料；用新發病例。 633.混雜偏倚（co

16、nfounding bias） 研究某個因素與某種疾病的關聯時，由于某個既與疾病有關系，又與所研究的暴露因素有聯系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯系。 64 性別吸煙 肺癌？EDC65混雜偏倚控制混雜因素作為匹配因素分層分析進行多因素分析(限制）661.病例對照研究的優點特別適用于少見病、罕見病的研究適用于很長潛伏期疾病的研究省力、省錢、省時間，并易于組織實施可同時研究多個因素與某種疾病的聯系應用廣泛五、病例對照的優缺點67 易受回憶偏倚的影響選擇合理的對照較困難不能計算暴露與無暴露人群的發病率不能肯定因素與疾病發生的時間順序2.缺點68（ 年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關系） 研究背景 研究步驟 研究結果 實例69乙烯雌酚陰道腺癌70研究背景 美國波士頓Vincent紀念醫院婦產科醫生Herbst在發現，19661969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見，而這7例全是腺癌；過去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲22歲之間.71Herbst對陰道腺癌危險因素進行探