1、腰腿痛的診療思路 附屬第一醫院 MOBILIZATION McKENZI MANIPULATION2005.10第1頁，共49頁。1.腰腿痛的解剖學基礎脊椎及其關節椎間關節椎間盤椎后關節小關節韌 帶前縱韌帶（全長）后縱韌帶（全長）棘上韌帶（全長）棘間韌帶（節段）弓間（黃）韌帶（節段）椎間韌帶（節段）橫突間韌帶（節段）小關節間韌帶（節段）肌肉屈、伸、側屈、旋轉等各功能肌群髂脛束、梨狀肌等特殊肌脊椎被動穩定系統脊椎主動穩定系統第2頁，共49頁。A.椎間盤第3頁，共49頁。B.椎間關節（又稱關節突關節、椎后小關節）第4頁，共49頁。C.韌帶第5頁，共49頁。D.肌肉第6頁，共49頁。第7頁，共49頁

2、。2.腰腿痛多的原因與機理人類進化爬行 直立行走 后縱 lig 負擔過重 易破 椎間盤壓力過大 易突 第8頁，共49頁。椎間盤無血供 退變 不穩 小關節磨損 韌帶負擔 肌肉勞損 間盤易破第9頁，共49頁。腰骶關節畸形多 15%60% 骶椎腰化 腰椎骶化 椎 弓 裂 滑 脫第10頁，共49頁。腰椎毗鄰多種內臟 腰痛 泌 尿 科 婦 產 科 腹 部 外科 神經內外科第11頁，共49頁。脊椎靜脈無靜脈瓣 轉移癌多 肺 Ca 胃 Ca 肝 Ca 前列腺Ca第12頁，共49頁。現代社會 鍛煉少 姿勢不良多 生活方式不良多第13頁，共49頁。3.腰腿痛的病理基礎皮膚末梢神經刺激 本身炎癥、外傷痛 胸腰脊神

3、經刺激 放射痛 皮神經炎帶狀皰疹第14頁，共49頁。韌帶神經較少 本身損傷 韌帶牽拉 骨膜第15頁，共49頁。肌肉神經豐富 痙攣缺血 骨膜牽拉 本身神經刺激第16頁，共49頁。腰椎小關節有神經支配 滑膜嵌頓 小關節半脫位 小關節磨損 小關節增生壓迫神經第17頁，共49頁。硬脊膜牽拉痛 脊膜返支神經張力敏感 直腿抬高（+） 屈頸試驗（+） Kernigs sign(+) 弓弦試驗（+）第18頁，共49頁。神經根受刺激痛 沿神經支配放射 增加神經張力 痛 伴感覺肌力障礙第19頁，共49頁。骨組織有神經支配 牽拉或破壞 痛 痛固定 痛深在 痛放射 累及神經根第20頁，共49頁。 椎間盤無神經支配 破

4、裂突出 痛 機械學說 化學性學說 自家免疫學說 無髓鞘神經末梢學說第21頁，共49頁。先天性骨發育異常損傷性（急、慢性損傷）退行性炎癥性（特異性炎癥）代謝性腫瘤性其他：內臟、肢殘等5.常見腰腿痛病因分類第22頁，共49頁。先天性骨發育異常 2550的人群有腰椎發育異常 腰骶椎隱裂和移行椎常見 第23頁，共49頁。A.腰骶椎隱裂第一骶椎和第五腰椎椎弓不愈合本身不會導致腰痛但隱裂重者易因勞損而產生慢性腰痛骶裂伴游離棘突者可刺激硬膜造成腰痛出現神經根粘連者，可引起下肢放射痛第24頁，共49頁。B.移行椎相鄰處的椎骨具有另一段的特征在腰骶處表現為腰椎骶化或骶椎腰化引起腰背肌運動不協調疼痛： （1）勞動

5、后加重，休息減輕，腰部向某一方向活 動時可加重； （2）可有腰骶部肌肉強直； （3）腰椎無側凸： （4）疼痛不放射到小腿第25頁，共49頁。損傷性疾病急性腰扭傷棘上韌帶損傷 腰椎關節突綜合征纖維織炎其他：腰肌勞損、髂脛束損傷、梨狀肌損傷等 第26頁，共49頁。A.急性腰扭傷腰部軟組織（肌肉、韌帶、筋膜）急性損傷所至原因：搬重物或抬物失足 平時彎腰或伸腰時肌肉 活動失調癥狀：強迫體位 任何的用力、咳嗽都可誘發或加重疼痛 痛可局限于腰部，可牽涉到臀部、大腿后 臥床姿勢適當時疼痛減輕 轉變為慢性腰部勞損第27頁，共49頁。B.棘上韌帶損傷 棘上韌帶限制腰椎的屈曲運動原因：某些職業需要長期彎腰或過度彎

6、腰，如農民插秧、舞蹈演員、長期伏案工作者癥狀：腰部屈伸時疼痛 腰背外觀無異常 明顯局限性淺壓痛，韌帶剝離感第28頁，共49頁。C.腰椎關節突綜合征臨床上是指由各種小關節病變引起的以腰及腿痛為主要臨床特征的綜合征實質尚不完全清楚，可能機制名稱：腰椎小關節滑膜嵌頓或半脫位 腰椎小關節紊亂 第29頁，共49頁。癥狀：（1）發病突然，彎腰或轉身時發病（2）自覺腰部絞索感，當即不敢活動（3）易反復發作（4）轉為慢性時可于夜間或凌晨痛醒（5） 壓痛點多位于L34或L45棘突旁或骶髂關節 （6）直腿抬高陰性，無神經體征（7） 無特征性影像學表現第30頁，共49頁。D.纖維織炎又稱肌筋膜炎，有的統稱勞損常繼發

7、于外傷、勞損、治療不徹底及潮濕環境后；也常于脊柱退行變交織在一起癥狀：腰骶局部或彌漫性疼痛，局部皮下組織增 厚，大部分病人能捫及痛性結節或條索感 皮膚麻木不能久坐 早上醒后腰部僵硬 天氣變化癥狀加重 病程幾天數年不等第31頁，共49頁。退行性疾病腰椎間盤突出癥腰椎滑脫癥腰椎管狹窄癥第32頁，共49頁。A.腰椎間盤突出癥95腰椎間盤突出癥病人的突出部位在L45和L5S1椎間隙典型表現：腰痛，坐骨神經痛 （1） 50病人表現為腰背痛后出現腿痛，33同時出現，17的先腿痛后出現腰背痛。 （2） 疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外側、小腿外側至跟部或足背部；高位或極外側型致L2,3,4神經受累，出現下

8、腹部或大腿前側痛。 （3）直腿抬高和加強陽性。（4)神經學檢查：肌力、感覺、肌腱反射等第33頁，共49頁。B.腰椎滑脫癥分為椎弓峽部崩裂性和退行性腰椎滑脫。椎弓峽部崩裂性腰椎滑脫又稱為真性滑脫，為峽部的應力骨折所形成，多于年輕發病。退行性腰椎滑脫：脊柱和關節突的長期退行性不穩，病變水平的關節突發生再塑形，逐漸改變為水平方向。 女性發生率較男性高6倍， L5節段較其它節段高69倍 L5骶化的較未骶化的高4倍 髂嵴連線水平較低者發生率也較高第34頁，共49頁。臨床特點：（1）少見于 40歲以下；但發生率隨年齡增長，在高齡者非常常見；（2）女性較男性常見；（3）可發生兩型疼痛，間歇性跛行和坐骨神經痛

9、；（4）滑脫多不大于33；（5）嚴重的神經損害罕見，但可見垂足；（6）即使有坐骨神經痛，也無坐骨神經牽拉征; (7)多數病人無需手術治療。第35頁，共49頁。C.腰椎管狹窄癥因中央性腰椎管狹窄引起癥狀者，稱為腰椎管狹窄癥，因周圍性神經根管狹窄稱神經根嵌頓綜合征。主要因為腰椎間盤突出所致椎管容積減少引起癥狀者，因其有獨特性而不列入腰椎管狹窄癥內。但腰椎管狹窄癥可合并有椎間盤突出，約2060。中央性椎管狹窄表現為馬尾神經癥狀；周圍性神經根管狹窄表現為根性癥狀。第36頁，共49頁。炎癥性疾病特異性病菌感染腰椎結核化膿性脊柱炎強直性脊椎炎： 第37頁，共49頁。代謝性疾病隨著人口老齡化的發展，骨質疏松

10、癥的發生率逐年上升骨質疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病原發性骨質疏松癥多發生于女性絕經期后和老年人第38頁，共49頁。骨質疏松癥是一種表現為骨骼骨量丟失，易發生骨折的全身性疾病。正常骨組織疏松組織A.骨質疏松癥第39頁，共49頁。癥狀： （1）脊柱壓縮性骨折是老年人常見的骨折，90發生在胸腰段； （2）腰部廣泛的慢性深部鈍痛，活動受限制； （3） 身高變矮駝背畸形，輕微外力可引起骨折，但很少出現根性痛 ； （4）診斷依靠臨床表現和骨密度的測量B.椎體壓縮骨折 第40頁，共49頁。脊柱腫瘤分為原發性和轉移瘤脊柱腫瘤占全身骨腫瘤約7

11、 其中原發良性，原發惡性，轉移各占1/3癥狀:腰背痛進行性加重，臥床不能緩解 轉移腫瘤往往在中年以上或老年人第41頁，共49頁。化學性疼痛：致痛性化學物質作用于疼痛感受器所致機械性疼痛：力作用于機械感受器所致6.致痛因素第42頁，共49頁。疼痛感受敏感組織DURA+第43頁，共49頁。動力性改變：包括脊椎生理弧度改變、脊椎不穩、移位、韌帶松弛、肌肉收縮能力下降等生物力學變化器質性改變：主要有椎間盤變性、椎間盤突出、骨贅形成、骨質或骨關節結構破壞、韌帶肥厚鈣化等結構性變化化學性改變：包括局部的炎癥反應、致痛物質的產生以及相應的某些生化因子的改變三者相互關系7.病理機制第44頁，共49頁。保守治療力學類治療：包括各類手法治療、牽引治療、運動治療（醫療體操、功能鍛煉）、矯形治療等非力學類治療：包括藥物治療、物理因子治療、針灸治療以及其他方法 手術治療8.治療方法第45頁，共49頁。根據條件，選擇合適的治療對象9.治療方法選擇先天性骨發育異常損傷性（急、慢性損傷） 退行性炎癥性（特異性炎癥）