1、? 綜合醫院評審標準2021版? 與病案質量評估首都醫科大學宣武醫院 劉春玲主要內容? 綜合醫院評審標準2021版? 創新點病案管理評審標準病歷書寫質量評審重點一? 綜合醫院評審標準2021版? 創新點一? 綜合醫院評審標準2021版 ?創新點特點保持了與?醫院管理評價指南2005版、2021版?和?20052021年醫院管理年活動方案?重點工作政策連續性與當前國家醫改政策、衛生部發布法規保存一致根據國內外醫院評審新理念與社會需求變化及時調整和修訂強化質量與持續改進增設核心標準、可選標準、社會評價、評審后日常追蹤和監測指標充分利用醫院管理信息系統數據一?綜合醫院評審標準?2021版 創新點評審

2、具有法律依據?醫療機構管理條例?國務院令第149號1994年第41條明確規定：國家實行醫療機構評審制度?醫院評審暫行方法?衛醫管發2021175號我國醫院評審納入了法律管理軌道，是強制性的管理行為一?綜合醫院評審標準?2021版 創新點評審背后法源多：法律：10部 法規：41個 規章：136個 一? 綜合醫院評審標準2021版? 創新點評審原那么：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵評審重點：醫療品質和醫療效勞成效評審圍繞：質量、平安、效勞、管理、績效一? 綜合醫院評審標準2021版? 創新點通過評審到達：三個轉變：在開展方式上，由規模擴張型向

3、質量效益型轉變在管理模式上，要從粗放的行政化管理向精細的信息化管理轉變在投資方向上，醫院支出要從投資醫院開展建設向擴大分配轉變三個提高：提高效率，通過資源縱向流動提升效勞體系整體績效提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫療質量管理提高待遇，通過改善醫務人員生活待遇，切實調動醫務人員積極性一? 綜合醫院評審標準2021版? 創新點標準的工程分類根本標準工程：適用于所有二/三級醫院核心標準工程：最根本、最常用、最容易做到、必須做好的，如果沒有到達合格以上的要求時勢必影響醫療平安與患者權益的標準，列為“重點標準，具備單項否決終止評審進程的作用。標志鼓勵標準工程：衛生部門提出，剛起步工程，未廣泛開展，有

4、一定的完善過程，鼓勵完善運用的工程可選標準工程：由政府特別控制，需申報審批，不由醫院自行決定開展的工程。一?綜合醫院評審標準?2021版 創新點1.追蹤方法學：個案追蹤：通過一個病人ICU病人、急診PCI病人效勞全過程，將涉及的各專業和科室貫穿在一起整體評審，注重制度與流程的執行力的評審系統追蹤：選擇醫療機構中風險較高的流程或工程進行2.多渠道、多維度采集信息3.打破“單一的、孤立的理念醫療、護理、醫患、院辦、黨辦、人事、總務、保衛教育管理投訴管理合同管理一?三級綜合醫院評審標準?2021版 創新點新的標準四個維度自我評價現場評價專項30%醫療信息統計評價社會評價打分方法：全和無，從嚴掌握，只

5、要有一條達不到就自動降級只要有一條達不到就不能升級一?三級綜合醫院評審標準?2021版 創新點有沒有規依據：法規、制度、流程、職責有沒有做全員知曉、落實、記錄有沒有查督查、反響、措施有沒有改效能、結果二、病案管理評審標準二、病案管理評審標準目的：以評促建，注重內涵促進醫院病案管理學科建設，提高病案管理人員素質和效勞能力二、病案管理評審標準自我評價現場評價專項30%醫療信息統計評價社會評價二、病案管理評審標準核心標準4275 采用衛生部發布的疾病分類-10 與手術操作分類-9-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。42751采用衛生

6、部發布的疾病分類-10 與手術操作分類-9-3，對出院病案進行分類編碼。二、病案管理評審標準 【】1對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。2疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3有疾病分類與手術操作分類編碼培訓方案。二、病案管理評審標準現場評價【C】1、檢查：出院病案的疾病分類編碼。2、 查閱疾病分類編碼人員學歷背景及專業培訓經歷、技能證書3、疾病分類與手術操作分類編碼培訓方案查閱：培訓方案落實情況記錄二、病案管理評審標準【B】4、查閱：對疾病分類編碼的準確性進行評價、指導的記錄及督導檢查結果整改情況 【A】5、檢查持續改進情況：編碼員編碼準確性提高的實例6、現場提問：抽查臨床醫師，掌握疾

7、病分類與手術、操作分類和主要診斷選擇的根本原那么7、檢查：具有信息系統支持疾病分類與手術、操作分類 二、病案管理評審標準42752建立出院病案信息的查詢系統【】1有出院病案信息的查詢系統。2病案首頁內容完整、準確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統，至少能為評審提供3年以上完整信息。二、病案管理評審標準現場評價【C】1、具有出院病案信息的查詢系統2、檢查：抽查出院病案，首頁內容完整、準確3、檢查：從系統中導出3年首頁信息4、工作流程及信息管理制度、應用效果二、病案管理評審標準B5、檢查：要求展示系統具有：1根據病案首頁內容的任意工程，單一條件查詢住院患者的病案信息。2根據病案首頁內容的兩個或兩

8、個以上的工程，復合查詢住院的病案信息。6、對信息錄入的準確性進行評價、指導的記錄及督導檢查結果整改情況 【A】7、從系統中導出5年首頁信息8、抽查信息質量二、病案管理評審標準4271 病歷案管理符合?中華人民共和國侵權責任法?、?醫療事故處理條例?、?病歷書寫根本標準?和?醫療機構病歷管理規定?等有關法規、標準。42711按照?醫療機構病歷管理規定?等有關法規、標準的要求，設置病案科，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。二、病案管理評審標準【】1設置病案科。2配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業的人員50%。3有從事醫療或管理高級職

9、稱的人員負責病案科室。4配設計算機系統等相應的設施、設備。二、病案管理評審標準42712制定病案管理、使用等方面的制度、標準、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。【】1有病案工作制度和人員崗位職責。2有病案工作流程。3工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規和規章。二、病案管理評審標準4272 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合?病歷書寫根本標準?要求的病歷，按現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。【】1保存每一位來院就診患者的根本信息。2住院患者的姓名索引：1患者個人的根本信息。2工程包括：姓名、性別、出生日期或年齡。應盡可能使用二代身份證 采集身份證號、住址

10、甚至照片信息。還應當包括聯系人、 、住院科室等詳 細信息。二、病案管理評審標準42722為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。【】1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等根本信息。2為急診留觀患者建立留觀病歷。3急診病房的病歷按照住院病歷規定執行。4建立醫師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。二、病案管理評審標準42723為每一位住院患者建立并保存病案。【】1每一位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期或 年齡、身份證號。2有唯一識別病案資料的病案號。3有為患者及時調取病案具體時間規定，保證患者就診時對所需病案的可及 性。二、病案管理評審標準42

11、724住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。【】1病案首頁上，各級醫師簽字符合病案首頁填寫相關要求，表達三級醫師負 責制。2病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率到達 100%。 二、病案管理評審標準42726保持病案的可獲得性。【】1保持病案的可獲得性。1有方法如病案示蹤系統控制每份病案的去向，2病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案那么不能打包存放或遠距離存放委托存放。 二、病案管理評審標準4273 加強平安管理，保護病案及信息的平安。42731醫院有保護病案及信息平安的相關制度，有應急預案。【】1有保護病案及信息平安的相關制度和應急預案。

12、2病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3配置相應的消防器材，消防平安符合標準。二、病案管理評審標準4276 嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。42761有病案效勞管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案效勞。檢察院、法院等有關司法機關，醫療保險機構相關人員。二、病案管理評審標準【】1有病案效勞管理制度，有明確的效勞標準與程序。2病案效勞限于相關醫務人員及管理人員，患者及其授權委托人，公安機關，檢察院、法院等有關司法機關，醫療保險機構相關人員。3依照法律、法規和規章為患者及其授權委

13、托人、司法機關和醫療保險機構 人員提供病案效勞，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。4有回避與保護患者隱私的標準與措施。5有完整的病案效勞登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以 及復印或復制的內容，保存相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位 介紹信等資料。二、病案管理評審標準4274 有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。42741有?病歷書寫根本標準?的實施文件，發至每一位醫師。【】1有?病歷書寫根本標準?的實施文件，發至每一位醫師。2病歷書寫作為臨床醫師“三基訓練主要內容之一。3病歷書寫作為醫師崗前培訓的主要內容之一。4有病歷書寫的相關培訓與訓練方案。二、

14、病案管理評審標準42742有病歷質量控制與評價組織。【】1有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有 5 年以上管理 住院病人臨床工作經歷的人員主持。2有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。3臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。4主管部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。二、病案管理評審標準4277 推進電子病歷，電子病歷符合?電子病歷根本標準?。42771醫院有電子病歷系統的建設的方案與方案，電子病歷符合?電子病歷根本標準?。二、病案管理評審標準【】1有電子病歷系統建設方案與方案。2在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協調機制。3有具體

15、措施、有信息需求分析文件。4建立電子病歷系統。二、病案管理評審標準42772由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。【】1對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規定2對禁止使用“模版拷貝復制病歷記錄有明確的規定。3病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。二、病案管理評審標準病案科評審前準備工作組織準備領導重視，人人知曉評審理念，效勞價值觀信息獲取渠道暢通信息整合快速有效二、病案管理評審標準病案科評審前準備工作知識準備相關法律法規 科學有效方法、管理理念、內涵建設管理方案性和執行力 二、病

16、案管理評審標準病案科評審前準備工作自評工作：評審標準解讀資料準備(規章制度、工作流程的梳理 改進措施及步驟督查、整改記錄自評文件書寫 三、病歷書寫質量評估重點三、病歷書寫質量評估重點病歷書寫要求及時 準確 完整 客觀三、病歷書寫質量評估重點4573根據?病歷書寫根本標準?，對住院病歷質量實施監控與評價。三、病歷書寫質量評估重點評價重點抽查運行、終末病歷(患者平安個案追蹤法現場評價： 住院時間30天 非方案再次手術病情評估、術前準備、手術平安核查危急值記錄從檢驗科、病理科調取病案號抗菌藥物應用 輸血、會診等制度落實情況三、病歷書寫質量評估重點一病情評估與診療方案451 由具有法定資質的醫師和護理

17、人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供標準的同質化效勞。4511由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。三、病歷書寫質量評估重點一病情評估與診療方案【】1有對患者病情評估管理制度、操作標準與程序，至少包括：患者病情評估 的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。2實施評估的醫務人員具備法定資質。3有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。【】符合“，并1患者病情評估的結果為診療方案提供依據和支持。2主管部門對上述工作履行監管職責。【】符合“，并 持續改進評估質量，為患者提供同質化效勞。三、病歷書寫質量評估重點一病情評估與診療方案452根據現有醫療資

18、源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療標準、藥物臨床應用指南、臨床路徑，標準診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者， 實施多學科綜合診療，為患者制定最正確的住院診療方案或方案。三、病歷書寫質量評估重點一病情評估與診療方案4521 按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療標準、藥物臨床應用指南、臨床路徑，標準診療行為。【】1有適用的臨床診療指南、疾病診療標準和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診療活動。2標準臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植介入類醫療器械的行為。3對醫務人員進行相關培訓與教育。三、病歷書寫質量評估重點一病情評估與診療方案4522根據病情，

19、選擇適宜的臨床檢查。 【】1嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查工程的適應癥，并明確排除禁忌癥。2進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3依據檢查、診斷結果對診療方案及時進行變更與調整。對重要的檢查、診 斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。二、病歷書寫質量評估重點一病情評估與診療方案453 由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療檢查、藥物治療、手術/介入治療等方案/方案的適宜性，并記入病歷。加強住院診療活動質量管理二、病歷書寫質量評估重點一病情評估與診療方案【】1住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2根據床位、

20、工作量、醫師的資質層次分成診療小組。3診療小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活 動承擔責任，確保醫療質量與平安。4對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。二、病歷書寫質量評估重點一病情評估與診療方案4532每一位住院患者均有適宜的診療方案，由高級職稱醫師負責評價與核準。【】1根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理方案 等。2根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。3上述診療活動由高級職稱醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中表達。4診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。二、病歷書寫質量評估重點一病情評估與診療方案46

21、2 實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療標準，制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。4621有患者病情評估與術前討論制度。二、病歷書寫質量評估重點一病情評估與診療方案4622根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療方案或方案。【】1為每位手術患者制訂手術治療方案或方案。2手術治療方案記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出 現的問題與對策等。3根據手術治療方案或方案進行手術前的各項準備。三、病歷書寫質量評估重點一病情評估與診療方案4575 對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價。三、病歷書寫質量評估重點二標準診療行為4

22、523 標準使用與管理抗菌藥物。4524 標準使用與管理腸道外營養療法。4525 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或標準。4526 腫瘤化學治療等特殊藥物的標準使用。三、病歷書寫質量評估重點二標準診療行為4528 對疑難危重患者、惡性 腫瘤患者，實施多學科 綜合診療，為患者制定最正確的住院診療方案/ 方案。454 用制度與程序管理院內、外會診，明確院內會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診活動，提高會診質量和效率。三、病歷書寫質量評估重點二標準診療行為4541 有院內會診管理制度與流程。【】1有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、 會診記錄書寫要求，并落實。

23、2對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診。三、病歷書寫質量評估重點二標準診療行為為出院患者提供標準的出院醫囑和康復指導意見4563出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理461 實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。【】醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。1手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。2手術醫師的手術權限與其資格、能力相符。3手術醫師知曉率 100%。三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理462 實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療標準，制定診療和手術方案，依據

24、患者病情變化和 再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理【】1有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等 綜合評估。2有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容， 內容包括：1患者術前病情評估的重點范圍。2手術風險評估。3術前準備。4臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。5明確是否需要分次完成手術等。3對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4對相關崗位人員進行培訓。三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理有患者病情評估與術前討論制度根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療方案或方案三、病歷書寫

25、質量評估重點三手術治療管理【】1為每位手術患者制訂手術治療方案或方案。2手術治療方案記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出 現的問題與對策等。3根據手術治療方案或方案進行手術前的各項準備。三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理463 患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手術前履行知情同意書三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理【】1有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。1手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。2手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與

26、選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。3腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明， 征得患方同意并簽署知情同意書。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理4手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。2對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3知情同意書應由手術醫師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。4對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理465 手術預防性抗菌藥物應用的

27、選擇與使用時機符合標準。4651 有手術預防性抗菌藥物 臨床應用的制度。【】1根據?抗菌藥物臨床應用指導原那么?，結合本院實際，制定手術預防性抗菌 藥物臨床應用管理的相關制度、標準。2對相關人員進行培訓。3相關人員知曉并執行上述制度與標準。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理466 手術的全過程情況和術后本卷須知及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢 查，明確術后診斷。4661 按照?病歷書寫根本規 范?完成手術記錄與術后首次病程記錄。【】1手術主刀醫師在術后 24 小時內完成手術記錄特殊情況下，由一助書寫， 主刀簽名。2參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄。3相關人員

28、知曉上述規定。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理4662 手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。【】1對手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程。2手術室有具體措施保障規定與程序的執行。3相關人員知曉上述制度及流程。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理467 做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫療文書中。4671 制定患者術后醫療、護理和其他效勞方案。【】1有術后患者管理相關制度與流程。1手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。2每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。3在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再 手術

29、或放化療等方案。4對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。2相關人員知曉上述制度與流程。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理4672 手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。【】1醫務人員熟悉手術后常見并發癥。2手術后并發癥的預防措施落實到位。3對骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈 栓塞、“肺栓塞的常規與措施。三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理468 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與平安管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與平安 管理的因素，有“非方案再次手術與“手術并發癥監測、原因分析、反響、改進、控制體系。4681 由科主任、護士長與具備

30、 資質的人員組成質量與 平安管理小組，并有開展 工作的記錄。三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理4682 醫院對手術科室有明確的質量與平安指標，醫院 與科室能定期評價，有能 夠顯示持續改進效果的記錄。4683 有“非方案再次手術 的監測、原因分析、反響、整改和控制體系。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理實行患者麻醉前病情評估制度,制訂治療方案/方案,風險評估結果記錄在病歷中4721 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。【】1有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：1明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。2手術風險評估。3術前麻醉準備。4對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜

31、合評 估。2有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉 前討論。三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估,制訂麻醉方案【】1由具有資質和授權的麻醉醫師為每一位手術患者制訂麻醉方案。2麻醉方案記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現的問題與對策 等。3根據麻醉方案進行麻醉前的各項準備。4按照方案實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫師的指 導和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理473 患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇4731履行麻醉知情同意。 【】1有麻

32、醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。2向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處 和其他可供選擇的方案。3簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理474 執行手術平安核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4741 執行手術平安核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單 上得到充分表達。4742 有麻醉過程中的意外與并發癥處理標準。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理474 執行手術平安核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4741 執行手術平安核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單 上得到充分表達。

33、【】1按照規定，執行手術平安核查。2按規定內容書寫麻醉單。3麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分表達。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理4742 有麻醉過程中的意外與并發癥處理標準。【】1有麻醉過程中的意外與并發癥處理標準與流程。1有及時報告的流程。2處理過程應該得到上級醫師的指導。3處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2麻醉醫師對標準和流程的知曉率 100%。3各項麻醉意外與并發癥的預防措施落實到位。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理4743有麻醉效果評定。【】 有麻醉效果評定的標準與流程。475 有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施標準的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的

34、措施到位。三、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理4751 麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。【】1麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于 1:3。2麻醉復蘇室配備醫護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻 醉醫師。3復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備， 復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理4752 有麻醉復蘇室患者轉入、 轉出標準與流程。【】1有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。3轉出的患者有評價標準全身麻醉患者 Steward 評分，評價結果記錄在病 歷中。4

35、有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規定。5準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。二、病歷書寫質量評估重點三手術治療管理4761建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的標準與流程，能有效地執行。【】1有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療標準。2對參與疼痛治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。3麻醉醫師掌握操作標準與流程，并能在鎮痛治療中認真執行，鎮痛治療效 果正確評價，有記錄。4相關器材與藥品使用合理。三、病歷書寫質量評估重點四患者的合法權益261 醫院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2611患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情

36、選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。 三、病歷書寫質量評估重點四患者的合法權益【】1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行 病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。三、病歷書寫質量評估重點四患者的合法權益262 應向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。2621向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。三、病歷書寫質量評估重點四患者的合法權益【

37、】1醫務人員在診療活動中應當向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫 療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說 明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的， 應當向患者的近親屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同 意。2相關人員熟悉并遵循上述要求。三、病歷書寫質量評估重點四患者的合法權益263 對醫務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續。2631對醫務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同

38、意手續。二、病歷書寫質量評估重點四患者的合法權益【】1對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。2醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通。3對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療如化療或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續。三、病歷書寫質量評估重點四患者的合法權益264 開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2641開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。二、病歷書寫質量評估重點四患者的合法權益【】1有開展實驗性臨床醫療管理的相關制度。2

39、有開展實驗性臨床醫療的審核程序。3實驗性臨床醫療實行個案全程管理。4參與實驗性臨床醫療的患者均能簽署知情同意書。三、病歷書寫質量評估重點四患者的合法權益265 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2651保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。三、病歷書寫質量評估重點四患者的合法權益【】1有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。3醫務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的 不同習慣。4醫務人員自覺保護患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露 患者情況。三、病歷書寫質量評估重點五患者平安3141使用“腕帶作為識別

40、患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科室，手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。331 擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成前方可下達手術醫囑。三、病歷書寫質量評估重點五患者平安3311有手術患者術前準備的相關管理制度。【】1有手術患者術前準備的相關管理制度。2擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手 續前方可下達手術醫囑。三、病歷書寫質量評估重點五患者平安332 有手術部位識別標示制度與工作流程。3321有手術部位識別標示相關制度與流程。【】1有手術部位識別標示相關制度與流程。2對涉及有雙側、多重結構手指、腳趾、病灶部位、多平面部位脊柱

41、的手術時，對手術側或部位有標準統一的標記。3對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。4患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。三、病歷書寫質量評估重點五患者平安333 有手術平安核查與手術風險評估制度與工作流程。3331有手術平安核查與手術風險評估制度與流程。【】1有手術平安核查與手術風險評估制度與流程。2實施“三步平安核查，并正確記錄。3準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估 制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等 內容，并正確記錄。4手術平安核查工程填寫完整。三、病歷書寫質量評估重點五患者平安361 根據醫院

42、實際情況確定“危急值工程，建立“危急值管理制度。3611根據醫院實際情況確定“危急值工程，建立“危急值管理制度與工作流程。【】1有臨床危急值報告制度與工作流程。2醫技部門含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、 血藥濃度監測等有“危急值工程表。3相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。三、病歷書寫質量評估重點五患者平安362 嚴格 執行“危急值報告制度與流程。3621嚴格 執行“危急值報告制度與流程。【】1醫技部門相關人員知曉本部門“危急值工程及內容，能夠有效識別和確 認“危急值。2接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、 和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做 好記錄。3醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。三、病歷書寫質量評估重點五患者平安3101 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患