1、結直腸肛管疾病外科學（優選）結直腸肛管疾病外科學第1節解剖生理概要結腸的解剖盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸（肝曲、脾曲）直徑不一解剖標志結腸袋、腸脂垂、結腸帶回盲瓣的作用腹膜間位（升、降），內位（橫、乙狀）直腸、肛管的解剖直腸 上接乙狀結腸，下連肛管，長約1215cm肛管 上至齒狀線、下至肛緣，長約1.52cm直腸肛管肌及其周圍間隙直腸肛管肌肉肛管內括約肌，內環外縱，環肌在直腸下端增厚形狀內括約肌，為不隨意肌。肛管外括約肌 分為皮下部，淺部和深部 肛管外括約肌組成三個肌環聯合縱肌 固定肛管，協助括約肌功能肛提肌的作用肛管直腸環的構成及作用 肛管直腸環的組成及其意義肛管內括約肌、直腸壁縱

2、肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提?。◥u骨直腸?。├w維共同構成的肌環繞過肛管直腸分界，指 診可捫及括約肛管的重要結構大便失禁肛管括約肌環肛管、直腸周圍間隙（肛提肌為界） 骨盆直腸間隙 直腸后間隙 坐骨肛管間隙 （坐骨直腸間隙） 肛門周圍間隙 結腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經結腸血管動脈血供右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.靜脈回流右：腸系膜上V.左：腸系膜下V. 直腸肛管的血管動脈血供： 直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A靜脈回流： 直腸上V門靜脈 直腸下V、肛門V下腔V 門靜脈經肛管括約肌型 25內痔發展到度以上時多形成混合痔非手術治療 禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質平衡失調以及

3、溫鹽水低壓灌腸法、乙狀結腸插管法、纖維電子結腸鏡復位等多數由直腸肛管周圍膿腫引起排便、吸收和分泌功能。定性診斷：是不是結直腸癌？肛瘺(anal fistula)是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口三部分組成直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結締組織，感染極易蔓延、擴散死亡率10.簡單但重要的臨床檢查方法飲酒和辣椒素可使局部充血；（壞疽性膿皮病、結節性紅斑、肝功能損害、眼的并發癥和關節炎）注射療法:治療、度出血性內痔的效果較好肛管癌的發生率約是肛周癌的47倍經肛管括約肌型 25解剖標志結腸袋、腸脂垂、結腸帶Hartmann手術：肛腺開口于肛竇，位于內外括約肌之間；肛裂、前哨痔、

4、乳頭肥大常同時存在，稱為肛裂“三聯征”常見于直腸下端的左側、右前和右后結腸淋巴回流: 腸壁 腸旁 中間 中央11432341234直腸肛管淋巴回流 上組直腸上A淋巴結 中組直腸下A淋巴結 下組腹股溝淋巴結 直腸肛管淋巴引流結直腸肛管的神經迷走神經支配右半結腸。盆腔神經支配左半結腸。交感神經纖維則分別來自腸系膜上 和腸系膜下神經叢。直腸交感神經主要來自骶前（上腹下）神經叢及盆（下腹下）神經叢。直腸的副交感神經對直腸功能的調節起主要作用。腹下神經支配射精功能，盆神經叢中含有支配排尿和陰莖勃起的主要神經（勃起神經）。肛管及其周圍主要由陰部神經分支支配，主要的分支有肛直腸下神經、前括約肌神經、會陰神經

5、和肛尾神經。中毒性巨結腸、穿孔、出血、難以忍受的結腸外癥狀肛管直腸環的構成及作用MX 遠處轉移無法估計混合型便秘（MC） 即STC+OOC或二者均不典型結直腸息肉（polyps of colon and rectum）是指結直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變是否存在不典型增生和癌變可出現肛門分泌物、肛門瘙癢CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)第1節解剖生理概要根治性手術為首選治療方法上組直腸上A淋巴結起閉合肛管、節制排便作用（坐骨直腸間隙）術中防止癌細胞擴散和局部種植;（無瘤原則）T2 腫瘤侵及固有肌層有家族性、遺傳性息肉或息肉病病人可通過家庭隨訪和定期檢查發現新病人。

6、經肛管括約肌型 25管狀絨毛狀腺瘤5%10%因此，早期診斷仍是一個需要重視的問題！盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸（肝曲、脾曲）肛管內括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提肌（恥骨直腸?。├w維共同構成的肌環吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔結腸、直腸和肛管生理結腸: 吸收水分，葡萄糖、電解質和部分膽汁酸。吸收功能主 要部位右側結腸。 儲存和轉運糞便。 分泌堿性粘液以潤滑粘膜，也分泌數種胃腸激素。 直腸 排便、吸收和分泌功能。 吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物； 分泌粘液以利排便。肛管 主要功能是排泄糞便。 直

7、腸下端 是排便反射的主要發生部位，是排便功能中 的重要環節。第2節檢查方法 常用體位檢查方法肛門視診直腸指檢肛門鏡(肛門窺器)乙狀結腸鏡纖維電子結腸鏡檢查 影像學檢查直腸肛管功能檢查檢查記錄方法表明體位按時鐘定位 重視直腸指診！簡單但重要的臨床檢查方法70%直腸癌可通過指檢發現而直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指診纖維結腸鏡檢查 目前臨床上應用廣泛 不僅能觀察到直腸、結腸的病變，還可行腫物活檢、結直腸息肉的摘除、出血點的止血、腸扭轉的復位、腸吻合口良性狹窄的擴張等治療影像學檢查CT/MRI腔內超聲鋇劑灌腸及氣鋇雙重造影PET-CT第3節乙狀結腸扭轉Sigmoid Volvulus 乙

8、狀結腸扭轉（sigmoid volvulus）是乙狀結腸以其系膜為中軸發生旋轉，導致腸管部分或完全梗阻。是結腸扭轉最常見的發生部位，約占65%80%。60歲以上的老年人是年輕人發生率的20倍病因和病理 1.解剖學基礎 2.腸腔內常有糞便積存，重力作用，體位突然改變可誘發扭轉 臨床表現 主要為腹痛和進行性腹脹，分亞急性（約80%）和急性（20%） 診斷和鑒別診斷 病史與臨床表現、腹部平片、鋇劑灌腸、纖維電子結腸鏡等治療 1.非手術治療 禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質平衡失調以及溫鹽水低壓灌腸法、乙狀結腸插管法、纖維電子結腸鏡復位等 2.手術治療 Hartmann手術、乙狀結腸切除并一期吻合等乙狀

9、結腸系膜較長乙狀結腸系膜根部跨度較短乙狀結腸系膜活動度較大乙狀結腸系膜內部積存糞便180o360o低位腸梗阻低位絞窄性閉襻性腸梗阻亞急性急性絞窄性低位性腸梗阻電子結腸鏡檢復位(復位率較高、較安全)擇期乙狀結腸切除一期吻合腸壞死或積糞術中灌腸Hartmann手術第4節結直腸息肉與息肉病 Polyps/polyposis of Colon and Rectum結直腸息肉（polyps of colon and rectum）是指結直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變 結直腸息肉病（polyposis of colon and rectum）與結直腸息肉的區別在于息肉或腺瘤數目之分，

10、臨床常用標準為100枚以上 新生物性息肉 腺瘤性息肉非腫瘤性息肉 結直腸息肉病 Peutz-Jeghers綜合征 家族性腺瘤性息肉病 （FAP）結直腸息肉管狀腺瘤 75%90% 絨毛狀腺瘤7%15% 管狀絨毛狀腺瘤5%10% 幼年性息肉 炎性息肉 （未經治療100癌變）Peutz-Jeghers FAP 檢查方法與診斷 結直腸息肉無特異性臨床表現。有家族性、遺傳性息肉或息肉病病人可通過家庭隨訪和定期檢查發現新病人。重要的是息肉的取材和病理學診斷。無特異臨床表現，定期(每年1次)結腸鏡檢查。注意多點取材 治療 2cm 非腫瘤性息肉 結腸鏡下切除2cm 腫瘤性息肉腹膜返折以下經肛門局 部切除；返折

11、以上開腹 或腹腔鏡切除病理診斷為癌，有如下之一有浸潤粘膜肌層及侵犯血管、淋巴管分化差、切緣陽性者，需按結直腸癌處理第5節結直腸癌 Carcinoma of Colon and Rectum 是常見的惡性腫瘤；發病率在我國位于惡性腫瘤的第三位 結腸癌發病率 男性16.6/10萬 女性14.7/10萬 直腸癌發病率 男性11.9/10萬 女性 7.7/10萬 死亡率10.25/10萬，位于惡性腫瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升態勢 我國平均調整死亡率3.54/10萬 （70年代） 4.54/10萬 （90年代）我國結直腸癌流行病學特征直腸癌比結腸癌發病率高，約1.21.51中低位直腸癌所占直腸癌比

12、例高，約為70%，因此大多數直腸癌可在直腸指診時觸及青年人（30歲）比例較高，約占12%15% 但近幾十年來，隨著人民生活水平的提高及飲食結構的改變，結腸癌比例亦逐漸增多。直腸癌的發病率比較穩定，而結腸癌的發病率上升較快病因與預防發病原因尚不清楚，可能與下列因素有關 大腸癌飲食高動物蛋白高肪、低纖維化學致癌物遺傳家庭聚集現象FAP惡變HNPCC癌前病變腺瘤潰瘍性結腸炎息肉病其他癌腫病史吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預測普查、積極治療 大體分型 隆起型 潰瘍型 浸潤型 浸潤型（直腸）潰瘍型（橫結腸）隆起型（回盲部）大體類型好發部位組織學侵襲性預后隆起型右半結腸分化較好較低較好潰瘍型多見低分化惡性度高，

13、淋巴轉移早較差浸潤型乙狀結腸、直腸未分化惡性度高，轉移早最差各種類型大腸癌的臨床病理特性組織類型 90%以上為腺癌 腺癌（乳頭狀、管狀） 粘液腺癌 印戒細胞癌 未分化癌 類癌 腺鱗癌 鱗癌 轉移擴散途徑直接浸潤種植轉移血行轉移淋巴轉移 TNM分期 T 原發腫瘤TX 原發腫瘤無法估計T0 無原發腫瘤證據Tis 原位癌T1 腫瘤侵及粘膜下層T2 腫瘤侵及固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結腸、直腸周圍組織T4 腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織N 區域淋巴結（要求至少檢測12枚LN）NX 區域淋巴結轉移無法估計N0 無區域淋巴結轉移N1 13個區域淋巴結轉移N2 4

14、個或4個以上的區域淋巴結轉移 M 遠處轉移MX 遠處轉移無法估計M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移臨床分期Dukes分期A期 癌瘤浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結轉移B期 癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結轉移C期 癌瘤伴有淋巴結轉移D期 癌瘤伴有遠處器官轉移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛 轉移而切除后無法治愈或無法切除者結腸癌的TNM分類法和Dukes分類法Dukes 分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageT1, T2N0M0StageAT3N0M0BBT4N0M0StageAT1, T2N1M0CBT3, T4N1M0CAny TN2M0Stage

15、Any TAny NM1DTisT1T2T3T4結腸癌及腹膜返折以上的直腸癌黏膜內或侵及固有膜侵犯黏膜下侵犯固有肌層穿透肌層至侵犯漿膜層侵犯鄰近臟器腹膜返折以下的直腸癌侵犯直腸固有肌層以外的所有系膜組織侵犯臟層腹膜及鄰近臟器直腸癌的TNM分類法臨床表現常見臨床表現（五大癥狀）左、右半結腸癌臨床表現的差異直腸癌的臨床表現（便血、大便習慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現體征腸刺激癥狀和排便習慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發熱、無力等全身中毒癥狀五大癥狀：直腸癌的臨床表現（便血、大便習慣改變、腸梗阻）克羅恩病、潰瘍性結腸炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、愛滋病等病人易并發直腸肛管周圍膿腫II度 排

16、便時痔脫出肛門外，排便后自行還納全直腸系膜切除（TME）直視、銳性、間內痔發展到度以上時多形成混合痔直腸癌的發病率比較穩定，而結腸癌的發病率上升較快前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等不僅能觀察到直腸、結腸的病變，還可行腫膿腫切開引流起閉合肛管、節制排便作用以隆起型（腫塊型）多見因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易引發肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發生括約肌間感染。1998年TME成為歐洲臨床試驗標準1解剖因素T2 腫瘤侵及固有肌層鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)根治性手術為首選治療方法腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）：臨床上以血性腹瀉為最常見，多為膿血便，腹痛表現為輕到中度

17、的痙攣性疼痛，少數病人表現里急后重因此，早期診斷仍是一個需要重視的問題！多數由直腸肛管周圍膿腫引起第5節結直腸癌 Carcinoma of Colon and Rectum左、右半結腸癌的臨床特征成因右半結腸 左半結腸胚胎發生 中原腸 后原腸解剖學動脈供應腸系膜上動脈 腸系膜下動脈 靜脈回流腸系膜上V 門V右肝 腸系膜下V脾V門V左肝腸腔大小大小內容物稀、糜粥樣 成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質為主 貯存大便、排便病理學以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染 浸潤型（縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀 腸梗阻、便血、腸刺激癥狀晚期表現局部侵襲骶部疼痛穿孔急性腹

18、膜炎、腹部膿腫壓迫梗阻腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻肝轉移肝大、黃疸、腹水肺轉移咳嗽、氣促、血痰腦轉移昏迷骨轉移骨痛、跛行等最后會引起惡液質、全身衰竭體征腸腔腫塊腹塊貧血區域淋巴結腫大晚期體征診斷與鑒別診斷診斷：定性診斷：是不是結直腸癌？分期診斷：有多嚴重？（腫瘤范圍）鑒別診斷：排除其他疾病重要的是在診斷其他腸道良性疾病時首先要排除腸癌在最初診斷結直腸癌時，期病人僅15，期20%30%，期30%40%，期20%25%。因此，早期診斷仍是一個需要重視的問題！診斷方法及診斷程序大便潛血試驗 腫瘤標記物 直腸指診 內鏡檢查 影像學檢查有高危因素及可疑大腸癌患者詳細的詢問病史體格檢查：肛門指診！實驗室檢查

19、血常規，糞潛血試驗、血CEA、血CA19-9確診、分期，制定治療方案仍可疑時剖腹探查輔助檢查鋇劑灌腸，電子腸鏡、B超（腔內）、CT、MRI、病理細胞學治 療原則：以手術治療為主 輔助放化療等 強調個體化治療根治性姑息性減狀性手術術前術中術后化療放療其它大腸癌治療中醫、生物個體化、綜合治療膜環行切除術、肛門環縮術等直腸癌的發病率比較穩定，而結腸癌的發病率上升較快常用藥物：T2 腫瘤侵及固有肌層惡性黑色素瘤(malignant melanoma)有無感染內口及內口至膿腫的通道54/10萬 （70年代）輔助放化療等結核、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、肛管外傷也可引起肛瘺2cm息肉 結腸鏡下切除易

20、與血栓性痔相混淆，組織學檢查可鑒別肛管直腸環的構成及作用因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易引發肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發生括約肌間感染。潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis）是發生在結直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性的炎癥性病變距離腫瘤至少510厘米連同原發灶、腸系膜及區域淋巴直腸癌比結腸癌發病率高，約1.經肛管括約肌型 25肺轉移咳嗽、氣促、血痰是否存在不典型增生和癌變輔助放化療等迷走神經支配右半結腸。外科治療根治性手術為首選治療方法 基本原則 距離腫瘤至少510厘米連同原發灶、腸系膜及區域淋巴 結一并切除；全直腸系膜切除（TME）直視、銳性、間 隙、完整（腫瘤遠端切除系膜5cm

21、,腸管2cm） 術中防止癌細胞擴散和局部種植;（無瘤原則） 在根治癌瘤基礎上，盡可能保存功能（特別是肛門功 能）。（兩個“最大”原則）擴散途徑 預防措施 靜脈侵入 淋巴侵入 直接浸潤 腔內擴散 種植轉移 早期結扎靜脈 高位結扎動脈及淋巴 腔內注射抗癌藥5-FU 保護腫瘤表面 腸腔阻斷 結腸癌手術治療中預防腫瘤術中擴散的措施常用手術方式右半結腸癌切除術橫結腸癌切除術左半結腸癌切除術乙狀結腸癌（中部）切除術結腸癌手術方法直腸癌手術方法腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）： 原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌直腸低位前切除手術（LAR: 即Dixon手術）原則上應用于腹膜返折以上的直腸癌直腸癌手術

22、方法 Hartmann手術：經腹直腸癌切除，近端造口，遠端封閉適用于全身一般情況很差的直腸癌病人直腸癌手術方法直腸癌TME手術1982年由 Bill Heald 提出 1998年TME成為歐洲臨床試驗標準2000年確定TME這一名稱1.直視下在骶前銳行分離達盆膈平面。2.保持盆筋膜臟層的完整無損。3.直腸腫瘤遠端直腸系膜切除不少于 5.0cm。 大量臨床研究證實：TME能有效降低局部復發率，提高生存率肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹交感神經纖維則分別來自腸系膜上直腸交感神經主要來自骶前（上腹下）神經叢及盆（下腹下）神經叢。排便、吸收和分泌功能。按瘺管位置高低分類肛管直腸環的構成及作用位于肛管的左

23、側、右前和右后，直腸癌發病率 男性11.第12節 肛管及肛周惡性腫瘤腸系膜下V脾V門V左肝全結腸和部分直腸切除術者肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹60歲以上的老年人是年輕人發生率的20倍紅外線凝固療法: 適用于I、度內痔經肛管括約肌型 25直腸低位前切除手術（LAR: 即Dixon手術）多數由直腸肛管周圍膿腫引起肛瘺(anal fistula)是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口三部分組成肛管的粘膜下有一層特殊的組織，直腸指檢硬結或索狀瘺管增加多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢輔助治療化療化療對部分結直腸癌有效！適應證姑息化療不能手術切除者；手術切除不徹底者輔助化療化療

24、方式術前直腸癌術前化療術中腸腔、腹腔、門靜脈術后輔助性、姑息性藥物大腸癌輔助化療的指征及方案1期（DukesC）2高危期，亦即T4、分化差、 浸潤血管神經、梗阻、穿孔3分期不準確者 （如：送檢淋巴結小于12枚）4有明顯家族史且年輕發病者5家族性息肉病癌變者僅行次 全結腸和部分直腸切除術者6術前CEA升高，術后 46周未降至正常者7多原發大腸癌者 常用藥物： FU及其衍生物(含希羅達)， 草酸鉑（樂沙定,L-OHP） 喜樹堿類（開普拓, CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持續48小時灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)

25、CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向藥物： Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(EGFR拮抗劑）化療指征第6節 潰瘍性結腸炎的外科治療Surgical Treatment of Ulcerative Colitis 潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis）是發生在結直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性的炎癥性病變 可發生在結直腸的任何部位，其中以直腸和乙狀結腸最為常見，也可累及結腸的其他部位、整個結腸或及回腸末端 臨床上以血性腹瀉為最常見，多為膿血便，腹痛表現為輕到中度的痙攣性疼痛，少數病人表現里急后

26、重 IPAA 全結直腸切除及回腸造口術 手術適應證及手術方式病人年齡與全身狀況 病變的范圍、程度和緩急 是否存在不典型增生和癌變肛管括約肌功能 外科指征中毒性巨結腸、穿孔、出血、難以忍受的結腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結節性紅斑、肝功能損害、眼的并發癥和關節炎）及癌變結腸切除、回直腸吻合術 第7節 直 腸 脫 垂Rectal Pro1apse 直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂(rectal pro1apse)病因和病理 1解剖因素 2腹壓增加 3其它 臨床表現 早期的癥狀可以不典型，病情進展，排便時肛門腫物脫出，便后自行還納及后期需手還納，伴有排便不盡和下墜感 診斷 臨床癥狀和體征、乙狀結腸

27、鏡、排糞造影、肛門測壓等 治療 一般治療積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病 注射治療使黏膜與肌層產生無菌性炎癥，粘連固定 手術治療直腸懸吊固定術 、痔環形切除或吻合器痔上黏 膜環行切除術、肛門環縮術等 典型直腸脫垂 第8節 直腸肛管膿腫 Anorectal Abscess 直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess）是直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發生的急性化膿性感染，并形成膿腫 男性多見，多為2040歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現膿腫，慢性病程肛瘺 病因和病理 絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內痔藥

28、物注射、骶尾骨骨髓炎等克羅恩病、潰瘍性結腸炎及血液?。ㄈ绨籽　⒘馨土龅龋圩滩〉炔∪艘撞l直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易引發肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結締組織，感染極易蔓延、擴散 直腸肛管旁間隙的感染途徑 直腸肛管膿腫的位置 以肛提肌為界分為：肛提肌下：肛門周圍膿腫，坐骨直腸間隙膿腫；肛提肌上：骨盆直腸間隙膿腫，直腸后隙膿腫，高位肌間隙膿腫臨床表現 位置表淺可有肛周的局部癥狀紅、腫、熱、痛，早期有硬結和壓痛；膿腫形成后可有波動感，穿刺可抽出膿液 位置較深則局部癥狀不明顯，可出現全身中毒癥狀頭

29、痛、乏力、發熱、食欲不振、惡心、寒戰等診斷 肛周表現、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI 診斷上應明確兩點膿腫與肛門括約肌的關系；有無感染內口及內口至膿腫的通道 治療非手術治療 抗生素治療 溫水坐浴 局部理療 口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時疼痛手術治療 膿腫切開引流 膿腫切開并掛線手術第9節肛 瘺 Anal Fistula 肛瘺(anal fistula)是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口三部分組成 內口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個 經久不愈或間歇性反復發作為其特點，多見于青壯年男性病因多數由直腸肛管周圍膿腫引起結核、潰

30、瘍性結腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、肛管外傷也可引起肛瘺按瘺管與括約肌的關系分類 肛管括約肌間型，最常見70%經肛管括約肌型 25 肛管括約肌上型 4 肛管括約肌外型 1 按瘺管位置高低分類 低位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以下 高位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以上 分類：肛瘺的四種解剖類型肛管括約肌間型經肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型臨床表現瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀 肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹瘺管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時可伴有發熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀 直腸指檢硬結或索狀瘺管診斷有肛門周圍膿腫病史瘺管外口反復流膿、血、粘液分泌物肛周皮膚可見一個或多個

31、外口外口與位置的關系Goodsall規律直腸指檢或肛門鏡檢查發現內口（確定內口位置對明確肛瘺診斷非常重要 ）探針、造影、MRI等Goodsall規律治療瘺管切開術 適用于低位肛瘺肛瘺切除術 適用于低位單純性肛瘺掛線療法 適用于距肛緣35cm內，有內外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復雜性肛瘺切開、切除的輔助治療橡皮筋掛線肛瘺切除術第10節 肛 裂 Anal Fissure肛裂（anal fissure）是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍好發部位：后正中線，前正中線多見于青中年人病因及病理 可能與多種因素有關：外傷，感染肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時存在，稱為肛裂“三聯征”臨床表現 典型

32、的臨床表現，即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時疼痛 便后緩解緩解后再次疼痛可出現肛門分泌物、肛門瘙癢治療非手術治療 原則是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環，促使局部愈合排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤滑；增加多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢擴肛手術療法 肛裂切除術 肛管內括約肌切斷術第11節痔 Haemorrhoid內痔（internal haemorrhoid）：肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發生病理性改變或移位 外痔（external haemorrhoid）：齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或

33、血栓形成 混合痔（mixed haemorrhoid）：內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合 病因 痔與靜脈叢的關系 痔的形成主要由靜脈擴張淤血所致。長期的站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，造成血液回流障礙，直腸靜脈淤血擴張形成痔。潛在的誘因飲酒和辣椒素可使局部充血；肛周感染引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴張；營養不良可使局部組織萎縮無力 肛墊與痔的關系肛管的粘膜下有一層特殊的組織，位于肛管的左側、右前和右后，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結締組織組成，簡稱肛墊。起閉合肛管、節制排便作用正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時被推向下，便后借其自身收縮作用，縮回肛管

34、內。如彈性回縮作用減弱，肛墊充血、下移形成痔肛墊下移學說靜脈曲張學說內痔 臨床上最為多見，位于齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見于直腸下端的左側、右前和右后 分為四度I度 只在排便時出血，痔不脫出于肛門外II度 排便時痔脫出肛門外，排便后自行還納III度 痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納IV度 痔長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出分類和病理 痔的分類 外痔 位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋分為結締組織性外痔（皮贅）靜脈曲張性外痔血栓性外痔 炎性外痔 血栓性外痔 混合痔 是內痔通過靜脈叢和相應部位的外痔靜脈叢相互融合而形成，位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚覆蓋。內痔發展到度

35、以上時多形成混合痔 混合痔環形痔 臨床表現便血 痔脫出 疼痛與不適 瘙癢 診斷與鑒別診斷 主要靠肛門直腸檢查 肛門視診 直腸指診 肛門鏡檢查 在診斷痔的同時需與直腸癌、直腸息肉 、直腸脫垂相鑒別！ 治療 應遵循以下三個原則無癥狀的痔無需治療，不能“見痔就治”有癥狀的痔無需根治以保守治療為主 治療一般治療:改變不良的大便習慣，保持大便通暢，熱水坐浴、局部熱敷、外敷消炎止痛藥物等注射療法:治療、度出血性內痔的效果較好紅外線凝固療法: 適用于I、度內痔膠圈套扎療法:可用于治療、度內痔手術治療：保守治療失敗或不適宜保守治療病人 治療痔切除術：主要用于、度內痔和混合痔的治療吻合器痔上黏膜環形切除術(pr

36、ocedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)：主要適用于度內痔、環形痔和部分度大出血內痔 血栓外痔剝離術：用于治療血栓性外痔 PPH術前 PPH術后PPH手術示意圖 第12節 肛管及肛周惡性腫瘤 肛管及肛周惡性腫瘤少見，容易忽視及誤診，需引起重視占全部結直腸癌的25肛管癌主要有鱗狀細胞癌、基底細胞癌、一穴肛原癌和惡性黑色素瘤 肛周癌主要包括鱗狀細胞癌、Bowens病、Paget病和基底細胞癌 肛管癌的發生率約是肛周癌的47倍女性多見，約為男性的25倍而肛周癌男性多見 鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma) 位于肛管下半部及肛門周圍皮膚