1、護理風險與質量改進寧夏醫科大學總醫院耳鼻咽喉頭頸外科樊 莉家屬非理性維權行為-醫鬧面對死亡我們感到憤怒和震驚！安全質量服務永恒的主題我們怎樣進行常態質量安全管理？是否經常監測內部運行情況？如何對改進的情況進行追蹤與評價？對不符合標準的行為是否有具體的措施？概念護理風險：是指可能會發生的護理危險。所有醫療過程都是風險和利益并存的；而且貫穿診斷、治療和康復全過程。而護理風險貫穿在護理、處置、配合搶救等各個環節中。（任何一個護理行為都有可能發生 ）風險管理：是指對患者、護理人員、探陪人員可能產生傷害的潛在的風險進行識別、評估，并采取正確決策，把風險降至最低的管理過程。（發現、教育和干預的過程）藥物過

2、敏性休克輸液反應輸血反應用錯藥物導管脫落燙傷窒息臨床較常見的護理風險患者自殺患者走失針刺傷跌倒壓瘡 風險管理效果評價5制定風險管理計劃2健全風險管理機制3實施風險管理措施4識別護理風險（分析）1持續質量改進6一、護理風險管理方法護理風險分析 護理風 險控制 護理風 險監測護理風險評估改變流程和習慣是降低護理風險的重要方法！2.反思歷年的質量問題和差錯4.收集病人不滿意的信息和建議5.臨床巡查、工作流程7.考核護理人員能力1.查詢文獻、報道，對照醫療事故處理條例方法3.收集院外護理糾紛的事件6.與護士溝通、詢問病人和家屬確定護理風險事件易發部位、環節和過程明確病人安全上存在的和潛在的危害！第一步

3、、識別護理風險（分析）Text in here重點人員重點時間段三重點重點部位1.護理風險評估-病人確定重點病人范圍：五類 A類：危重、疑難、療效不佳；預計會發生或已經發生嚴重并發癥；醫療缺陷造成不良后果的；醫療糾紛的病人 B類：應用新技術新療法；存在醫療糾紛隱患；反復溝通告知仍不理解不配合的；費用過高的； C類：涉及司法案件、交通事故、工傷等易產生糾紛隱患 的病人 D類：離退休人員、勞模、外賓、知名人士等 E類：傳染病（甲類、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等） 交接班制度24小時上報制度三級查房制度護士長的作用護理部跟蹤隨訪重點病人管理識別護理風險護理風險評估-操作護理操作前的評估

4、： 一般風險： 所有操作都將面臨的風險（無菌技術、查對制度等） 具體操作的風險： 全面評估操作可能引起的并發癥及預防措施，熟練應急預案 針對具體患者的特殊風險： 是否準確預測取決于護理人員的業務能力及對患者的健康狀況掌握程度建立風險管理組織明確風險管理職責從法律角度重新審視管理職責第二步、制定護理風險管理計劃制定病人安全管理預案Click to add Title規范關鍵過程管理不斷完善修訂各項護理規章制度修訂各班護士工作職責、程序、重點上班第一件事？首要工作？修訂護理規章制度-可操作、有效性呼吸機時遇停電誤吸的措施和處理預案藥物外滲的措施和預案墜床、摔傷的預案意外傷害發生的措施和預案轉科、轉

5、運護理安全管理規定制定病區安全管理預案Add your text in hereAdd your text in hereAdd your text in here第三步、建立護理風險管理機制規范關鍵過程管理預防火災發生管理預案預防被盜預案及發生后處理程序突然停電處理預案陪護人員的管理規定規范意外事件如何處理和上報病人皮膚管理規定 褥瘡報告制危重病人轉科交接登記表急診手術病人交接登記預防、處理輸血和輸液反應的方案規范護理物品儀器的管理實行科室急救物品交接、維護、保養記錄制定各專科儀器操作規程。監控設備管理制定安全用藥管理規定規范高危藥品的存放不得與其他藥物混放應用特殊用藥的標識毒麻劇限藥規范教

6、學安全管理Click to add Title提升護士風險防范的意識和能力規范重點時段管理節假日夜間、中午、交接班、工作繁忙或閑暇時護士考試前帶教教員資格的認定、考核專人管理實習學員，建立實習學員個人檔案實習學員出科調查實習結束調查教員規范護理技術管理Add your text in hereAdd your text in hereAdd your text in here護理告知-痕跡管理新業務、新技術準入制列出護理技術操作常見問題（并發癥）列出呼吸機常見問題及故障排除病人拒絕治療、護理特殊護理操作前告知新入院病人帶褥瘡住院病人陪護告知應用保護性約束具的告知規范護理記錄具有法律意識客觀、及

7、時、真實、準確、科學與醫生記錄相符提高護士風險防范的意識學習醫療事故處理條例、法律法規職業道德、職業精神進行護士素質教育幫助護士減輕壓力，專心工作 如何評價實施專項安全檢查評價風險管理效果建立多方位、多途徑、多視角的質量監控系統。第四步、評價風險管理的成效安全迎檢借鑒先進理論借助等級醫院評審檢查？提升目的決策決定方向 溝通決定成敗 等級醫院評審初查體會評審醫護科室醫院三個層面 -如何做？等級醫院評審意義1235等級醫院評審體會6等級醫院評審方法案例二一、等級醫院評審的意義 等級醫院評審是醫院根據醫療機構基本標準和醫院等級評審標準，開展自我評價, 持續改進醫院工作,并接受衛生行政部門對其規劃級別

8、的功能任務達成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。政府主導分級負責社會參與公平公正以評促建以評促改評建并舉 重在內涵 評審原則評審方針圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心引入現代醫院管理理念和方法持續質量改進思維方式評審方式巨大變化追蹤式評審新特點二、等級醫院評審的形式等級醫院評審的標準-PDCA PDCA循環又叫戴明環，是美國質量管理專家戴明博士提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。Plan計劃DO執行Action行動Check檢查PCDADPDAC 醫療全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉，

9、不斷向前，實現醫療質量的可持續改進。凡事都應有制度、流程、培訓、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效體現PDCA循環持續改進、螺旋上升ABC優秀良好合格 等級醫院評審的表述方式評審采用A 、 B 、 C 、 D 、 E五檔表述方式ED不適用：是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目 不合格 BA評審條款的性質結果等級醫院評審的表述方式ABCD優秀良好合格不合格有持續改進，成效良好有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或流程或規章，未執行PDCAPDCPD僅P或全無評分說明的制定遵循PDCA循環原理，通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進 追蹤

10、法的步驟面談、現場觀察以患者為個體，個案追蹤方式實地訪查第一線工作人員及醫院多部門的執行情況，了解多個計劃落實程度。在訪查過程中，多個評委以會議形式討論和交換評價結果，再深入追查有疑問的部分。進入PDCA循環護理組追蹤地圖護理管理核心制度健康教育院感方面護士分層次管理如何體現護士排班，如何彈性排班護士與床位比是否達標責任護士與排班是否對應各班職責的制定及是否正確履行護士核對制度搶救車管理危機值報告護理不良事件上報、整改及流程高危藥品、冰箱藥物管理登記情況藥品基數的管理及登記專科疾病護理常規的內容健康教育手冊患者健康教育責任護士對患者病情掌握大輸液執行情況用藥時間是否規范三、專家現場指導及問題反

11、饋Title in hereTitle in here責任護士與病房標識不一致制作護士標識牌，每日及時更換病房標識牌并使患者清楚自己的責任護士核對制度掌握不好嚴抓各層級護士核對制度掌握危機值登記后要及時告知醫生并追蹤結果加強考核護士對所管患者的病情掌握存在問題及改進沒有完全按照責任制護理模式管理嚴格執行責任制管理，口服藥改為責任班護士發放嚴格執行給藥時間，Q8h按95 1執行，Q12按9 9執行 BID按93執行，TID按939時間執行用藥時間不規范危機值無追蹤結果患者病情掌握不到位改進后結果 下一步需解決問題搶救車管理問題冰箱藥物管理大輸液如何實現制度、流程、應急預案、健康宣教手冊、專科疾病護理常規等需重新制定卓越質量管理階段護理質量患者滿意 患者安全010203如何看待問題，如何解決問題？1.護士層面-知曉、執行護理質量會診制度疑難病例討論三級醫師查房核心制度首診負責危重患者搶救手術分級查對制度分級護理病歷書寫基本規范與管理交接班臨床用血審核術前討論死亡病例討論新技術準入2.嚴抓護理安全有效溝通查對制度手衛生規范防范墜床跌倒提高用藥安全上報護理不良