1、處方書寫規范要求和點評主要內容1處方書寫規范2處方點評3臨床用藥錯誤案例處方規范管理的目的 處方規范管理，目的是提高處方質量，提升用藥治療水平，促進合理用藥，使患者得到及時正確的治療、預防和保健，保障醫療安全。處方標準 前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。 正文：以Rp或R標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。 后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。一、處方內容處方標準普通處方為白色。急診處方為淡黃色，右上角標注“急診”。兒科處方為淡綠色，右上角標注 “兒

2、科”。麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。第二類精神藥品處方為白色，右上角標注“精二”。二、處方顏色 處方書寫規則（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整、規范，并與病歷記載相一致。（二）每張處方限于一名患者的用藥。（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。（四）藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。處方書寫規則（五）患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時要注明體重。（六）西藥

3、和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具。處方書寫規則（七）開具西藥、中成藥處方，每張處方不得超過5種藥品。（八)藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。處方書寫規則處方書寫規則（十）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。（十一）處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。（十二）藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位

4、；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。處方書寫規則中藥處方書寫規范 中藥飲片處方的書寫，應當遵循以下要求： （一）應體現“君、臣、佐、使”的特點要求；（二）劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯數字書寫，以克(g)為單位； （三）調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方,并加括號,如包煎、先煎、后下、沖服另煎等；中藥處方書寫規范（四）對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明；（五）整張處方中藥味數要求橫排及上下排排列整齊；（六）中藥飲片用法用量應當符合藥典規定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名；中藥處方書寫規范（八）處方用法用量緊隨劑數之后，包

5、括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服)等內容。 例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。處方開具當日有效。處方的開具處方的開具處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量。為門診癌癥疼痛患者開具麻醉藥

6、品、第一類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3日常用量；緩控釋制劑，每張處方不得超過15日常用量；其他劑型，每張處方不得超過7日常用量。處方的開具藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：（一）規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；（五）是否有重復給藥現象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和 配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。處方的調劑藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查

7、用藥合理性，對臨床診斷。處方的調劑處方規范的重要性提高處方質量。防止重復用藥，減少用藥錯誤，避免不合理用藥。促進安全、有效、經濟、合理用藥，保障醫療安全。規范醫師、藥師在促進合理用藥方面的專業作用，提高藥物治療水平和醫療質量。醫院處方點評管理規范（試行）衛醫管發201028號 2010年2月10日 “處方點評”的實施處方點評專家組處方點評工作小組由醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會領導，醫院醫療管理部門和藥學部門共同實施組織管理處方點評組織管理專家組工作組醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成，為處方點評工

8、作提供專業技術咨詢。處方點評組織管理 醫院藥學部門應當會同醫療管理部門對處方點評小組提交的點評結果進行審核,定期公布處方點評結果,通報不合理處方;根據處方點評結果,對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議。 處方點評結果的應用與持續改進處方點評目的目的一目的二目的三發現潛在或存在的問題制定并實施干預和改進措施促進臨床合理用藥處方點評的目的處方點評的內容 一、是否有用藥指征 二、藥物選用是否恰當 三、劑型或給藥途徑是否正確 四、用法用量是否正確 五、聯合用藥是否恰當 六、是否重復用藥 七、有無配伍禁忌或不良的相互作用 八、中西藥的聯用是否合理

9、依據：藥典、說明書、指南、教科書、循證醫學的證據、合理用藥的評價指標、國家制定的各項藥物使用管理規范等。處方點評依據處方點評的結果合理處方不合理處方 不合理處方類型不規范處方用藥不適宜處方超常處方 不合理處方判定標準不規范處方 15條不適宜處方9條 超常處方4條1.處方的內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；2.醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對處方進行適宜性審核的；4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日齡、月齡的；不規范處方不規范處方5.西藥、中成藥與中藥飲片未分開開具處方的;6.未使用藥品規范名稱開具處方的；7.藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；8

10、.用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；不規范處方9.處方修改未簽名并未注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和未再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11.單張門診處方超過5種藥品的；不規范處方12.無特殊情況下，門診處方7日用量，急診處方 3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的 ;13.醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的; 14.開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等

11、特殊要求的。不規范處方用藥不適宜處方1.適應證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.無正當理由不首選國家基本藥物的；5.用法、用量不適宜的；6.聯合用藥不適宜的；7.重復給藥的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用藥不適宜情況的。用藥不適宜處方超常處方超常處方無適應證用藥 開具高價藥超說明書 用藥開具2種以上藥理 作用相同藥物無正當理由超常處方的監督管理處方管理辦法 第四十五條 醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權;限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的,取消其處方權。臨床用藥錯誤導致醫療事故案例報道

12、 2012年12月4日，隨父母從外地來上海的“小毅”因為嘔吐癥狀前往醫院就醫。醫生本應為患兒使用（抗病毒）的靜脈注射藥物阿糖腺苷，結果醫生在操作電腦開方時，將藥品選為阿糖胞苷（抗腫瘤）。當天患兒輸液200毫升。次日，護士發現了這一錯誤。同時另外還有9名患兒被誤注射“阿糖胞苷”。 大多數患兒在注射“阿糖胞苷”后相繼出現了上吐下瀉、發高燒的癥狀，部分患兒身上還出現了白色脂肪粒、紅疹以及大便出血等。 新華醫院誤用藥事件案 例 一醫生開處方漏寫單位“毫克” 護士按“克”注射 據惠州中級法院通報稱，一名60多歲的患者，2013年2月14日因腸胃不適到某衛生院治療，在治療期間注射阿托品后出現不適。 經查明

13、,衛生院的醫生將阿托品藥物漏寫單位毫克,護士在注射藥物時當成是克，導致患者因注射過量的阿托品而中毒，治療一段時間后,患者仍然覺得身體不適，出現頭暈、心跳加速等癥狀，影響了日常的生活。 最后，醫院一次性賠償4萬元。案 例 二 醫生開錯藥量1片寫10片女子吃后狂吐案 例 三 患者因咳嗽到東莞城人民醫院就診。診斷為急性支氣管炎,開了 “乳酸左氧氟沙星片（片）”，處方上寫著“每次服用1g(10片)”,每天3次，需要吃三天,共90片。 當天患者按處方用量服藥，到晚上8點多，咳嗽不僅不見好，還出現了頭暈、腦脹，并一陣陣犯惡心想嘔吐，到半夜又開始腹瀉不止，四肢也不停地抽筋。 經查明，是醫生開錯了處方，導致患

14、者服藥過量而出現上述癥狀。左氧氟沙星每次的用量1片，也就是克。醫生在電腦上輸入的時候，因為手誤，小數點沒點上，變成了1g，也就成了10片。 最后，醫院賠償1000多元。支氣管哮喘病例錯用“心得安”致患者窒息死亡 男性哮喘患者, 心電圖示：竇性心動過速心率107次/分。 醫生處方：心得安10 mg 一日三次，服第1片5分鐘后，患者“胸悶、喘憋”，1小時后呼吸氣促、發紺，患者不治而死。案 例 四案 例 五新斯的明過量致小兒死亡 男嬰細菌性痢疾合并中毒性腸麻痹。在抗菌、補液治療中，因腹脹加劇用新斯的明注射治療。 醫師將該藥口服量看成肌內注射量，按1 mg/次，給0.8 mg 肌內注射，50分鐘后患兒

15、面色發紺，用藥后1小時死亡。 案 例 六 41 床產婦甲,產后胎盤殘留,臨時醫囑，催產素10 u im。 39 床產婦乙，臨產前，需做奴夫卡因過敏試驗執行護士備藥后，不問床號，竟直走向39床，將催產素為臨產婦注入，10分鐘后引發子宮強直收縮，被迫急行剖宮術。 原因：用藥前不核對患者姓名、床號，粗枝大葉，釀成事故。正常臨產婦誤注催產素引發子宮強直收縮案 例 七誤將產婦用藥給其嬰兒注射致死產婦分娩男嬰后, 次日清晨值班護士將產后用藥麥角新堿 0.2 mg 誤作Vit k1給男嬰注射, 20分鐘后, 嬰兒全身紫紺、呼吸困難，雖經搶救，但嬰兒終因結腸壞死，并發穿孔，死亡。原因：值班護士工作粗枝大葉，缺乏責任心，違背護理基本操作規程，釀成重大醫療事故。粗心護士錯給產婦輸酒精建 議規范錄入電子處方嚴格掌握藥品的適應癥注意藥品用法用量的規范、準確注意藥品的禁忌癥 近年來,隨著人們自我保健意識的增強和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴重損害屢有報道。 衛生部曾公布數字顯示，我國每年因藥物不良反應死亡20萬人，其中因濫用抗生素死亡人數達到8萬人。而同期，歐盟因濫用抗生素死亡人數為1萬人。 統計資料顯示，各國