1、腹腔鏡闌尾的護理闌尾炎病人的護理外一病區主要內容一、解剖生理概要二、急性闌尾炎三、其他常見類型闌尾炎四、新技術腹腔鏡闌尾炎的護理 闌尾體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約13交界處，稱為麥氏(McBurney) 點，是闌尾手術切口的標記點。 一、解剖生理概要重點闌尾尖端指向：回腸前位；盲腸后位；盲腸內位；回腸后位：盲腸外側位；盲腸前位、下位及回腸下位等。一、解剖生理概要闌尾動脈是腸系膜上動脈所屬回結腸動脈分支，無側支終末動脈，當血運障礙時，易致闌尾壞死穿孔。闌尾靜脈回流入門靜脈闌尾的神經由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入，其傳入的脊髓節段在第10、11胸節，闌尾炎發病初期表現為該脊神經所分布

2、的臍周牽涉痛，屬于內臟性疼痛。二、急性闌尾炎 （一）概 述急性闌尾炎(acute appendicitis)最常見的外科急腹癥之一多發生于2030歲男性發病率高于女性（二）病 因 1闌尾管腔阻塞 最常見的病因 （1）淋巴濾泡增生（約占60） （2）糞石阻塞（約占35） （3）異物等（少見） （4）闌尾解剖異常（少見） 2細菌入侵 多為腸道內各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌重點（三）病理與分類 1. 病理類型（1）急性單純性闌尾炎（2）急性化膿性闌尾炎（3）壞疽性及穿孔性闌尾炎（4）闌尾周圍膿腫化膿性闌尾炎伴腔內糞石（三）病理與分類2. 轉歸 （1）炎癥消退（2）炎癥局限（3）炎癥擴散（四）臨床表現（一

3、）癥狀腹痛 典型表現為轉移性右下腹痛（上腹臍周右下腹）胃腸道癥狀 輕度厭食、惡心或嘔吐；可發 生腹瀉；彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻。乏力，可有心率增快，體溫多在38左右闌尾穿孔時寒戰、高熱（39或40）發生門靜脈炎時可出現寒戰、高熱和輕度黃疸重點不同位置闌尾炎腹痛特點比較不同類型闌尾炎腹痛特點比較（四）臨床表現（二）體征 1. 右下腹壓痛最常見的重要體征壓痛點通常位于麥氏點 2. 腹膜刺激征 3. 右下腹包塊 4. 特殊體征：結腸充氣試驗(Rovsing sign) 、 腰大肌試驗（psoas sign）、閉孔內肌試驗 （obturator sign）、直腸指診結腸充氣試驗患者取仰臥位，檢查者

4、先用一手按壓左下腹降結腸，再以另一手壓近側結腸，并逐步向近側結腸移動，將結腸內氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽性。該試驗為急性闌尾炎或右下腹腸道炎癥體征，但陰性不能排除診斷。結腸充氣試驗(Rovsing sign)腰大肌試驗左側臥位將右下肢向后過伸，引起右下腹痛為陽性。表明闌尾炎患者闌尾位置深在盲腸后近腰大肌前方、盲腸后位或腹膜后位。闌尾位置較深。閉孔內肌試驗病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內旋轉，引起右下腹痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內肌。位置較低。閉孔內肌試驗（五）輔助檢查1實驗室檢查 白細胞計數可升高到（1020） 109/L，發生核左移。中性粒細胞比例增高2影像學檢查 腹

5、部X線平片（回盲部擴張和氣液平面） 、B超檢查（腫大）、CT檢查3腹腔鏡檢查 可用于急性闌尾炎的診斷，確診后 可同時在腹腔鏡下作闌尾切除術（六）處理原則手術治療 （1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術或腹腔 鏡闌尾切除術（2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切 除術（3）穿孔性闌尾炎：闌尾切除術+腹腔沖洗+腹 腔引流（4）闌尾周圍膿腫：非手術治療，3個月后行闌 尾切除術（六）處理原則 2. 非手術治療 適用于不同意手術的單純性闌尾炎急性闌尾炎診斷尚未確定病程已超過72小時、炎性腫塊和（或）闌尾周圍膿腫已形成者治療措施選擇有效的抗生素和補液等 （七）護理評估（一）術前評估1. 健康史 一般情況、現

6、病史、既往史2. 身體狀況 局部、全身、輔助檢查3. 社會-心理狀況 （二）術后評估 （八）常見護理診斷問題急性疼痛 與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術創傷有關潛在并發癥 腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染、闌尾殘株炎及粘連性腸梗阻等（九）護理目標病人疼痛能夠減輕或緩解病人未發生并發癥或并發癥被及時發現并有效處理（十）護理措施非手術治療的護理術前護理 1. 心理護理 2. 病情觀察 生命體征、腹部癥狀和體征 3. 體位 半臥位 4. 避免腸內壓力增高 禁食，必要時胃腸減 壓，禁服瀉藥及灌腸（十）護理措施非手術治療的護理術前護理 5. 控制感染 及時應用有效的抗生素 6. 鎮痛 已明確診斷或已決定手術的

7、病人疼痛 時可予以鎮痛劑 7. 并發癥的觀察和護理 腹腔膿腫、門靜脈炎 8. 急診手術前準備 備皮、配血、輸液等（十）護理措施術后護理 1. 密切監測病情變化，生命體征 2. 體位 麻醉清醒，血壓、脈搏平穩者，改為半臥位 3. 腹腔引流管的護理 妥善固定引流管；防止扭曲、 受壓，擠壓引流管，保持通暢；觀察并記錄引流液的 顏色、性狀及量。一般在1周左右拔除（十）護理措施術后護理 4. 飲食 肛門排氣后恢復飲食 5. 抗生素的應用 應用有效抗菌藥物 6. 活動 術后早期在床上翻身、活動肢體，待麻醉 反應消失后即下床活動（十）護理措施術后護理 7. 并發癥的觀察和護理 （1）出血 （2）切口感染，最

8、常見的并發癥 （3）粘連性腸梗阻 （4）腹腔感染 （5）闌尾殘株炎 （6）糞瘺（十）護理措施健康教育 1. 社區預防指導 2. 疾病知識指導 3. 飲食指導 4. 出院后自我監測 闌尾周圍膿腫未切除闌 尾者出院時，告知3個月后再行闌尾切除術（十一）護理評價 經過治療和護理，病人是否： （1）疼痛減輕或緩解 （2）未發生并發癥或并發癥得到及時發現和 處理三、其他常見類型的闌尾炎三、特殊類型急性闌尾炎（一）新生兒急性闌尾炎 新生兒不能提供病史早期診斷較困難，僅有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和缺水等癥狀，發熱及白細胞計數升高不明顯穿孔率和病死率都較高早期手術治療三、特殊類型急性闌尾炎（二）小兒急性闌尾炎

9、病情發展快且較重，主訴全腹疼痛，早期即出現高熱、嘔吐等癥狀右下腹體征不明顯，不典型穿孔率較高早期手術三、特殊類型急性闌尾炎（三）妊娠期急性闌尾炎 盲腸和闌尾被增大的子宮推擠，壓痛點隨之上移；壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯；大網膜不易包裹，腹膜炎易在上腹部擴散易引起流產或早產，威脅母子安全早期手術，盡量不用腹腔引流；臨產期急性闌尾炎或并發闌尾穿孔、全身感染癥狀嚴重時，可考慮經腹行剖宮產術，同時切除闌尾三、特殊類型急性闌尾炎（四）老年人急性闌尾炎 病人主訴不強烈，體征不典型，體溫和血白細胞升高不明顯；臨床表現輕而病理改變重老年人多伴動脈硬化，闌尾動脈亦有相應變化，易導致闌尾缺血壞死或穿孔老年人常伴發

10、心血管疾病、糖尿病等，使病情更趨復雜嚴重 應及時手術治療腹腔鏡闌尾手術腹腔鏡闌尾切除術( LA) 自1983 年德國Semn 教授首次獲得成功以來，以其創傷小、恢復快、并發癥少及美觀等優點受到醫生和患者的歡迎 腹腔鏡闌尾手術三孔法：于右下腹及左下腹分別穿置直經5 mm 及10 mm 套管（在左下腹及下腹正中少血管作5mm切口），分別插入5mm套管，暴露闌尾，鉗夾闌尾末端，用超聲刀切斷闌尾系膜，圈套器套扎闌尾根部2 次，距離闌尾根部0.5 cm 處超聲刀切斷闌尾，將闌尾放入乳膠指套內經10mmTrocar 孔取出，關閉切口.腹腔鏡闌尾手術單孔法組: 于Trocar 內放置帶有操作孔和鏡孔的轉換器

11、，同時分別置入腹腔鏡和無損傷抓鉗。手術: 在腹腔鏡輔助下，沿結腸帶找到闌尾，用闌尾抓鉗固定闌尾頭部，拉至Trocar 套管內，拔出Trocar，氣腹排氣，順勢將闌尾拖至腹外。用常規手術方法切除闌尾，殘端消毒后根據術野情況決定是否包埋，將殘端部送還腹腔。再次建立氣腹，在腹腔鏡下觀察創面有無出血，拔除臍部Trocar，關閉切口了 解LA適應癥1.急性單純性闌尾炎2.慢性闌尾炎3.急性化膿性闌尾炎4.疑有急性闌尾炎可能，又難以確診的病例5.對于患有急性闌尾炎的妊娠婦女，有研究者發現在妊娠前六個月進行該手術是安全的，此后由于子宮增大高出臍水平，從而影響腹腔鏡手術的操作。LA禁忌癥1. 近2年有腹部手術

12、史或患有其他疾病可能導致腹腔嚴重粘連者。2. 伴有心肺等重要臟器疾病無法耐受全身麻醉者。3. 膈疝病人。4. 凝血功能障礙者。5. 妊娠6月以上的婦女。相對禁忌癥腹腔鏡闌尾手術單孔法組: 于Trocar 內放置帶有操作孔和鏡孔的轉換器，同時分別置入腹腔鏡和無損傷抓鉗。手術: 在腹腔鏡輔助下，沿結腸帶找到闌尾，用闌尾抓鉗固定闌尾頭部，拉至Trocar 套管內，拔出Trocar，氣腹排氣，順勢將闌尾拖至腹外。用常規手術方法切除闌尾，殘端消毒后根據術野情況決定是否包埋，將殘端部送還腹腔。再次建立氣腹，在腹腔鏡下觀察創面有無出血，拔除臍部Trocar，關閉切口了 解術前護理術前檢查了解病史及主要癥狀，

13、行心電圖、胸透、血常規、出凝血時間等必要的檢查。術區備皮LA 的trcar 孔靠近臍緣，術前對臍部的清潔可減少臍部切口感染率，應徹底清洗。以松節油棉簽清洗臍孔后，再用碘伏棉球擦拭數次，動作輕柔，避免擦破臍孔皮膚影響手術。胃腸道準備急性闌尾炎患者入院后應立即禁飲食，必要時行胃腸減壓。術前用藥術前常規應用抗生素，一般選用頭孢二代加甲硝唑，阿托品0.1 0.2 mg /kg、苯巴比妥3 mg /kg 術前30min 肌內注射，注射鎮靜劑后，專人管理，謹防摔傷。術后護理保護呼吸道通暢手術在氣管插管全麻下進行，術后平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管引起吸入性肺炎，必要時吸出口腔或呼吸道分泌物。同時予

14、以低流量、低濃度面罩吸氧，以提高氧分壓，促進CO2排出。觀察生命體征，行心電監護及血氧飽和度監測。生命體征平穩改為半臥，以減少腹壁張力，減輕疼痛，有利于呼吸和炎癥局限與腹腔引流術后護理建立靜脈通道術后建立有效的靜脈通道并按醫囑靜脈輸液和應用抗生素。禁食的患兒24 h 補液，嚴格掌握輸液的速度，密切觀察輸液效果，記錄出入量，準確記錄術后第一次排尿時間。胃腸功能恢復后可開始進水，無腹痛即逐漸過渡到流質、半流質、軟食、普通飲食，并觀察消化吸收情況術后3 d 避免攝入牛奶、豆漿等產氣食物，防止術后腸脹氣術后護理嘔吐:少見，發生嘔吐的原因較復雜，一般可分為中樞性嘔吐和反射性嘔吐。LA 后早期嘔吐可能的原

15、因: 麻醉藥物所致，術中靜脈滴入的芬太尼、普魯卡因或異氟烷等均可刺激嘔吐中樞引起嘔吐; LA 時腹腔內灌注大量CO2及手術本身的刺激干擾胃腸道功能; 術后應用甲硝唑引起的胃腸道反應。此外，若頻繁的嘔吐伴有腹痛腹脹等，應考慮有腹膜炎、麻痹性腸梗阻等病變術后護理腹腔內出血: 術后出血的原因多為闌尾系膜殘端出血，因而術后6 8h 測血壓每小時1 次，若血壓平穩可延長測量間隔時間，同時注意脈搏變化。穿刺孔出血: LA 患者回病房時必須查看穿刺孔，不能因為沒有大的切口而忽視對腹部切口的觀察術后護理高碳酸血癥: 因二氧化碳彌漫入血而發生，表現為呼吸淺慢、二氧化碳分壓( PaCO2) 升高，吸氧可促進機體對

16、二氧化碳的吸收和排出術后護理皮下氣腫及氣胸: 切口局部皮下組織積氣，有捻發音，原因可能有: a.氣腹針位置不當，建立氣腹時氣體注入腹膜外間隙;b.腹腔內CO2經穿刺鞘周邊進入皮下組織; c.反復穿刺在腹膜造成側孔; d.使用擴張器后，皮下組織與套管間出現縫隙，如手術時間較長，氣腹壓較高，易出現此并發癥護理上應密切觀察患者的呼吸頻率，注意有無咳嗽、胸痛等。若皮下有捻發音時，應注意觀察是否繼續擴散，一般少量氣體會自動吸收健康宣教出院指導術后4 6 d，一般狀況良好，腹部體征無異常，即可出院。出院后切口保持清潔干燥，發現切口紅腫熱痛應及時就診。小 結1.闌尾炎的病因。2.麥氏點的定位。3.闌尾炎的臨床表現及體征。4.闌尾炎的術后護理措施。小 結1急性闌尾炎易發生壞死、穿孔的主要原因是A闌尾開口小B闌尾淋巴豐富C闌尾蠕動慢而弱D闌尾動脈為終末動脈E闌尾系膜短答案：D2.檢查闌尾炎的特殊體征，下列哪項試驗是錯誤的A結腸充氣試驗B腰大肌試驗C直