1、減少耐藥，從規范社區感染治療做起泰興市人民(rnmn)醫院呼吸科房三友共三十七頁概述(i sh)細菌耐藥已經成為(chngwi)全球不容忽視的問題，限制和減緩耐藥成為(chngwi)當務之急2012年我國出臺了抗菌藥物臨床應用管理辦法(84號令) ，以加強對抗菌藥物臨床應用的管理從規范社區獲得性感染診療流程做起，制定合理的診治策略，減少耐藥發生KPC在美國出現后蔓延至全球*NDM-1*在孟加拉國、印度、巴基斯坦等國家分布情況*產耐碳氫霉烯酶的肺炎克雷伯菌(KPC)；NDM-1 ：型新德里金屬 -內酰胺酶Nordmann P et al. Lancet Infect Dis 2009;9: 22

2、836.Lancet Infect Dis. 2010 September ; 10(9): 597602.新型耐藥菌株在全球的爆發蔓延共三十七頁抗菌藥物不合理使用導致(dozh)耐藥菌株產生，導致(dozh)惡性循環抗菌藥物(yow)的不合理使用與耐藥菌株的產生 馬小軍。中國醫學論壇報。2011.4.14第三代頭孢菌素大量使用勢必導致產超廣譜-內酰胺酶(ESBL，特別是腸桿菌科)細菌的出現.隨著耐藥性不斷產生和廣泛傳播，醫生很多時候被迫選擇碳青霉烯類藥物作為這類細菌感染的治療選擇最終，不合理使用抗菌藥物帶來的后果形成惡性循環共三十七頁抗菌藥物過量使用(shyng)與細菌耐藥相關 Lepper

3、 PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.NEW MICROBIOLOGICA, 2011;34:291-298.頭孢菌素用量與銅綠(tngl)假單胞菌的耐藥性頭孢他啶使用量增加使銅綠假單胞菌對頭孢哌酮耐藥率上升亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關性一項回顧性觀察研究。收集1999年-2008年期間符合ATS/DDD標準的ICU抗菌藥物使用數據，并記錄所有ICU住院感染患者分離病原體菌株數監測1997年-2000年的3年期間，社區醫院600例患者應用的-內酰胺類以及其他抗菌藥物對銅綠假單胞菌的抗菌活性共三十七頁衛生部

4、頒布第84號令規范抗菌藥物(yow)使用抗菌藥物臨床應用辦法的發布標志著我國抗菌藥物臨床應用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立(jinl)抗菌藥物臨床應用管理長效機制奠定了基礎22012年5月8日衛生部召開新聞發布會，頒布第84號部長令，發布抗菌藥物臨床應用管理辦法。并將于2012年8月1日起施行11衛生部官網/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/201205/54645.htm2衛生部官網/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201205/54703.htm共三十七頁社區(sh q

5、)感染的規范化治療至關重要感染性疾病按照發病時間和地點分為社區和院內感染，社區感染是臨床(ln chun)醫生治療的主要感染類型對社區感染性疾病進行有效治療，從而避免患者長期滯留醫院，造成院內感染的增加，為院內感染的管理和治療帶來更大的難題了解社區感染病原體構成的變化及耐藥性變遷過程，避免抗菌藥物的濫用和超適應癥使用，達到指導臨床醫生合理選擇藥物，提高初始經驗治療成功率、減少耐藥共三十七頁不充分(chngfn)治療與死亡率之間的關系0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alva

6、rez-Lerma, 1996充分初始(ch sh)治療不充分初始治療*Mortality refers to crude or infection-related mortality.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibr

7、ahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率*Valles, 2003不充分治療與細菌耐藥的關系發生率(%)Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.充分初始治療改善預后/不充分治療與耐藥緊密相關銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌不動桿菌其他肺炎克雷伯菌合理用藥可減少細菌耐藥，改善患者預后減少耐藥，從規范社區感染治療做起共三十七頁規范社區感

8、染診療流程，制定(zhdng)合理的治療策略、減少耐藥患者入院非感染患者感染患者診斷進行病情評估治療場所選擇經驗性選擇可覆蓋常見病原體的抗菌藥物治療病原學檢查治療有效 初始治療無效結合病原學檢查結果調整治療方案病原體評估，細菌、非典型病原體、病毒、其它,混合感染？致病原是否耐藥及耐藥性如何？制定合理的社區感染抗菌治療策略第一步區分感染和非感染區分社區感染和院內感染共三十七頁第一步：明確(mngqu)區分感染和非感染感染病診斷(zhndun)的金標準感染病的診斷提取臨床特點：注意起病時間，主要癥狀特點，演變及持續時間等提取流行特征：主要來自準確的一般資料記錄以及詳細的過去史等獲取實驗室證據：實驗

9、室檢查包括一般實驗室檢查和病原體特異性檢查盧洪洲 等.臨床感染疾病治療學.2011版無菌組織/體液/血液中發現致病微生物+臨床表現共三十七頁區分(qfn)社區感染和院內感染目前通常(tngchng)認為凡以感染性疾病診斷入院，或在48之內出現感染癥狀、體癥且經臨床、細菌學、實驗室檢查確診為感染者或者有明確潛伏期的感染，自入院時起在平均潛伏期內發生的感染均列入社區獲得性感染是在醫院內出現或存在的感染，通常在入院48h后出現或存。包括自社區獲得性感染傳播而來，或患者在院內接受各種侵襲性檢查及治療措施以及院內各種預防和控制感染的措施實施不佳而導致患者發生感染社區獲得性感染院內獲得性感染/EN/Sec

10、tion10/Section17/Section53/Section362_1107.htm共三十七頁下呼吸道感染是最常見(chn jin)的社區獲得性感染社區(sh q)獲得性感染 醫院獲得性感染 下呼吸道感染占所有社區獲得性感染的31.4% Ruden H et al. Infection.1997;25(4):199-202.共三十七頁規范(gufn)社區感染診療流程，制定合理的治療策略、減少耐藥患者入院非感染患者感染患者診斷進行病情評估治療場所選擇經驗性選擇可覆蓋常見病原體的抗菌藥物治療病原學檢查治療有效 初始治療無效結合病原學檢查結果調整治療方案病原體評估，細菌、非典型病原體、病毒、

11、其它,混合感染？致病原是否耐藥及耐藥性如何？制定合理的社區感染抗菌治療策略第二步區分感染和非感染區分社區感染和院內感染共三十七頁第二步：合理評估(pn )病情，選擇恰當治療場所(以CAP為例)通過不同預后評分系統(PSI， CURB-65)，評估患者病情，選擇(xunz)恰當治療場所PSI評估輕度和低死亡風險的CAP患者，門診患者CURB-65評分系統主要用于評估高死亡風險CAP患者Brian Wispelwey et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2010;8(11):12591271兩個評分系統應用，可有效覆蓋不同嚴重程度患者病情評估共三十七頁正確使

12、用PSI評分評估患者(hunzh)病情PSI評分患者特征得分年齡 男性年齡-10 女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態改變+20呼吸頻率30 次/分+20收縮壓90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI評分患者特征得分PH30mg/dl +20鈉130 mEq/+20葡萄糖250mg/dl+10紅細胞壓積30%+10PaO2 60 mmHg 或 O2 飽和度 7mmol/dl， 20mg/dl)呼吸頻速Respiratory rate (30次/分)低血壓low Blood pressure (SB

13、P 90， DBP 65歲)Mandell LA.Clinical Infectious Diseases .2007; 44:S2772共三十七頁CAP患者(hunzh)治療場所的選擇(2)CURB-65 評分(png fn)系統：治療場所：C-意識障礙*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸頻速 30/minB-血壓 (收縮壓90mmHg或舒張壓60mm Hg)年齡 65周歲確診的CAP患者CURB-65評分=0-1CURB-65評分=2CURB-65評分評分=3-5門診治療住院治療考慮重癥肺炎入院治療CURB-65 評分=4或5時應考慮入住ICU治療場所：治療場所：Brian Wispel

14、wey et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(11), 12591271 (2010)*對人、地點、時間的認知障礙.共三十七頁PSI和CURB-65對患者(hunzh)預后有顯著意義PSI和CURB-65評分的動態變化PSICURB-65第1天第4天P值第1天第4天P值有效組*102.2325.1595.9820.130.0032.420.771.550.640.001無效組*132.8028.70152.9335.810.0052.271.033.141.030.012*分組標準：根據入院后第4天療效分為有效組和無效組。*初始治療無效標準：(1)持續

15、發熱3d且第4d體溫高于第1天；(2)呼吸道主要癥狀無改善或者加重；(3)胸部影像(yn xin)有進展；(4)抗生素升級或更換為另一類抗生素；(5)病情惡化需要機械通氣。當入院后第4天符合以上任意I條或以上標準即考慮初始治療無效。其余患者考慮治療有效。研究方案：選擇2008年1月一12月首都醫科大學，宣武醫院急診收入急診科病房的老年CAP患者共79例，使用PSI和CURB-65進行病情的評估。結果顯示： PSI和CURB-65評分對患者病情預測有效，對患者預后有顯著意義E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11趙靜秦儉.臨床肺科雜

16、志2011;16(1):22-23共三十七頁對CAP患者采用(ciyng)恰當評分標準評估病情和風險分層，迅速評估病情嚴重程度是患者獲得最佳治療的開始CURB-65和 PSI這兩種評分有各自的優勢和局限性，最好兩者互相補充，能更好地判斷患者在整個疾病進程中的情況共三十七頁規范(gufn)社區感染診療流程，制定合理的治療策略、減少耐藥患者入院非感染患者感染患者診斷進行病情評估治療場所選擇經驗性選擇可覆蓋常見病原體的抗菌藥物治療病原學檢查治療有效 初始治療無效結合病原學檢查結果調整治療方案病原體評估,細菌、非典型病原體、病毒、其它,混合感染？致病原是否耐藥及耐藥性如何？制定合理的社區感染抗菌治療策

17、略第三步區分感染和非感染區分社區感染和院內感染共三十七頁美國IDSA/ATS CAP指南(zhnn)關于病原學評估的建議主要原因(yunyn)在于預測更換抗生素的可能和/或改善患者預后的可能Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772門診患者不推薦進行細菌學檢查(中度建議，III級證據)住院患者應行細菌學檢查，尤其是懷疑特異性病原體感染(強烈建議，II級證據)或患者病情危重第三步：評估病原體，進行病原學檢查，明確感染病原體(以CAP為例)共三十七頁CAP的常見(chn jin)病原體 門診患者非ICU-住院患者ICU

18、患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G- 桿菌呼吸道病毒嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌吸入性細菌呼吸道病毒IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共三十七頁24美國IDSA/ATS CAP指南(zhnn)對病原學檢查適應癥的推薦適應癥血培養痰培養軍團菌UAT肺炎鏈球菌UAT其他進入ICU#門診抗生素治療失敗空洞浸潤白細胞減少嚴重酗酒嚴重慢性肝病嚴重阻塞性/結構性肺病無脾癥(解剖性/功能性)近期旅游史(兩周內)+軍團菌UAT(+)fN

19、A肺炎鏈球菌UAT(+)NA胸腔積液UAT為尿抗原試驗，NA表示不適用；如果已氣管插管則氣管內吸引，盡可能進行支氣管鏡下或非支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗(un x)；真菌和結核桿菌培養；+詳見CAP指南全文；f軍團菌特殊培養基；胸穿和胸水培養Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772共三十七頁2011歐洲ERS/ESCMID指南(zhnn)：住院CAP的微生物學診斷痰培養：應考慮在正確操作流程下進行膿痰標本細菌種類培養，涂片革蘭氏染色鏡檢，以對種類鑒別和抗生素敏感性試驗結果進行驗證B-*血培養“所有需入院的CAP患者都

20、應完成兩組血培養”A-*胸腔穿刺如CAP住院患者出現明顯(由收治醫生判斷)胸腔積液，則應完成診斷性胸腔穿刺檢查A-*TNA對部分有局部浸潤、且創傷較小措施無法確診的嚴重患者，方可考慮進行A-*PSB和BAL以及氣管內抽吸物定量培養BAL應作為不吸收肺炎(fiyn)的首選檢查A-*關于微生物學診斷歐洲指南較美國態度更積極，應當個體化考慮Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (6): 124*A：支持證據充分 ；B：支持證據一般；：證據來源：權威機構的意見；臨床經驗；描述性研究；專家委員會報告共三十七頁正確看待細菌培養(piyng)與體

21、外藥敏結果劉又寧.中華(Zhnghu)結核和呼吸雜志.2012;35(4):241-242病原微生物培養及藥敏檢查是臨床醫生采取合適的抗感染治療策略的重要依據對于CAP與AECOPD等社區呼吸道感染而言，由于培養技術有限，陽性率更低。也就是說對于CAP與AECOPD，即使痰培養陽性，也應考慮到肺炎鏈球菌等所致感染可能性即使“經驗性”治療，其方案也來自于當地的病原學調查，細菌培養結果滯后，分離到的細菌不一定是致病菌，體外藥敏與體內不一致共三十七頁臨床微生物發展滯后某些部位的感染非創傷性手段難以獲得無污染或有價值的診斷標本經驗性抗菌藥物(yow)治療的必要性臨床感染本身的復雜性和某些不確定性為改善

22、預后，任何感染(尤其(yuq)重癥感染)應盡可能及早給予經驗性抗菌治療共三十七頁初始經驗性治療在CAP初期(chq)管理中的重要性CAP初期管理(gunl)重要的環節是進行初始經驗性治療影響初始治療的因素包括：正確診斷檢測方法正確評估病情，選擇治療場所患者對護理合理需求合理選擇抗菌藥物治療方案和延緩耐藥Brian Wispelwey et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2010;8(11):12591271不恰當初始經驗治療方案將會增加患者死亡率，增加患者臨床治療失敗以及增加耐藥菌株產生的風險共三十七頁規范社區感染診療流程(lichng)，制定合理的治療

23、策略、減少耐藥患者入院非感染患者感染患者診斷進行病情評估治療場所選擇經驗性選擇可覆蓋常見病原體的抗菌藥物治療病原學檢查治療有效 初始治療無效結合病原學檢查結果調整治療方案病原體評估,細菌、非典型病原體、病毒、其它,混合感染？致病原是否耐藥及耐藥性如何？制定合理的社區感染抗菌治療策略第四步區分感染和非感染區分社區感染和院內感染共三十七頁第五步：制定合理(hl)的社區呼吸道感染抗菌治療策略社區感染的治療策略包括多方面的內容，其中抗菌藥物應用策略是最重要(zhngyo)的指南是選擇適當抗菌藥物治療社區感染的參考依據Mandell LA.Clinical Infectious Diseases .20

24、07; 44:S2772共三十七頁CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或新大環內酯 -內酰胺類新大環內酯-內酰胺類或單用呼吸喹諾酮門診既往體健且最近未使用抗生素有基礎疾病*或最近使用過抗生素大環內酯耐藥肺鏈感染率較高地區大環內酯類多西環素單用呼吸喹諾酮或新大環內酯-內酰胺類*藥物(yow)選擇基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg)Mandell LA.Clinical Infectious Diseases .2007; 44:S27722007年IDSA/ATS成人(chng rn)CAP指南推薦初始經驗性抗菌藥物選擇IDSA指南中針對不同患者給

25、與不同治療策略共三十七頁ERS指南中針對不同患者(hunzh)給與不同治療策略住院CAP患者氨芐青霉素大環內酯類a,b氨芐青霉素/內酰胺酶抑制劑a大環內酯類b銅綠假單胞菌耐藥頭孢菌素頭孢噻肟/頭孢曲松大環內酯類b左氧氟沙星a莫西沙星a,c青霉素大環內酯類住院重度CAP患者(ICU等)無銅綠假單胞菌感染患者銅綠假單胞菌耐藥三代頭孢菌素大環內酯類a莫西沙星/左氧氟沙星銅綠假單胞菌耐藥頭孢菌素存在銅綠假單胞菌感染風險患者抗銅綠假單胞菌頭孢菌素b/半合成青霉素/內酰胺類抑制劑/碳青霉烯類環丙沙星c大環內酯類a+氨基糖苷類Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect.

26、2011; 17 (Suppl. 6): 124備注：a ：可應用于連續使用(shyng)同一種藥物治療b ：新大環內酯類抗生素首選紅霉素c ：氟喹諾酮中，莫西沙星抗菌活性最高備注：a ：新大環內酯類抗生素首選紅霉素b ：頭孢他啶必須聯合青霉素才能有效覆蓋肺炎鏈球菌c ：作為經驗治療，左氧氟沙星750mg/d或者500mg bid才能有效覆蓋革蘭氏陽性致病菌，2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治療指南推薦初始經驗性抗菌藥物選擇共三十七頁CAP患者B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素青壯年、無基礎疾病患者2006年我國社區獲得性肺炎診斷和治療指南推薦(tuji

27、n)初始經驗性抗菌藥物選擇中華醫學會呼吸(hx)病學分會. 中華結核和呼吸雜志. 2006;29(10):651-655.我國指南中針對不同患者給與不同治療策略老年人或有基礎疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者需入住ICU的重癥患者青霉素類；多西環素；大環內酯類；一代或二代頭孢；呼吸喹諾酮類二代頭孢單用或聯合大環內酯類；-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類；呼吸喹諾酮類靜脈注射二代頭孢單用或聯合靜脈注射大環內酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑單用或聯合靜脈注射大環內酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合靜脈注射大環內酯類頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；靜脈注射-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑聯合靜脈注射大環內酯類；