1、電梯改造、大修報檢資料確認表(2019版) 編號： 本表共兩頁，須雙面打印。單面打印不接受報檢。使用單位項目地點原制造單位施工數量 （臺）梯型施工單位聯系人電話 施工單位提供以下資料（中文描述；復印件加蓋施工單位公章或檢驗專用章）序號內容企業確認報檢確認最終確認序號內容企業確認報檢確認最終確認（一）施工資質及相關1原制造單位委托書(2014年1月1日以后安裝使用的電梯需提供)4施工清單（每臺一份）2施工許可證明文件(覆蓋報檢電梯)5施工方案（審批手續齊全，如編制、審核、批準；手簽）3施工告知書及回復意見（每臺一份）6作業人員證復印件(含聘用記錄，帶原件審查)（二）加裝或者更換的安全保護裝置、主

2、要部件（型式試驗證書（附配置表）每個型號一份，覆蓋部件的制造日期；產品質量證明文件每個部件一份。）0改變轎門類型、改變轎架受力結構、更換轎架、更換無轎架式轎廂 時，提供圖紙或說明。1驅動主機產品質量證明文件9轎廂意外移動保護裝置產品質量證明文件型式試驗證書型式試驗證書僅更換部件時電動機產品質量證明文件10含有電子元件的安全電路產品質量證明文件制動器產品質量證明文件型式試驗證書減速器產品質量證明文件11可編程電子安全相關系統產品質量證明文件曳引輪產品質量證明文件型式試驗證書2控制柜產品質量證明文件12端接裝置(繩頭組合）產品質量證明文件型式試驗證書型式試驗證書13懸掛裝置(曳引鋼絲繩、鋼帶等）產

3、品質量證明文件電氣原理圖（帶原件，審查后退回）14夾緊裝置產品質量證明文件僅更換部件時控制主板產品質量證明文件15僅液壓電梯棘爪裝置產品質量證明文件調速裝置產品質量證明文件16限速切斷閥(或節流閥)產品質量證明文件3限速器產品質量證明文件17型式試驗證書型式試驗證書18液壓缸產品質量證明文件調試證書高壓軟管產品質量證明文件4安全鉗產品質量證明文件19僅扶梯或人行道梯級產品質量證明文件型式試驗證書型式試驗證書調試證書20踏板產品質量證明文件5緩沖器產品質量證明文件21型式試驗證書型式試驗證書22扶手帶產品質量證明文件附加制動器產品質量證明文件6層門鎖產品質量證明文件23（僅防爆梯）防爆電氣部件防

4、爆合格證型式試驗證書型式試驗證書7轎門鎖產品質量證明文件24層門產品質量證明文件型式試驗證書型式試驗證書8轎廂上行超速保護裝置產品質量證明文件25玻璃轎門產品質量證明文件型式試驗證書型式試驗證書（三）加裝的 自動救援操作裝置、能量回饋節能裝置、IC卡系統 的資料1加裝方案(含電氣原理圖和接線圖) (每個型號一份)3安裝使用維護說明書(每型號一份)2產品質量證明文件(每部件一份)/ 經核對，以上資料文件真實、準確、齊全，符合電梯監督檢驗和定期檢驗規則的相關規定。技術負責人簽字： 施工單位（蓋章）日期：經初步確認，以上資料文件齊全。檢驗機構（蓋章）接件人： 日期：本表共兩頁，必須雙面打印。如果單面

5、打印，則不接受報檢。注：電梯報檢資料不齊全的，不接受報檢，為了避免多次來回浪費您的寶貴時間和增加交通成本，請認真核對，準備齊全以后提交資料；根據電梯監督檢驗和定期檢驗規則（TSG T70017006，含第1號修改單和第2號修改單）的規定，制造、安裝、改造、重大修理資料為A類項目，不經檢驗機構審查、檢驗，或者審查、檢驗結論為不合格，施工單位不得進行下道工序的施工；本表一式兩份，經施工單位和檢驗機構蓋章后，檢驗機構和施工單位各保留一份；本表中“企業確認”、“檢驗機構確認”、“最終確認”三欄的填寫原則：資料符合時，填“”；資料不符合或者缺少時，填“”；不涉及時，填“/”；本表中“企業確認”欄由施工單

6、位填寫；“檢驗機構確認”欄由檢驗機構接件人填寫；“最終確認”欄在檢驗人員檢驗完成且核對報檢資料無誤后填寫。 施工單位準備報檢資料時的注意事項：1、施工許可證明文件需覆蓋報檢電梯的相應參數；2、安全保護裝置和主要部件的型式試驗證書有效期應覆蓋部件的制造日期，證書的配置表必須與報檢電梯相符、適用于報檢電梯的相應參數；3、型式試驗證書有效期的規定：首次型式試驗合格后，對取得制造許可證的電梯整機制造單位自制自用的安全保護裝置和主要部件，型式試驗機構應當每四年對制造單位進行一次一致性核查；對其他制造單位的安全保護裝置和主要部件，應當每兩年對制造單位進行一次一致性核查。（TSG T7007-2016 第2.3款）聲 明我單位已經按照設計文件和標準的要求，對本次施工涉及的電梯機房（或者機器設備間）、井道、層站等/自動扶梯與自動人行道的機房、轉向站等建筑工程進行了檢查，對本次施工涉及的電梯部件和安全保護裝置等制造質量進行了確認，符合要求。經我單位確認，該項目電