1、醫院管理年警示錄醫院管理問題1、醫院的規章制度內容陳舊，未及時更新；有的制度缺乏內涵，無約束力，可操作性不強；有的制度落實不夠。2、個別醫院服務標識欠規范，存在中心、科室、診室使用名稱混亂現象。3、存在無執業資格人員單獨從事醫療工作或醫務人員調動工作后未能及時變更執業地點現象。4、護理人力資源配置不足。部分醫院護理人員缺編，不符合衛生部醫院護理人員編制要求。病房床位與病房護士之比達不到衛生部1：0.4的最低要求，少數醫院比例僅有1：0.16。由于臨床護理人員的嚴重不足，致使基礎護理不到位，患者的生活護理靠陪護人員，病情觀察不及時，直接影響臨床一線護理質量的提高。設有ICU的醫院大部分人力資源配

2、置不到位，達不到衛生部1：2.53.0的基本要求。重癥監護病房護理人員部分甚至全部未經專業崗位培訓,嚴重影響了危重患者的救治效果、護理質量和醫療安全。5、一些醫院未嚴格按執業許可證審核科目開展診療活動，特別在生殖輔助技術、整形美容、皮膚性病等領域存在超范圍執業現象。6、醫師外出會診制度落實不到位，主管部門登記記錄及相關手續不全，會診費用未按規定上交醫院。7、醫院雖建立了醫療事故和重大醫療過失行為申報系統，但未按規范如實上報。對發生的醫療糾紛、事故處理沒能進行認真的分析，處罰力度不夠。8、醫院院領導研究醫療質量、醫療安全管理專題會議次數較少，主題欠明確，措施欠具體。9、部分醫院未能認真落實院長定

3、期查房制度，院長接待日工作未能長期堅持。10、門診值班主任制度流于形式，人員落實不到位、職責不明確。11、部分醫院未配備電子顯示屏、觸摸屏等醫療信息公示設施。12、一些醫院院務公開未能形成制度化，公示內容、公示時間不能全面落實。13、醫院對醫政法律法規知識的培訓和考核落實不到位，表現在培訓人員較少，培訓次數較少，醫務人員對有關法律法規內容欠熟悉。14、一些醫院沒有實行電話預約掛號或網上預約掛號。15、門診分診、導診人員配備不足，不能滿足患者需求。16、門診不能為患者提供開水供應等便民服務設施。17、個別醫院布局不合理，感染性疾病科門診、小兒科未設置在獨立的診療區域。18、未能做到劃價、收費、取

4、藥“一站式”服務，不能為患者提供信用卡結算業務。19、門診正常上班時間未能做到每個專業至少一名專家坐診。20、門診病歷書寫欠規范。21、門診有關診室不能為患者提供私密性良好的診療空間，不能提供基本的診療遮擋設施，不能做到“一醫一患”。22、門診患者未能實行集中采血、化驗單專人發放。24、輔助檢查出報告時間與發放報告地點公示不到位，出具檢查報告結果有超時現象。23、未能做到醫療通道無障礙，衛生間未設置殘疾人、兒童使用設施。25、部分醫務人員維護自身合法權益意識淡漠，表現在醫患告知不規范，醫療文書上沒有體現出勸阻患者及充分告知風險的內容，患者外出請假、患者家屬放棄診療、自動出院不能簽署規范的承諾書

5、。26、部分醫院對臨床營養工作重視不夠，不能為患者提供治療膳食，普食就餐率較低，清真飲食服務不到位，飲食衛生較差，存在飲食安全隱患。27、部分醫院存在未辦理大型醫用設備許可證開展各種檢查現象。28、醫院獨立核算的非法人單位財務收支未納入醫院財務賬統一管理。29、醫院科室成本核算、獎金分配制度、獎金分配方式欠規范。30、藥品收入占醫院總收入比例超過規定指標。31、醫院部分財務職能的實施有待深化，存在重大經濟決策事項沒有嚴謹的經濟效益論證，經濟合同的審核和簽訂無財務部門參與等問題。32、醫院重大決策風險意識不強，資產負債率較高，資金周轉困難，醫院經營風險較大。33、醫院對規定應公開招標的設備實行院

6、內招標，如中央監護儀、彩色多普勒超聲診斷儀等。34、“一日清單”個別項目與病歷不符，記費時間常與費用發生日期不符。35、醫療服務項目設置不規范，存在不按標準收費、無醫囑收費、重復收費、自立項目收費等現象。36、病區未能實現微機記帳，門診未能為患者提供費用清單。37、物價投訴制度落實不夠，投訴記錄上無投訴人姓名、聯系方式。38、醫院管理與行風建設結合力度不夠，表現在自查、整改措施不到位。部分醫務人員對社會主義榮辱觀、衛生部“八不準”等內容欠熟悉，醫院宣傳教育工作有待加強。39、未建立醫務人員職業道德考評檔案，或沒能定期進行考評。40、醫院征集患者意見的制度、措施落實不到位，對患者提出的意見重視程

7、度不夠，整改力度不夠。41、不能及時處理患者投訴，未在顯著位置公示投訴電話、設置意見箱。醫療管理問題1、病例討論制度執行欠規范。記錄過于簡單，討論內容走過場，起不到總結經驗教訓、防范醫療風險、保障醫療安全的作用。2、病區交接班制度執行不完善。交接班缺少日記錄，交接班記錄內容或醫師簽名不規范；重癥患者未做到床邊交接班，交接班內容過于簡單，存在醫療安全隱患。3、會診制度執行不夠規范。病歷中有會診醫囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫囑，會診記錄內容過于簡單，缺少必要項目。4、急診留住觀察患者管理欠佳。急診留住觀察病歷管理不規范，留住觀察患者不符合留住觀察要求，留住時間超過規定時間。留觀登記本內容

8、欠規范，不能顯示患者的去向等。5、住院病歷質量有待進一步提高。主訴和現病史記錄內容不一致，內容過于簡單，缺少重要項目，診斷不完整，名稱不規范，藥物過敏史記錄不詳細；產科病歷中缺少有關新生兒的詳細記錄，對患者的診療過程存在一定的隱患。6、三級醫師查房執行情況欠佳。上級醫師查房流于形式，無針對病情和診治的具體內容，個別病歷缺少重要的醫療記錄，危及醫療安全。7、患者知情同意告知仍需進一步加強。缺少病情告知記錄或告知內容記錄不具體，出現“后果自負”、“死了活該”等不文明用詞。存在重要診療未按要求進行知情同意告知，病情變化告知不及時等現象，導致患者和家屬對醫療的不理解和誤解。8醫囑開具質量欠佳。藥名未使

9、用通用名，醫囑內容開具不規范，格式不符合規定要求，字跡潦草不易辨識。個別重要診療措施未及時開具醫囑，部分重要醫囑開出后無相關結果報告和病程記錄。9、臨床醫師的臨床基本技能有待進一步提高。少數臨床醫師臨床基本技能操作不規范，準確性差，不能發現異常征象。個別臨床醫師不能依據患者病情需要進行相關的臨床檢查和操作，存在延誤診斷和影響療效的可能。10、臨床有創診療操作和手術記錄欠規范。有創操作和手術記錄不規范、術前必要檢查缺項或做過多不必要檢查等現象，術后記錄不及時或缺少必要內容，個別重要操作和手術缺少記錄或記錄不及時。11、臨床抗菌藥物使用存在缺陷。圍手術期抗菌藥物使用距要求尚有較大差距，普遍存在用藥

10、檔次高和用藥時間長，未按規范要求的時間給藥。臨床抗感染使用抗菌藥物不規范現象較普遍，病原學送檢率和陽性率偏低，未按病原學檢查結果調整用藥，未及時更換或短時間頻繁更換抗菌藥物，聯合用藥偏多偏濫，聯合配伍欠合理，給藥劑量和方法不符合藥代學、藥效學要求，影響臨床療效。12、藥師評價臨床用藥水平偏低。雖開展臨床藥師督導臨床用藥工作，但評價和指導水平偏低，部分臨床醫師不按臨床藥師的督導要求用藥，不能起到促進臨床合理用藥的監督作用。護理管理問題一、護理核心制度落實有待進一步加強1、責任護士對患者的一般資料、主要診斷、病情、治療措施、輔助檢查、主要的護理問題、臨床觀察要點、護理措施回答不全面或不準確。2、危

11、重患者的護理措施落實不到位，基礎護理六項監控指標（患者的頭發、口腔、皮膚、床單位、管道、臥位、病情觀察以及護理措施到位，無護理并發癥）不能完全落實；對患者可能發生的護理問題缺乏預見性，對已經發生的護理問題不能采取有效的護理措施，護理觀察不及時、護理措施不到位，導致護理并發癥的發生。3、護理核心制度的落實未能結合臨床及患者實際，晨間床旁交接班時，接班者未能重點觀察患者的各種引流導管情況，不能體現患者的?？谱o理特點。4、患者口服藥管理欠規范，給藥制度落實不到位。長期醫囑中的強心、利尿、擴血管等藥列為自備，地高辛、硝酸甘油、速尿、安體舒通和消心痛等數種口服藥整瓶交給患者，與患者自己從家里帶來的藥品混

12、放，存在極大的用藥安全隱患。護士加藥時不按操作規程， 用長砂輪條敲打安瓿。5、基礎護理不到位?；颊咔鍧嵍炔?，外傷患者住院后仍血跡斑斑，未予及時、徹底處理?；颊哂袎函彴l生但在護理記錄單上未記錄；患者的口腔護理、翻身等交給患者家屬去做，甚至吸痰、更換集尿袋和鼻飼飲食也交給家屬去做且對注意事項指導不到位。對躁動患者不使用床檔，患者床號與所住的床位不符合。6、急救物品備用狀態和藥物正確有序排放有待改進。存在急診搶救車的間羥胺中混放去甲腎上腺、氣管插管等搶救物品上鎖等現象。7、級別護理不相符。一級護理患者應符合重癥、大手術后1-2天、生活完全不能自理、嚴格臥床者，但臨床現狀有一級護理標準擴大現象，個別醫

13、院心內科全病區40位患者都是一級護理，但現場核查，患者都以冠心病為主，普遍均能生活自理。二、護理質量監控記錄不完善，質量跟蹤不到位1、護理質量監控記錄中無質量跟蹤記錄，記錄內容不符合要求；護理質量分析記錄有突擊、敷衍、應付檢查現象。少數醫院無質量缺陷分析，質控資料記錄簡單不具體，存在的主要問題不記錄，原因分析無針對性，改進措施不落實。2、護理質量檢查存在質控力度差、質量評價標準及方法不規范、不科學，隨意性強。以護理行政查房代替質量檢查，對不符合質量標準的護理問題無原因分析、反饋及質量跟蹤。部分醫院無日常檢查記錄及護理質量檢查結果反饋。三、護理文書書寫質量有待進一步提高1、體溫單：體溫單繪制缺乏

14、準確性，繪制不及時；底欄記錄項目不全，缺血壓、體重、入院當日的大小便等，格式不符合醫療文書規范與管理要求，甚至不保存原始測溫單。2、醫囑單：醫囑處理與執行者為一人簽字，且字體潦草。臨時醫囑簽名不及時，格式不符合醫療文書規范與管理要求。3、護理記錄：護理記錄中首次記錄不符合要求，記錄內容缺乏對?？萍膊“Y狀、體征的記錄。神經內、外科的護理記錄中缺乏對患者肌力、肌張力的描述，對意識障礙患者的神志變化描述不清，昏迷程度判斷不準確，亦未對治療后病情恢復的情況進行觀察記錄；外科手術患者不交待引流管的部位和引流液的顏色、性質和量；骨科行骨牽引患者的牽引重量記錄錯誤；重病患者及手術后患者的護理記錄不能反映每一

15、單位時間內患者病情的動態變化和所需要落實的各項搶救、治療、輔助檢查及護理措施；應用心電監護的患者無心電示波的觀察記錄；病情和出入水量記錄缺乏準確性，固體換算無依據，以估計代替；部分記錄繁瑣缺乏條理性和邏輯性，病情變化記錄缺乏連續性；一般患者護理記錄：記錄內容不完善。4、手術護理記錄單：手術護理記錄單中器械核對記錄欠規范，有空項。術前訪視內容簡單，不符合術前患者訪視制度的要求，失去訪視的意義。四、護理人員“三基”、“三嚴”培訓管理有待加強“三基”培訓無計劃，缺乏對各級各崗位護理人員技術能力的要求和崗位技術、理論知識的要求；講課教案無主講人，“三基”培訓雖有教案但無課程安排表；基本技能培訓及考核無

16、原始記錄；以提問成績代替理論統考成績。護理部層面對全院護理人員在職培訓有較完整的計劃，但落實力度與其本身的定位出現偏差，雖然制定了基礎理論的培訓計劃，卻把它完全交給護士長去完成，而對護士長的執行和落實情況，護理部缺乏嚴格的指導和監控，使“三基”、“三嚴”培訓工作流于形式。五、護理基本技術操作欠規范隨機考核護理人員基本技術操作，存在操作前后不認真洗手、操作流程不規范、不熟練、重要操作程序顛倒、無菌觀念差、以病人為中心的告知內容不到位、終末處理不徹底、相關知識回答不完善等問題。六、護理管理體系不健全個別醫院護理管理體系不健全，護理部管理人員配置未完全到位，對護理質量管理無明確分工。醫院感染管理問題

17、一、醫療機構感染組織管理、監測監管（一）醫療機構成立醫院感染管理委員會流于形式，臨床科室、重點部門（手術室、ICU、消毒供應中心等）科主任、護士長非委員會成員，不符合衛生部醫院感染管理辦法要求；個別醫療機構的院領導非醫院感染管理委員會成員，醫院感染管理工作未能很好地開展；委員會成員發生變動，文件未及時進行調整，使醫院感染管理工作無法安排和落實。未制定醫院感染管理委員會、醫院感染管理科（辦公室）職責或職責不符合醫院感染管理辦法要求。（二）醫院感染管理委員會未建立例會制度或僅有制度但落實不到位。未定期召開委員會工作會議，未能及時研究、協調和解決醫院感染管理工作中存在的問題，未能真正發揮委員會的決策

18、作用；少數醫療機構的醫院感染管理委員會自成立以來從未召開會議。（三）醫療機構未能按照醫院感染管理辦法要求100張床位以上醫療機構設立獨立的醫院感染管理科（辦公室），未能出示科室獨立的正式文件，而實際為分別隸屬護理部、醫務科或預防保健科等，削弱了醫院感染管理工作的力度；個別醫療機構至今未建立醫院感染管理組織機構，未配備專職人員，也未開展醫院感染管理的各項工作；個別醫療機構的醫院感染管理科（辦公室）主任身兼數職，或科主任非醫、護、技專業人員，不符合衛生部“醫院感染控制質量管理評價標準”中，醫院感染管理科主任須由經過一定醫院感染控制知識培訓的醫院感染管理學科帶頭人擔任的要求。部分醫療機構未按照醫院感

19、染管理辦法要求做到200250張病床配備一名專職人員，或部分專職人員身兼數職，同時監管傳染病疫情上報、預防保健、護理病歷質量檢查等工作，無法保質、保量完成醫院感染管理各項工作。少數醫療機構由非檢驗專業的人員負責完成微生物檢測的工作，屬超執業范圍工作，無法保證檢測質量。 （四）多數醫療機構未能按照醫院感染管理辦法等有關法規、規范要求，及時修訂和完善本單位的醫院感染管理、消毒隔離及重點部門的規章制度，不便于執行和督導。少數醫療機構的重點部門醫院感染管理制度、消毒隔離制度，不符合部門特點或實施特殊管理的要求。（五）多數醫療機構開展了醫院感染發病率監測，有資料、有分析，但感染率偏低，與醫療機構的規模不

20、相符；監測數據匯總、反饋、評估等資料過于簡單、無內涵，缺乏相關數據，未將相關信息反饋至臨床科室。醫院感染病例有漏報現象，隨機抽查運行病例發現臨床科室的醫院感染病例未及時上報。醫院感染管理科不能按照醫院感染管理辦法要求開展前瞻性監測工作，監測數據及匯總滯后，不能及時為臨床提供準確、可靠的監測數據；醫院感染發病率監測仍以回顧性調查為主，或至今未開展醫院感染發病率監測工作，或將暫停了已開展多年的監測工作。（六）消毒、滅菌效果監測：潔凈手術室空氣含菌量監測、各種滅菌器生物監測方法不正確，雖開展了手衛生、消毒滅菌效果監測，但部分檢驗報告單為數據的簡單羅列，未對檢測結果進行匯總、分析及反饋；報告結果合格率

21、偏高，與實際情況不相符，疑與采樣、檢驗方法不正確、不規范、臨床科室不知道監測采樣的時間和方法等有關；對于檢測結果不達標者未及時追溯查找原因，并采取有效的干預措施及效果評價；對使用的滅菌器、被滅菌物品及器具未按照有關規范要求定期進行生物監測及滅菌物含菌量監測；醫療機構的監測報告為迎接上級衛生行政部門檢查的補遺報告，臨床科室或醫院感染管理科（辦公室）自填報告單，簽名者不屬實等，失去了監測的實際意義；檢驗報告單缺乏真實性，計量單位錯誤，無采樣者及復核者簽名；連續多年未定期進行消毒、滅菌效果及環境衛生學相關項目的監測，不能及時發現潛在的感染因素和流行趨勢等問題；由于監測工作的不規范，失去了開展監測工作

22、的實際意義，既不能保證監測工作質量，同時也增加了本不應該承擔的醫療風險和責任。 （七）手衛生、手消毒：多數醫療機構重點部門的手衛生設施不規范，未采用非手觸式水龍頭開關；個別醫療機構仍采用非流動水洗手。裝放固體肥皂或皂液的容器不潔凈，未定期清潔和消毒，盛放肥皂的容器有積液、附有污垢；購置瓶裝皂液為“三無”產品；容器內剩余的皂液未棄去、亦未進行清潔和消毒即添加皂液。多數醫療機構的一般科室未配置干手設施或擦手紙巾，或僅在迎檢時使用；醫務人員采用白大衣擦手現象仍較為普遍，外科系統手術室醫護人員刷手后采用烘手器等干手方法，導致手部皮膚二次污染。 多數醫療機構醫務人員手衛生及手消毒依從性亟待提高。對衛生洗

23、手和手消毒指征不知曉、執行不到位；診療、護理患者時未做到一患者一洗手或手消毒。用戴手套代替衛生洗手或手消毒，接觸污染物品后未脫去手套即直接接觸清潔物品，導致了環境的污染；脫去手套后未及時進行衛生洗手或手消毒，造成個人手部皮膚、衣物的再污染；以薄膜手套（PE）代替乳膠手套接觸血液、體液、分泌物等，其選用的材質過薄、各邊縫密封不嚴，較易破損導致皮膚被污染。部分醫療機構洗手液及手消毒劑的領用量與實際工作量、患者人數不相符。（八）醫院感染管理工作監管工作有待持續改進。醫院感染管理科（辦公室）對各科室督查工作中發現的問題，雖然提出了整改措施并進行了落實，但持續改進的記錄不完善或缺失。部分醫療機構的督導、

24、監管工作僅在制度和職責中體現，并未認真實施。（九）一次性使用醫療用品和消毒藥械管理需進一步規范。未按照醫院感染管理辦法要求安排醫院感染管理科（辦公室）參與一次性使用醫療用品和消毒藥械的證件審核工作，采購部門及使用科室把關不嚴。經環氧乙烷滅菌的一次性無菌導尿包、氣管插管包及硬外麻醉包內有石蠟油油球、碘伏或新潔爾滅消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、導尿包內放置未塑封的醫用手套；產房使用民用剃須刀備皮；仍存放有“三無”產品、證件不齊全及過期產品，無法排除使用于醫療活動的可能性，仍存在一次性醫療用品重復使用現象。（十）部分醫療機構未安排醫院感染管理科（辦公室）參與藥事委員會、全院抗菌藥物管理等相關工作

25、，不能按照醫院感染管理辦法要求參與并履行其職責、配合藥事委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。未結合本單位出現的耐藥現狀和耐藥菌株流行趨勢、檢測及反饋等制定有關制度。（十一）診療用品管理仍需進一步加大力度。少數醫療機構消毒、滅菌概念混淆，需達到滅菌的器具采取了化學消毒方法；采用戊二醛“殺菌柜”進行手術器械的滅菌；手術科室使用后電鉆未經清潔處理直接存放于戊二醛“殺菌柜”或非自動加濕、加溫、控制甲醛熏箱內“滅菌”；眼科手術器械仍采用化學消毒劑浸泡滅菌的方法，未每天進行有效濃度監測、定期進行生物學監測，容器內壁不潔凈、每次更換消毒劑未進行清潔和滅菌；購置市售“生活用消毒柜”消毒器械。清潔、無菌物品混

26、放的現象較為突出，采用壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌方法的無菌物品、一次性使用醫療物品未分柜存放，木質柜或有銹跡鐵皮柜存放無菌物品，增加了被污染的機率。外科系統手術室的刷手刷由使用科室自行處理，清洗質量、干燥方法、包裝方式均不符合要求；未使用硬式容器裝放而采取雙層布巾打包，導致刷毛倒伏；使用非啟閉式儲槽裝放刷手刷，滅菌后篩孔板未及時關閉；壁掛式儲刷盒密閉式打包，盒內壁潮濕、有水珠，包內化學指示卡緊貼和內壁放置，致使其變色不均勻而無法判定滅菌效果；仍使用木質柄刷手刷，壓力蒸汽滅菌后刷毛變硬，易損傷使用者皮膚。二、醫院感染知識及技能培訓（一）部分醫療機構醫院感染管理專職人員中半數以上未接受專業知識崗位培訓

27、，對外學術交流較少、繼續醫學教育學時不達標，對國家、衛生部及省衛生廳下發的醫院感染管理相關法規、部門規章、規范、標準、辦法不了解、不熟悉，制約了醫療機構本專業的發展。（二）多數醫療機構的專職人員能夠按照要求制定培訓計劃，對全院各級各類人員進行醫院感染管理相關知識、技能等培訓、考核，但培訓計劃過于簡單，無培訓目的及要求，無培訓時間、授課內容、培訓對象等，培訓內容未能結合本單位實際和醫院感染管理中存在的主要問題進行針對性授課等；部分醫療機構的培訓考試的試卷未標注日期、未改卷但卻有考試成績統計，或無培訓記錄、考核后無評價。提問醫院感染、消毒隔離及標準預防等相關知識，部分醫、護、技和醫務人員回答不正確

28、、不全面。三、醫療廢物管理（一）部分醫療機構后勤部門的醫療廢物管理工作不規范，后勤科長不了解相關知識和要求，措施不得力，工作不到位；醫院感染管理科（辦公室）本應履行的是監管和技術指導工作職責，但少數醫療機構卻安排醫院感染管理專職人員具體負責醫療廢物管理的各項工作。（二）醫療廢物暫存處緊鄰生活區、工作區，無明顯醫療廢物和“禁止吸煙、禁止飲食”警示標識或標識不規范；暫存處房間的墻面、地面不光滑，不防滲，無地漏；暫存間天花板、門窗密封不嚴，無法做到“四防”，無專用回收車，未配置冰柜以暫時存放病理性廢物，冰柜露天放置。個別醫療機構將醫療廢物運送至暫存處需經過職工車輛存放處；醫療廢物暫存處設置在門診或其

29、他樓房的樓梯間，僅以一間房作為暫存處。 （三）醫療廢物專用包裝袋的厚度、形狀不符合要求，未使用加蓋桶裝放醫療廢物；未配置裝放醫療廢物的容器，而將袋裝的醫療廢物直接棄置于地面。（四）使用后的輸液及注射針頭等銳利器具未棄置于專用利器盒而裝放于塑料袋內；口腔科探針等銳利器具未按照損傷性廢物進行分類、收集和處理；安瓿等損傷性廢物棄置于紙盒內，未做到密閉收集。（五）醫療廢物包裝袋未注明產生科室，封扎袋口方法不正確或未封扎；病理標本未棄置于專用雙層標本袋或密閉容器內。（六）少數醫療機構未安排專人負責收集、運送手術室等重點部門的醫療廢物，而由手術室工作人員代替其完成此項工作。（七）醫療廢物回收登記項目不齊全

30、，登記內容有缺失，未按感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物分類登記，院內交、接雙方只有一方簽字或無簽字。（八）醫療廢物暫存處工作用房不足，無工作人員更衣、辦公室，未安裝流動水洗手設施、非手觸式水龍頭開關、肥皂等。運送收集人員的防護用品配置不齊全，防護不到位，無專用工作服、防水圍裙、橡膠手套、長筒膠靴、護目鏡或面罩，未配備皮膚消毒劑和棉簽等；運送人員對職業暴露處理流程及醫療廢物管理應急預案不熟悉。（九）未建立醫療廢物集中處置中心的省轄市轄區內醫療機構的醫療廢物仍在本單位焚燒爐自行焚燒或在本醫院大鍋爐內焚燒，有的采用磚砌式土建焚燒爐；醫療廢物焚燒處露天設置，未設圍墻。已設有醫療廢物集中處置中心的轄區

31、內個別醫療機構和未設置醫療廢物集中處置的醫療機構仍采用一燃室焚燒爐自行焚燒；醫療廢物燃燒及廢氣的排放達不到環保要求。四、重點部門醫院感染管理（一）病房手術室普通手術室的建筑布局、三區劃分和區域內房間設置欠規范。醫療機構不同程度存在建筑布局不合理、三區（非控制區、半控制區、控制區）劃分不明確，區域內房間設置、人與物及潔與污流向不符合綜合醫療機構建筑標準有關衛生學和醫院感染管理的要求；非控制區、半控制區缺少輔助工作用房；控制區內設置拖鞋及拖把清洗間、衛生處置間、麻醉準備間、藥品準備間、器械清洗和滅菌間等；少數醫療機構在刷手間內進行拖鞋、拖把清洗或將器械清洗、滅菌與刷手同在一室，僅采用半隔斷形式；控

32、制區未設置無菌物品間，采用木質柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品；無菌、清潔、污染物品混放；手術間使用面積25m2，手術間內安裝單層玻璃窗、紗窗并掛窗簾；手術間天花板縫接不嚴密、漏水、涂層脫落、“維修人孔”未密封；懸掛吊扇，空調與取暖設施管網外漏、棚架，且表面積塵；室內柜式空調送風窗柵上亦有積塵；未按照要求設置工作人員更鞋的區域，不便于醫務人員按照手術室管理的要求進行更鞋；個別醫療機構冬季手術室內溫度過低，醫務人員不能按照要求更鞋而穿著棉拖鞋，無法做到拖鞋每班次清潔和消毒；更衣間內未設置一般工作衣和專用工作服懸掛處，致使工作人員的個人衣物與其混放于衣柜內，增加了醫務人員職業暴露的

33、幾率。（二）潔凈手術部：建筑布局、潔凈區與非潔凈區、潔凈手術室與潔凈輔助用房等區域劃分、區域內房間設置、直接與間接輔助用房設置、人與物及潔與污流向不符合醫療機構潔凈手術部建筑技術規范、醫療機構潔凈手術部建設標準要求；未按潔凈級別不同、分區域設置手術間，百級、千級與萬級、萬級與十萬級、十萬級與三十萬級手術間交替設置，且未進行實際隔斷；人流通道仍設有空氣吹淋室，而換車處未設置緩沖室，高一凈化級別的手術室與低級別的手術室之間亦未設置緩沖室；負壓手術室未設置緩沖前室、緩沖后室，術者刷手、保潔用具清洗、污染器具初步處理等與其他手術室混在一起；將潔凈手術室設置在樓房的首層，不便于管理且增加了污染機會，或設

34、置在樓房的頂層，不利于節能和防漏；將潔凈區走廊作為劃分潔凈手術室和普通手術室的標識；兩個普通手術間之間設置一間無緩沖前室的百級手術間；使用后手術器械的清洗和滅菌需通過百級手術區走廊往返；將工作人員辦公區、生活區設在潔凈手術部的盲端；設有外窗（玻璃窗）進行自然采光而未采用人工照明，10萬和30萬級潔凈輔助用房未采用雙層密閉窗而為單層玻璃窗，且玻璃窗已破損、未及時更換；無菌物品間內掛窗簾；手術間使用面積<25m2；內部裝飾、回風口的設置以及門、窗的密封等均不符合規范要求；手術室內的吊頂、送風天花及吊燈燈具為外露而未采取暗裝式，影響了空氣凈化、易于行成渦流；手術間的吊頂上設有人孔（房間需要維修

35、時供人員通過），人員的通過增加了室內空氣污染；少數醫療機構未能接受專業維修人員進行凈化系統的維修與保養，空氣凈化設備的日常維護及管理未按照規范要求定期進行；非阻漏孔板、格柵、絲網等送風口的清潔，熱交換器高壓沖洗及消毒，空調內部加濕器和表冷器下的盤水管和水塔清除污垢及清洗，擋水板清洗，凝結水的排水點檢查、清潔和消毒等均不規范；積塵不能及時清除，不能保證空氣凈化系統的正常運行，影響了潔凈手術部的空氣凈化質量。個別醫療機構將柜式空調機自行改裝，加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網建成“潔凈手術部”，患者進、出口車輛交換處以門簾代替電動懸掛式自動推拉門與病區走廊分隔，潔凈區的走廊、輔助用房、手術間等通風極

36、差。（三）病房手術室、潔凈手術部存在的其它共性問題：部分醫療機構制度不健全，未能按照醫院感染管理辦法、手術部醫院感染預防與控制技術規范及省衛生廳管理年活動督查手冊要求完善、執行各項規章制度；手術間未按照無菌、清潔、污染或感染手術分類、分別安置手術患者，存在手術間交替使用；將當天連臺手術的多個無菌手術器械包、敷料包均放置于器械臺下方，連臺手術之間未進行空氣消毒、物體表面的清潔衛生和消毒，術者亦未重新進行外科手術即進行下一臺手術等，增加了手術患者及醫護人員感染的機會和手術間清潔、消毒的工作量；部分手術人員未按照要求著裝，口罩未遮住鼻孔，工作帽過小或頭發過長致使頭發外露，內衣的衣袖等外露影響刷手效果

37、；手術衣的設計不符合要求或未按照要求更換手術衣，以致于術者背部裸露；醫務人員未更換拖鞋而以鞋套代替，未按照區域要求更鞋，外出接診、會診等活動時未按照要求外套工作服、更換外出鞋等，增加了室內空氣污染的幾率，降低了空氣凈化質量；未按照要求進行二次更鞋；連臺手術之間未進行房間的清潔衛生，亦未進行空氣凈化或空氣凈化時間不符合要求。外科洗手、手消毒不規范；采用木質手刷、刷毛硬或掉毛；科室自行清潔處理使用后刷手刷，清潔質量不達標，采用放置在室外窗臺等處自然干燥，冬季放置于暖氣包上或周圍地面上隨意擺放烘干；使用生活用透明肥皂、未經滅菌處理軟皂刷手；瓶裝洗手液和手消毒劑使用手觸式或自制手消毒劑并用海綿蘸取；采

38、用墻壁固定容器定時加入生活用皂液、手消毒液，盛放容器無法消毒、滅菌等；未使用一次性單包裝醫用洗手液、手消毒劑；僅實施衛生洗手而不進行外科刷手，即涂抹手消毒劑；少數醫療機構未先實施衛生洗手而直接進行刷手、未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手， 刷手步驟不規范、時間過短；刷手水池及水龍頭設計安裝、水龍頭數量不能滿足工作需求；未安裝非手觸式水龍頭開關，水龍頭內壁及外表面有銹斑，水龍頭纏繞紗布防止噴濺；采用自行焊制的鐵皮箱或塑料桶儲備常水刷手，其鐵皮箱內壁及周邊生銹、塑料桶內壁及底部積塵、積垢等，潮濕及銹跡成為極佳的病原微生物滋生地，直接影響了術者的刷手效果，亦增加了手術患者和醫護人員感染率。部分醫療機構

39、為手術室消毒供應中心（室）為一體的管理模式，負責處理手術器械等；受工作用房限制，其區域劃分、房間設置、人與物、潔與污流向不符合要求；未能配置所必需的清洗設施等；清洗、滅菌人員未經過消毒供應專業技術培訓，也未請消毒供應專業人員進行技術指導；所滅菌的手術器械、敷料、器具等清洗、干燥、包裝等不符合要求；器械不潔凈、殘留血跡、銹跡、組織碎片等，特別是管腔類器械；新包布洗滌、去漿不徹底或未去漿，舊包布破損、毛邊、不潔凈；清洗、干燥的備用器械放置時間超過規定時限，滅菌前未按照要求再次進行清洗、干燥而直接包裝進行滅菌，存在被污染的可能性。滅菌包內化學指示卡一剪二使用；使用下排氣壓力蒸汽滅菌器不能正常運行，有

40、的未安裝蒸汽減壓閥、蒸汽氣壓儀表（觀測氣壓）或汽水分離器等附件，有的滅菌器柜門關閉不嚴或操作不規范等，諸多因素致使出現濕包現象；采用簡易式甲醛熏箱或戊二醛“殺菌柜”進行手術器械、骨鉆等器具的滅菌，無法達到滅菌要求；由廠家提供的手術器械未經消毒供應中心（室）或手術室消毒供應部處理，清洗質量不達標而直接進行包裝滅菌；使用其它醫院專家攜帶的滅菌器械包、或攜帶器械臨時采用化學消毒劑“浸泡滅菌”，其器械的清潔度、所使用滅菌器的工藝及生物監測結果未知曉，浸泡的時間未能保證等情況下開展醫療活動，增加了患者醫院感染的幾率，同時不同程度增加了該醫療機構本不應該承擔的醫療風險。分醫療機構非一次性使用麻醉用具由科室

41、自行清洗、消毒處理，設施配置不齊全、操作不規范，清洗、消毒質量不符合要求；消毒后的喉鏡等置于原包裝盒內存放備用；一次性使用麻醉用具（氣管插管、麻醉機螺紋管、呼吸氣囊、口咽通道、面罩）重復使用；部分醫療機構的一次性使用醫療用品過期或單包裝標識不全、無標識；一次性使用無菌醫療用品、一次性無紡布重復使用。（四）門診手術室多數醫療機構設置有門診手術室，但均不同程度存在建筑布局不合理、三區劃分不明確、區域內房間設置及人物、潔污流向不符合要求等問題。門診手術室僅一個手術間，未設隔離手術間，無更衣室、準備間、刷手間，未按區域設置衛生處置間等輔助用房；每手術間使用面積25m2，手術間單層玻璃窗且密封不嚴、掛有

42、紗窗，室內設水池進行洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋等處理；術者手術前未實施外科刷手，僅進行衛生洗手；患者手術前未進行HBsAg等篩查，亦未采取標準預防措施；醫院感染管理、消毒隔離制度不完善或缺失。采用木質柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品；無菌、清潔、污染物品混放較為突出；醫務人員未更換拖鞋而以鞋套代替。（五）眼科手術室除不同程度存在與病房手術室、潔凈手術室相同的問題外，還存在以下問題：患者由走廊直接進入手術間；未設置刷手間、處置間等輔助工作用房；未配置刷手所必需的非手觸式水龍頭開關、無菌刷手刷和擦手毛巾等；手術間內掛窗簾、電扇，設置水池；手術器械在本科室清洗、滅菌，但未設置清洗、滅菌

43、間等，缺少必需的超聲清洗機、烘干箱、熱水器、蒸餾器及附件、專用毛刷等清洗及滅菌設施；器械的清洗、滅菌流程不符合要求，采用民用洗潔精代替多酶洗液及普通型堿性清潔劑，無法保證器械的清洗、滅菌質量；滅菌運行記錄項目不齊全，未定期進行滅菌器生物監測等；醫務人員防護用品配置不齊全，清洗操作中防護不到位；個別醫療機構手術間內放置3張手術床，手術間不同程度存在終末清潔處理不徹底，存在衛生死角；無菌敷料包內的洞巾有毛邊、為單層；金屬器械仍采用戊二醛浸泡滅菌，且使用前不做任何處理；手術器械包配置數量與手術臺數不相符；過期的人工晶體未廢棄，不能排除再使用的可能性。 （六）人流手術室多數醫療機構存在建筑布局不合理，

44、區域劃分及房間設置不符合要求，除手術間外，接診處、沖洗室、休息室、處置室等輔助用房設置不足，存在一室多用現象。處置間與沖洗室共用一室；手術間內設洗手池；術者洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋及污染器械初步處理共用一個水池；未設置專用沖洗床，而與婦產科門診診療共用一室、一床；未分設隔離截石位手術床；專科醫療機構僅設一間沖洗室、內放置一張沖洗床，且安置在走廊對面；未能結合本科實際制定切實可行的醫院感染管理制度、消毒隔離制度和標準預防措施，且落實不到位，管理不規范。人流手術床不潔凈，殘留有陳舊血跡；孕婦術前未進行HBsAg等篩查，也未按照感染者安排手術；醫務人員進入人流室未按要求更鞋、更衣，而以鞋套代替拖鞋。

45、（七）重癥監護病房（ICU）多數二級以上綜合性醫療機構未按要求設置ICU，已設ICU的醫院不同程度存在建筑布局不合理、區域劃分、房間設置及人物、潔污流向不符合要求現象。ICU床位設置與醫療機構規模、開放床位數量不相符，無法按要求將感染與非感染患者分室安置；未設隔離監護室或監護區域；每張監護床使用面積不足9.5m2；工作人員與患者家屬同一出入口，潔污共用一個通道，患者出入口未設緩沖間，監護區直接對公共走廊；衛生處置間、更衣室等均為半隔斷墻；未按照區域要求分設處置間、衛生間等輔助用房；監護區內洗手池與患者便池并列，僅一板之隔；在監護區內設置衛生間，涮洗拖把、清洗拖鞋并存放之；監護病房內無水源，用洗

46、臉盆接水洗手；未設獨立的治療室或治療室設置不合理，室內未安裝流動水洗手設施和非手觸式水龍頭開關及干手設施；工作人員手衛生依從性較差；無更衣室，醫務人員進入監護室內未按要求更換專用工作服，未更換拖鞋而以鞋套代替。ICU醫療機構感染管理、消毒隔離制度和標準預防措施落實不到位，管理不規范。防護用品配置不齊全，未配備護目鏡等防護用品。工作人員無專用工作服，其他科室醫務人員進入ICU時亦未按要求更衣、更鞋、戴帽子、口罩；ICU入口處無流動水洗手設施或未按要求配置手消毒劑；復用呼吸機螺紋管未交由消毒供應中心（室）統一處理，本科室又缺少清洗、消毒所必需的場地、設施和用具，清洗、消毒流程不規范，無法達到消毒要

47、求，且未做到干式存放；入住ICU患者未進行HBsAg等篩查；抽查醫務人員衛生洗手或手消毒方法不正確。（八）CCU：不同程度存在與ICU類似問題。（九）NICU除存在ICU類似問題外，部分醫療機構限制區內未分別設置普通、危重、隔離、早產兒、藍光治療新生兒病室，各室內未設置雙層玻璃窗；個別醫療機構僅以一間房作為NICU收治重癥新生兒；新生兒病室監護床每床使用面積不足3 m2，重癥監護床每床使用面積不足6.5 m2，床與床之間的間距<0.51米，不便于臨床救治和護理工作，顯著增加了醫院感染的幾率；嬰兒洗澡間、配奶間設置及設施配置不符合要求；未設置配奶間或嬰兒洗澡間，而在監護區內直接進行洗澡或配

48、奶；未設治療室或治療室設置及管理不符合要求，在監護區內僅設一張治療臺進行藥液配置等準備工作；未能結合本科室實際制定切實可行的醫院感染管理、消毒隔離制度和標準預防措施，管理不規范、落實不到位；新生兒進入NICU前未進行HBsAg等篩查；NICU備用搶救包為成人型號，無法用于新生兒的搶救工作；新生兒頭皮靜脈穿刺部位使用民用剃須刀，增加了患兒經皮膚感染的機會；新生兒洗澡間的水池、洗澡支架及海綿墊潮濕并有霉斑；洗澡用小毛巾、大浴巾、撲粉和貼身內衣未做到一人一用一清潔一滅菌；新生兒包被不清潔、不干燥；配奶間新生兒用奶瓶、奶嘴未做到一人一用一清潔一滅菌，或包裝量過大，反復取用增加了奶瓶、奶嘴污染的幾率；奶

49、瓶、奶嘴清洗用具和裝放容器不潔凈，奶瓶內壁不干燥、有積水，存放亦不符合要求；醫務人員的水杯、餐具和食品進入嬰兒配奶間，與新生兒的奶瓶、奶嘴同放置于一柜內；新生兒使用的恒溫箱、藍光箱、復蘇器具等未定期進行清潔、消毒；監護區及各室內未要求安裝流動水洗手設施和非手觸式水龍頭開關或手消毒劑，醫務人員手衛生的依從性較差；無更衣室，醫務人員進入監護室內未按要求更換專用工作服、未更換拖鞋而以鞋套代替。（十）血液凈化室多數醫療機構設置血液凈化室，不同程度存在建筑布局不合理、區域內房間設置不符合要求等問題。無患者家屬等候區域；未設置工作人員更衣室，區域更鞋不規范；無衛生處置間、庫房；未設置獨立的治療室；透析區與

50、生活、辦公區域內房間交叉設置；患者和工作人員通道未分設；醫院感染管理制度、消毒隔離制度不健全，標準預防執行不到位，管理不規范；未按規范要求對持續透析患者定期進行HBsAg、抗HCV、抗HIV復檢，定期進行透析液、透析用水的生物學監測，透析液含菌量超標時未及時追溯原因，并針對存在問題采取相應整改措施；未定期清洗、消毒透析機、儲水罐等；復用透析器清洗、消毒操作不規范，清洗、消毒記錄不詳實，復用登記項目不齊全、有缺失；HBsAg陽性等感染患者未使用一次性透析器；無菌物品、一次性使用醫療用品、清潔物品、外用消毒劑混放；醫務人員未更換拖鞋而以鞋套代替；醫務人員穿著棉拖鞋，無法做到拖鞋每班次清潔和消毒。（

51、十一）產房多數醫療機構存在建筑布局不合理、區域劃分、房間設置及人物、潔污流向不符合要求。醫務人員進入產房內未按要求進行區域更拖鞋，以鞋套代替;未按產房管理要求而仍將嬰兒洗澡間設置在產房內，且管理不規范；未按要求設置醫務人員更衣室，而與孕婦更衣同在一室進行;未按要求或未設置隔離待產室、隔離臨產室，產房面積不符合有關規定，存在分娩前、分娩中及分娩后各項工作同時進行，增加了醫院感染的幾率；將隔離待產與生理待產同設在一室；產房內安裝單層玻璃窗、紗窗及掛窗簾；未設置或未按區域要求設置衛生處置間，而在刷手間內涮洗拖把、清洗拖鞋及術后器械初步處理；僅有一間房、內設一張產床，分娩室內套衛生間；控制區盲端設有工

52、作人員辦公生活區，人物、潔污流向交叉逆行；刷手間內擺放無菌物品存放柜；從消毒供應中心（室）領取的器械包、敷料包等存在器械清洗不潔凈、包裝材質及包裝方法不規范、包布破損、有毛邊，包內化學指示卡一剪二使用；有濕包現象；清宮包內吸宮管、胎頭吸引器內有渣滓、血痂；采用木質柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品，無菌、清潔、污染物品混放現象較為突出；備用搶救包過期，未更換； 衛生洗手、外科刷手及手消毒方法不規范。采用木質柄刷手刷，經壓力蒸汽滅菌后刷手刷毛已變硬或掉毛仍在使用；采用高效消毒劑戊二醛或低效消毒劑新潔爾滅浸泡方法“滅菌”木質柄刷手刷，使用前無法沖洗干凈，殘留消毒劑增加了對使用者皮膚的

53、刺激性；僅實施衛生洗手而不進行外科刷手，即涂抹手消毒劑；未先實施衛生洗手而直接進行外科刷手，未先在流動水下打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不規范；刷手刷的清洗、干燥、包裝及滅菌等問題同病房手術室；未執行衛生部對胎盤處理的相關規定，未向孕婦或家屬出示告知書或告知書填寫不規范；孕婦產前未進行HBsAg等篩查，急產婦未按感染者對待；臨產室終末清潔、消毒處理不徹底，產床殘留血跡、污漬及積塵；將柜式空調機自行改裝、加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網建成“潔凈產房”，各區域內的房間門、窗、照明、內部裝飾等均不符合醫療機構潔凈手術部建筑技術規范、醫療機構潔凈手術部建設標準要求，且未達到凈化級別的有關要

54、求，通風極差，管理不到位。（十二）口腔科門診未結合本科室實際制定醫院感染管理制度、消毒隔離制度、器械清洗消毒滅菌制度，管理不到位；未設置口腔診療器械及用具清洗、滅菌等用房或房間數量、面積不足，無法滿足工作需求；將口腔科診室與使用后口腔科診療器械清洗滅菌安置在一室內；口腔科門診各診室未設置非手觸式水龍頭開關、洗手液、手消毒劑、干手設施或用品，制約了醫務人員洗手的依從性；醫務人員診療操作前、后未進行衛生洗手或手消毒，操作時不戴手套或手套未做到一人一用一更換，少數醫務人員洗手方法不正確；醫護人員標準預防措施及職業暴露防護執行不到位，診療操作時未按要求戴工作帽、口罩；醫護人員數量與工作要求不相符，無法

55、做到一名醫師、一名護士為患者診療操作時的“四手操作”等要求；冷光源把柄、開關未采取保護、隔離設施；口腔科診療器械一為科室自行清洗滅菌，二為科室清洗后交消毒供應中心（室）滅菌，三為由消毒供應中心（室）統一處理，均不同程度存在必需設施配置不齊全，無熱水器、超聲清洗機、蒸餾水發生器、烘干器等，無法按照醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范要求進行器械處理，且清洗、滅菌流程不規范；器械滅菌方法不正確，生物學監測不規范。仍采用戊二醛浸泡滅菌金屬器械，未定期進行消毒液有效濃度監測，更換消毒液時容器未進行清洗和滅菌處理，亦無更換消毒液的記錄；未按要求定期進行消毒滅菌劑生物學監測或監測項目填寫不齊全；快速滅菌器未進行工藝、化學、生物監測；生物監測報告單書寫不規范；診療器械清洗、滅菌無專人負責管理，由坐診醫師各自自行處理；雙槍頭配備數量不足，無法做到一人一用一清洗一滅菌；使用后手機不清洗，僅將其外表擦拭后直接進行壓力蒸汽滅菌，或未進行滅菌處理即重新用于患者；凡能拆卸的器械未全部拆卸而直接進行滅菌處理，車針未從手機拆卸下來而直接進行滅菌，以致于清洗不干