基本醫療保險關系轉移接續申請表、聯系函、信息表_第1頁
基本醫療保險關系轉移接續申請表、聯系函、信息表_第2頁
基本醫療保險關系轉移接續申請表、聯系函、信息表_第3頁
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文檔簡介

PAGE基本醫療保險關系轉移接續申請表編號：參保人員信息姓名性別年齡公民身份號碼聯系電話戶籍地址戶籍類型①□居民□農業□非農業原參保地經辦機構聯系地址郵政編碼原參保地經辦機構名稱原參保地經辦機構行政區劃代碼②現就業地工作單位③現參加的醫療保險類型□職工醫保□居民醫?！跗渌ㄕ堈f明）代辦人員信息（若本人辦理，則不需填寫）姓名與參保人關系聯系電話聯系地址郵政編碼申請人（或代辦人）（簽字）：申請時間：年月日注：①已進行戶籍改革的地區，選填居民；尚未進行戶籍改革的地區，選填農業或非農業。②根據人力資源社會保障部制定的各地行政區劃代碼表填寫。③以個人身份參保的人員不填寫此項?；踞t療保險關系轉移接續聯系函編號：:原在你處的參保人員，因流動就業等原因，現申請將其基本醫療保險關系轉移至我處。若無不妥，請按相關規定辦理轉移手續。參保人員信息姓名性別年齡公民身份號碼戶籍類型①□居民□農業□非農業新就業地經辦機構信息開戶全稱開戶銀行銀行賬號地址郵政編碼經辦人（簽章）：新就業地經辦機構（章）：電話：日期：年月日注：①已進行戶籍改革的地區，選填居民；尚未進行戶籍改革的地區，選填農業或非農業。②本函一式兩聯。一聯發給原參保地經辦機構，一聯發函經辦機構留存。參保人員醫療保險類型變更信息表（此表由上一參保地經辦機構提供給新參保地經辦機構）參保人員姓名：公民身份號碼：性別：序號時間

自年月至年月醫療保險類型醫療保障編號已轉個人

賬戶余額未轉個人

賬戶余額統籌地區經辦

機構名稱統籌地區經辦機構

行政區劃代碼12345671234...經辦人（簽章）：經辦機構（章）：電話：日期：年月日注:1.時間：按發生變更的時間段先后順序依次排列，如有中斷，要分開記錄。

2.醫療保障類型：從以下四項中選擇填寫一項①職工醫保；②居民醫保；③其他。若填寫其他，需說明。

3.醫療保障編號：尚未將公民身份號碼作為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險參保人員唯一身份識別碼的統籌地區填寫醫療保險編號。

4和5.已轉和未轉

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