1、宮縮乏力性產(chǎn)后出血 當(dāng)產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí) 步驟1當(dāng)產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)當(dāng)產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)當(dāng)產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)FIGO 子宮乏力 PPH 行動(dòng)規(guī)范Interational Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)行動(dòng)規(guī)范-呼救HELLP 有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士 產(chǎn)科醫(yī)生/上級(jí)醫(yī)生 麻醉醫(yī)生 /上級(jí)醫(yī)生 血液科醫(yī)生 輔助人員拿血送標(biāo)本 組織一個(gè)多人組成的訓(xùn)練有素的隊(duì)伍 行動(dòng)規(guī)范- 評(píng)價(jià)和復(fù)蘇ASSESS 監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)： 血液常規(guī)檢查 凝血功能檢查 T，P，R，BP ECG ，氧飽和度 導(dǎo)尿管:尿量/hr出血量的估計(jì)出血量的估計(jì) 容積法：量杯、集血器、彎盤 稱重法：

2、 總重量-原紗布量/1.05(血液比重) 面積法: 雙層單: 16cm x 17cm /10ml 單層單: 17cm x 18cm /10ml 四層紗布?jí)|: 10cm x 10cm/10ml 15cm x 15cm/15ml出血量的估計(jì)休克指數(shù) SI=0.51 20% （ 500750ml） SI=1 2030% （10001500ml） SI=1.5 3050% （15002500ml） SI=2 5070% （25003500ml） 血色素：每下降1g約失血500ml 紅細(xì)胞：下降100萬(wàn)血色素下降30g （1500ml） HCT：下降3%約失血500ml試管法凝血時(shí)間估計(jì)纖維蛋白原含量

3、凝血時(shí)間（分） 纖維蛋白原含量（mg） 6-11 200-400 11-15 150 16-30 100-150 30 100行動(dòng)規(guī)范醫(yī)療準(zhǔn)備及血源E 配血、準(zhǔn)備輸血 深靜脈穿刺：CVP（有條件時(shí)） 轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或ICU？按摩子宮 -MASSAGE：一定要有效，一個(gè)人用力按壓最多可堅(jiān) 持10-20分鐘，需要多人輪換持續(xù)按摩，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收 縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，有時(shí)可長(zhǎng) 達(dá)數(shù)小時(shí)按摩時(shí)要配合應(yīng)用宮縮劑。同樣適用于 剖宮產(chǎn)術(shù)中按摩子宮 -MASSAGE 單手法 子宮下段 子宮血管 雙手法行動(dòng)規(guī)范宮縮劑OXYTOCIN：a.催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），

4、維持時(shí)間30-60分鐘受體在宮體子宮下段宮頸，故主要對(duì)宮體起 作用，作用溫和大劑量時(shí)可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動(dòng)脈收縮Hendicks報(bào)道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推宮縮劑OXYTOCIN： 催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量將不會(huì)再起作用,故24小時(shí)總量應(yīng)控制在80U 一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，必須跟隨其他作用時(shí)間較持久、有效濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)之藥。行動(dòng)規(guī)范宮縮劑b.米索前列醇：200600ug,口含或直腸給藥，10分鐘起作用，持續(xù)2小時(shí)。過(guò)敏者禁用，高血

5、壓、活動(dòng)性心肝腎病時(shí)慎用。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱或面色潮紅c.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)23小時(shí)術(shù)前應(yīng)用！行動(dòng)規(guī)范宮縮劑d.卡貝縮宮素：?jiǎn)蝿┝快o脈注射100ug(1ml), 2分鐘起效，持續(xù)12小時(shí)-長(zhǎng)效e.前列腺素F2（15-甲基前列腺素F2） 欣母沛：0.25mg肌注或子宮肌注射。 3分鐘起效，30分達(dá)高峰，維持2小時(shí)， 總量不超過(guò)2mg 當(dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上時(shí)凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血子宮缺血缺氧對(duì)各類宮縮劑敏感性均下降雙手法經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按摩 一手伸進(jìn)陰道并向上擠壓子宮（手在前穹隆） 另一只手放在腹部

6、宮底部的上方T 宮腔水囊填塞器械：三腔帶囊胃管、或用尿管和避孕套代替。宮腔水囊填塞 Tamponade 方法：注入250-500ml的生理鹽水（370C）膨脹宮腔必要時(shí)也可注入500-1000ml，24-48小時(shí)后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無(wú)菌紗布在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素 適應(yīng)癥：陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后出血用宮縮劑無(wú)效并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合、 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前 此為創(chuàng)傷性最小且最快速的方法，建議作為治 療嚴(yán)重產(chǎn)后出血保守性手術(shù)方法的第一步嘗試宮腔填紗宮腔紗條填塞 紗布：寬4-6cm，四層，長(zhǎng)5米、10米。 用碘伏或滅滴靈浸透并擰干； 有序填

7、塞，并壓緊不留空隙 前置胎盤出血時(shí)從下往上填（將紗條送至宮頸 外口，由另一人捏住宮頸，直至下段填完）， 其他情況從上往下填，填至切口位置打結(jié) 縫合子宮切口時(shí)要特別小心兩側(cè)連續(xù)、中間間斷 ，避免縫到紗條致取出困難 紗條放置24-48小時(shí)取出，注意預(yù)防感染B Lynch 縫合 縫合手術(shù)步驟 2號(hào)腸線，大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進(jìn)針 穿過(guò)宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處出針腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方， 與前壁相對(duì)部位進(jìn)針至宮腔再水平進(jìn)針 將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對(duì)應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進(jìn)出針 拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉

8、子宮切口 助手始終雙手壓迫子宮適用病例 試用兩手加壓 估計(jì)B-Lynch縫合 將子宮前屈 潛在的成功機(jī)會(huì) 適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異 常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無(wú)法奏效而有 可能切除子宮的病例提高成功率 其他方法無(wú)效時(shí)盡早應(yīng)用，一旦出血時(shí) 間長(zhǎng)、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低 前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，實(shí)施前應(yīng)在 前后壁作8字縫合，必要時(shí)行胎盤側(cè)單側(cè) 子宮動(dòng)脈結(jié)扎B Lynch 縫合B Lynch 縫合子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮 下段的上部進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎為動(dòng)靜脈整體用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2-3cm子宮肌結(jié)扎在內(nèi)非常重要； 若已行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推

9、膀胱，在切口下2-3cm進(jìn)行結(jié)扎。 若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在 第一針下3-5cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供 給子宮下段的子宮動(dòng)脈支子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 首先確認(rèn)髂總動(dòng)脈的分叉處，輸尿管由此穿過(guò)與輸尿管平行，縱行切開后腹膜5-8cm， 在距髂內(nèi)外分叉2.5cm處，用直角鉗輕輕從髂內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)穿過(guò)，鉗夾兩根10 號(hào)絲線，間隔1.5-2.0cm分別結(jié)扎，不剪斷血管。 報(bào)道的有效率為42%-100%。由于樣本量少，故很難得有效性 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎需要許多手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈 受損，則病情會(huì)惡化髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)適應(yīng)證：保守治療無(wú)效的各種難治性的產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血1000ml

10、，經(jīng)積極的保守治療仍有出血 傾向者晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ml，積極保守治療仍有 出血傾向者禁忌證：合并有其他臟器出血的患者生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)病人子宮切除術(shù) 文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為3-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高 仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一 保守治療無(wú)效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù) 根據(jù)所在醫(yī)院條件、抓住搶救時(shí)機(jī)： 如休克,DIC(術(shù)前查凝血功能) 結(jié)合血源、出血2000-3000ml左右可考慮子宮切除術(shù) 提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。 前置胎盤時(shí)應(yīng)行全子宮切除術(shù) 操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快 的速度“鉗夾、

11、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng) 脈水平以下，然后縫合打結(jié)為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼子 宮，連續(xù)地少量鉗夾組織宮縮乏力的治療總結(jié) 治療方法選擇原則： 先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)，后有創(chuàng)； 盡量保留生育能力 宮縮劑+按摩子宮宮腔填塞或B-Lynch縫合 子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除 一旦保守治療失敗，果斷手術(shù)，及時(shí)切除子宮。 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示：主動(dòng)的子宮切除和被動(dòng) 的子宮切除有著很大的區(qū)別 謝 謝 大 家 歡 迎 交 流當(dāng)產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)FIGO 子宮乏力 PPH 行動(dòng)規(guī)范Interational Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)行動(dòng)規(guī)范-呼救HELLP 有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士 產(chǎn)科醫(yī)生/上級(jí)醫(yī)生 麻醉醫(yī)生 /上級(jí)醫(yī)生 血液科醫(yī)生 輔助人員拿血送標(biāo)本 組織一個(gè)多人組成的訓(xùn)練有素的隊(duì)伍宮腔水囊填塞 Tamponade 方法：注入250-500ml的生理鹽水（370C）膨脹宮腔必要時(shí)也可注入500-1000