1、 研究生：吳志偉研究生：吳志偉 導導 師：顧湘杰師：顧湘杰 教授教授 導師小組：馬昕導師小組：馬昕 副教授副教授 l經椎弓根內固定術是最常用的后路脊柱固定方法 l1995年Vaccaro綜合文獻分析顯示傳統定位方法的螺釘錯位率最高達40% 提高置釘準確性的途徑：l更為詳細地分析椎弓根局部解剖結構 l采用C臂機術中透視或導航系統定位 尋找簡易有效的定位方法：l分析直視下最佳進針點與椎弓根在X線片上顯影的關系 l將術前X線片所見與術中暴露的解剖標志相結合 l保留椎間盤的骨骼標本10具，包括T6-L5，無畸形 l保留軟組織的軀干標本4具，包括T6-L5，無畸形l粗1mm的保險絲,粗3mm的鋼珠l長2

2、436mm, 粗3.5mm的螺絲釘 l多 用 斜 邊 三 角 繪 圖 儀（精確至0.5mm），圓規l開達牌小型28套件工具箱l手術刀，血管鉗，骨膜剝離器，骨刀，咬骨鉗，鋼鋸，斯氏針l C2000Z型Olympus數碼相機 l拍攝條件：焦片距100mm，放大率3%5%正位片：40kv，50mA，80mS側位片：42kv，50mA，80mS每個標本分三段攝片l合格條件：黑白對比清晰，骨小梁紋理清楚椎弓根顯影在棘突兩側基本對稱椎體前后緣基本重疊（L5除外） Space frequencypercentL1-L5L1-L53 34040.07 76060.0TotalTotal100100.0T6-T

3、12T6-T126 613697.17 742.9TotalTotal140100.0lL5L4：3區的中心（對角線交點）lL3L1：7區的中心lT12：6區底線中點lT11T6：6區的中心 l進針時在橫斷面上要比在矢狀面上更為審慎 l自T10開始進針點由椎板外緣外側轉向內側，而進針點與橫突下緣的距離也明顯增大 l顯露橫突下緣及椎板外緣 螺絲釘位于椎弓根四周皮質之中，椎弓根內側緣及下緣皮質完好無損 l2001年2月份至5月中旬臨床應用后隨訪到25例，術后影像學檢查示螺釘位置良好，有4枚螺釘位置欠佳，CT示穿破內側皮質，但均在2mm以內，無神經癥狀。 圖 25-1 lMagerl法法(1984)

4、(1984)：過關節突外緣的垂線與橫突中軸線的交點lRoy-Camille 法法(1986)(1986)：欲固定椎體上關節突中軸線與橫突中軸線的交點lWeinstein法法(1988)(1988)：上關節突的外下角lKrag法法(1986)(1986)：對Magerl法作改進，進針點更靠外，水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線lLouis法法(1992)(1992):T3以上進針點為上關節突關節面下方3mm，外側緣偏內3mmlAO 法法(1991)(1991)：胸椎入點位于上方關節緣之下方，居小關節中心外側3mm靠近橫突基底部位。腰椎椎弓根的長軸在以下兩條線的交點部位突入至椎板內：垂直線與上

5、關節突外緣相切，水平線平分橫突，兩條線的交點位于上關節突與橫突基底之間的交角處lAn法法(1991)(1991)：上胸段進針點位于上關節突關節面中點下方1mm，進針方向較Magerl法偏內lVaccaro法法(1995)(1995)：T4T9進針點為上關節突中軸線與橫突上緣交點，T9以下為上關節突中軸線與橫突中軸線的交點l關節突常見增生肥大 l椎弓根的中心點并不在橫突中線上 l令人難以接受的錯位率 Roy-Camille的早期病例為10% Weinstein為21%Vaccaro評估T4T12為41% Castro用于腰椎為40% 使用C臂機輔助定位后仍高達20%Gertzbein注意到約81

6、%的穿出內側緣2mm 之內，幸好向內側偏差在4mm以內一般不引起神經癥狀 Vaccaro 用CT和連續切片方法研究從T4T12 90根螺釘的位置，有37根穿透椎弓根皮質，其中21根穿透內側皮質，16根累及脊髓外側皮質 lEbraheim：腰椎椎弓根的中心點并不在腰椎橫突的中軸線上lGianluca：研究表明上關節突關節面在額狀面上相對于椎弓根軸是不對稱的 lXu Rongming推薦部分椎板切除術 lGirardi報道了CT引導下腰椎椎弓根螺釘置入技術 lAmiot對計算機輔助穿釘技術與傳統技術進行回顧性隊列研究比較 l不需配備特殊的導航系統或CT三維重建平臺 l有效地消除個體之間、椎體之間的差異，定位準確率高 l術中只需顯露橫突下緣及椎板外緣，創傷小而且椎板外緣解剖變異少 l本實驗資料統計顯示偏移距離與椎弓根的大小相關 l一般認為主要是受到椎弓根冠狀面及矢狀面傾斜角的影響 l臨床上進針點的選擇除了盡量使螺釘沿椎弓根的中軸線進入外，還要兼顧進針方向和上下位螺釘之間的關聯 有時為使螺釘在椎體中的長度足夠，特別是在椎弓根橫徑較大的腰椎，甚至容許螺釘稍微偏離椎弓根的中軸線 由于椎弓根螺釘對松質骨的緩慢壓迫壞死，可使業已恢復的前凸喪失，通常建議上位螺釘應盡量貼近終板，而下位螺釘應盡量斜向終板 l椎體之間存在個體差異 l以橫突平分線作為橫向定位標記，上關節突外緣作垂線標志欠準確 lX線片