1、吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療浙江中醫藥大學附屬第三醫院浙江中醫藥大學附屬第三醫院鈕雪康鈕雪康目錄 一、前言簡介一、前言簡介 三、吞咽障礙三、吞咽障礙的直接的直接訓練訓練 二、吞咽障礙二、吞咽障礙的的間間接接訓練訓練 四、其他治療方法四、其他治療方法間接訓練間接訓練物品物品準備準備冰棉棒冰棉棒吸舌器吸舌器勺子勺子此外，還需準備此外，還需準備檸檬檸檬、手套、手套、壓舌板、長棉簽、毛筆、冰水壓舌板、長棉簽、毛筆、冰水頭頸部運動頭頸部運動咳嗽咳嗽訓練訓練腭腭咽、頰部咽、頰部、吞咽、吞咽唇力度訓練唇力度訓練唇、舌運動訓練唇、舌運動訓練冰刺激冰刺激面部（唇舌）按摩面部（唇舌）按摩2 2、間接訓練方法、間接

2、訓練方法1 12 23 34 45 56 67 7常見口腔運動治療介紹常見口腔運動治療介紹Read Books臉部按摩臉部按摩嘴唇運動嘴唇運動下頜運動下頜運動舌頭運動舌頭運動呼吸運動呼吸運動聲門緊閉運動聲門緊閉運動頭頸部肌肉放松運動頭頸部肌肉放松運動抿唇和攏唇抿唇和攏唇唇抗阻訓練唇抗阻訓練下頜左右運動下頜左右運動舌尖左右運動舌尖左右運動舌抗阻運動舌抗阻運動1 1舌抗阻運動舌抗阻運動2 2張口運動張口運動頰肌訓練頰肌訓練快速伸舌運動快速伸舌運動舌上抬訓練舌上抬訓練咽和喉部功能的訓練咽和喉部功能的訓練2 2、深吸氣后閉氣、深吸氣后閉氣5 5秒鐘，雙上肢屈曲，取手交叉置于胸秒鐘，雙上肢屈曲，取手交叉

3、置于胸前，呼氣時雙手用力擠壓胸部前，呼氣時雙手用力擠壓胸部3 3、重復訓練數次，令患者發、重復訓練數次，令患者發“啊啊”聲聲1 1、經鼻咽深吸氣、經鼻咽深吸氣4 4、重復第、重復第3 3項項5 5次后令患者突然關閉聲門喊次后令患者突然關閉聲門喊“啊啊”5 5次次5 5、閉氣、閉氣5 5秒鐘后，置一面小鏡子于鼻下，令患者緩慢呼秒鐘后，置一面小鏡子于鼻下，令患者緩慢呼氣，觀察聲門的關閉情況氣，觀察聲門的關閉情況呼吸呼吸訓練訓練2 2、腹式呼吸、腹式呼吸3 3、縮唇呼吸、縮唇呼吸1 1、呼吸訓練的目的、呼吸訓練的目的4 4、強化、強化聲門閉鎖聲門閉鎖3 3、口腔感覺運動訓練口腔感覺運動訓練技術（技術

4、（k point k point 法法）K-point目的目的：誘發張頜放射和誘發張頜放射和吞咽吞咽放射放射直接針對口腔進行刺激，特別是針對一些認知能力、模仿能力較差的患者它的可操作性和安全性更高且效果更佳。1能增強口腔感覺刺激，減輕口腔高敏、低敏的狀態，口肌訓練時可以一并運用，患者容易接受2操作簡單，且為無創性治療，療效明顯，患者樂于接受4促進張口、誘發吞咽反射，假性球麻痹所致不能張口，吞咽反射減弱的吞咽功能障礙的患者3k point 法的優勢法的優勢k point 法操作方法法操作方法方法一方法一方法二方法二4 4、Masake訓練法（舌制動吞咽法訓練法（舌制動吞咽法）目的目的：吞咽時，通

5、過對舌的制動，使咽后壁向前突吞咽時，通過對舌的制動，使咽后壁向前突運動與舌根部相貼近，增加咽的壓力，使食團推進運動與舌根部相貼近，增加咽的壓力，使食團推進加快加快方法方法：吞咽時，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙吞咽時，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出一小部分舌體，然后讓患齒之間或治療師用手拉出一小部分舌體，然后讓患者作吞咽運動，使患者咽壁向前收縮。此方法主要者作吞咽運動，使患者咽壁向前收縮。此方法主要運用于咽后壁向前運動較弱的吞咽障礙患者運用于咽后壁向前運動較弱的吞咽障礙患者5 5、 Shaker訓練法訓練法目的目的：有助于增強上食管括約肌開放的肌有助于增強上食管括約肌開放

6、的肌肉力量，通過強化口舌及舌根的運動范圍，肉力量，通過強化口舌及舌根的運動范圍，增加增加UESUES的開放的開放方法方法：讓患者仰臥于床上，盡量抬高抬高頭讓患者仰臥于床上，盡量抬高抬高頭使眼睛看自己的足趾，但肩不能離開床面使眼睛看自己的足趾，但肩不能離開床面 感覺促進綜合訓練1.1.壓覺刺激：匙放舌后部，下壓，合適的食團，自已動手進食。2 2. .味覺刺激：酸的或有強烈味道的食物（鹽、黑胡椒、薄荷）。3 3. .冰刺激：適用吞咽反射延遲或消失的患者v冰棉簽，輕觸軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，左右交替，做一次空吞咽。v每次20203030分鐘。Read Books攝食直接訓練攝食直接訓練攝食訓練攝

7、食訓練1 1、進食物品準備、進食物品準備以及：長以及：長柄小柄小勺、碗、圍勺、碗、圍餐巾餐巾開口杯開口杯水壺水壺（有刻度（有刻度）托盤托盤1、飲食時盡量90度；2、控制飲食速度，一口一口慢慢吃；3、飲食前食用碎冰塊刺激吞咽，讓口腔中有適度濕潤度；4、小口的吃與喝；5、吃飯時不要說話；6、注意并清除聚集在口腔左邊/右邊的食物；7、吞咽時頭向左/右轉直直接攝食訓練要領接攝食訓練要領8、每口食物吞咽兩次；9、用勺子喝水而不用吸管；10、進食時，交替食用固體和流質食物；11、每吞咽3-5次，清一清喉嚨；12、吞咽后發聲，若有濕音或音質變化，要咳嗽清一清嗓子，將聲門上的殘留物咳出來；13、飯后要靜坐20

8、-30分鐘再躺下后活動，防止胃返流，并減低誤吸風險；14、將藥片磨碎與半固體食物混合，用勺子喂食直直接攝食訓練要領接攝食訓練要領 直直接攝食訓練接攝食訓練 概念概念：攝食直接訓練措施即進食時采取的措施，包括進食體位和攝食直接訓練措施即進食時采取的措施，包括進食體位和姿勢、食物的形態、食團入口位置、食物性狀、一口量、進食速度、姿勢、食物的形態、食團入口位置、食物性狀、一口量、進食速度、吞咽輔助手法及進食時提醒、進食環境等，并注意進食前后清潔口腔、吞咽輔助手法及進食時提醒、進食環境等，并注意進食前后清潔口腔、排痰排痰 （1 1）進食體位與姿勢）進食體位與姿勢 開始開始訓練時應選擇訓練時應選擇既有代

9、償作用且又安全既有代償作用且又安全的體位。對于不能坐位的體位。對于不能坐位的患者的患者, ,一般至少取軀干一般至少取軀干3030度仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，度仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，喂食者位于患者健喂食者位于患者健側側。（2）食團在口中位置食團在口中位置進食時應把食物放在口腔最能感覺食物的位置,且能最適宜促進食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側舌后部或健側頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。（3）食物的性狀和粘稠度分類分類應用應用根據食物的性狀，一般將食物分為五類，即流質如水、果

10、汁等；半流質如米湯、羹等；糊狀如米糊、芝麻糊等；半固體如軟飯；固體如餅干、堅果等。食物的性狀應根據吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇。具體方法容易吞咽的食物特點是密度均勻、粘性適當、不易松散、通過咽和食道時易變形且很少在粘膜上殘留。臨床實踐中，應首選糊狀食物。兼顧食物的色、香、味及溫度等。具體方法一口量及進食速度 一口量，即最適于吞咽的每次攝食入口量。一般正常人每口量：流質120ml，果凍57ml，糊狀食物35ml，肉團平均為2ml。 仰頭吞咽 能使口咽的解剖位置變寬。對有口或舌功能缺損的患者，食團較容易進入口腔咽。仰頭吞咽也可影響咽食管段，尤其增加食管內壓力，縮短食管段的舒張時間

11、。仰頭吞咽對于口咽腔運送慢的患者是一項很有用的代償技術。會厭谷是容易殘留食物的部位之一。當頭頸部后屈仰頭時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，緊接著盡量前屈，同時做用力吞咽動作，可幫助舌運動能力不足以及會厭谷殘留的患者清除咽的殘留物低頭吞咽 指下頜與胸骨柄不接觸。低頭吞咽能使口咽解剖結構變窄，使舌骨與喉之間的距離也減小，從而使呼吸道入口變窄。對延遲啟動咽期吞咽、舌根部后縮不足、呼吸道入口閉合不足患者是一個較好的選擇。轉頭或頭旋轉吞咽 主要應用于單側咽功能減弱的患者。如患者偏癱側受損時，常用頭偏向患側。咽兩側的梨狀窩是最容易殘留食物的地方，讓患者分別左、右側轉頭同時作吞咽可清除梨狀窩殘留物。吞咽左

12、側梨狀窩殘留食物，采用向右側轉頭吞咽，或偏向左側方吞咽。主要作用是使吞咽通道的解剖結構在頭偏向側變得狹窄或關閉。患患側側食物食物食食物物患患側側轉頭吞咽轉頭吞咽側方吞咽側方吞咽（2）身體姿勢調整作用作用方法方法適應癥適應癥通過體位的改變來改變食團流向、改變食團的流速，以及給患者更多時間調整吞咽常用的體位調整包括頸部前傾半坐臥位偏癱患者，最好是采用健側側臥位的半坐臥位，即健側在下，患側在上，姿勢利用了重力作用使食團在健側咽吞咽。仰臥位仰臥位吞咽吞咽30-4515交互吞咽食物食物下咽下咽呼吸呼吸水水下咽下咽呼吸呼吸代償下咽食物食物下咽下咽清嗓或咳嗽清嗓或咳嗽下咽下咽呼吸呼吸聲門上吞咽法適用于吞咽反

13、射觸發遲緩及聲門關閉功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽時關閉聲帶，保護氣管避免誤吸發生，由于患者表現為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收縮，可指導患者練習。適應癥：患者需在清醒且放松狀態下施行，還必須能遵從簡單指令，患者必須能領悟動作的每一個環節。此法第一次應用時可在吞咽造影檢查時進行。聲門上吞咽法操作方法深深吸一口氣后閉住氣保持閉氣狀態，同時進食一口食物吞咽呼出一口氣后，立即咳嗽再空吞咽一次正常呼吸超聲門上吞咽法目的：是讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前傾至會厭軟骨底部，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道入口主動關閉。操作方法:吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當吞咽時持續保持閉氣，并且向下壓

14、，當吞咽結束時立即咳嗽。用力吞咽法目的：是為了在咽部期吞咽時，增加舌根向后的運動而制定的。用力使舌根后縮，增加舌根力量，從而使食團內壓增加，改善會厭清除食團的能力，此法可幫助患者最大限度地吞咽。操作方法：當吞咽時，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點以及舌根部都產生壓力。門德爾森（Mendelsohn）吞咽技術目的：為了增加喉部上抬的幅度與時長而設計的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環咽肌開放的時長與寬度，使食管上端開放。此手法可以改善整體吞咽的協調性。門德爾森（Mendelsohn）吞咽技術操作對于喉部可以上抬的患者，當吞咽唾液是，讓患者感覺有喉上提時，同時保持喉上

15、抬位置數秒；或吞咽時讓患者以舌尖頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持數秒，同時讓患者食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環狀軟骨上，感受喉結上抬。01門德爾森（Mendelsohn）吞咽技術操作對于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進吞咽。只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環狀軟骨下方的食指與拇指上推其喉部并固定。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發出來后，再讓患者借助外力幫助，有意識的保持上抬位置。02吞咽動作手法名稱適用的吞咽異常作 用聲門上吞咽聲帶關閉減少或延遲自主性屏氣常可在吞咽前或吞咽中關閉聲帶咽部期吞咽延遲在其延遲之前或延遲時關閉聲帶超聲門上吞咽氣道入口關閉減少努力屏氣使杓狀軟骨向

16、前傾斜，在吞咽之前或之中關閉氣道入口用力吞咽舌根向后的運動減少用力增加舌根后部運動門德爾松動作手法喉運動減少喉的運動可開啟食管上括約肌，延長和保持喉上升的時間也延長食管上括約肌開放的時間吞咽不協調促進咽部期吞咽的正常化吞咽動作手法名稱適用的吞咽異常作 用聲門上吞咽聲帶關閉減少或延遲自主性屏氣常可在吞咽前或吞咽中關閉聲帶咽部期吞咽延遲在其延遲之前或延遲時關閉聲帶超聲門上吞咽氣道入口關閉減少努力屏氣使杓狀軟骨向前傾斜，在吞咽之前或之中關閉氣道入口用力吞咽舌根向后的運動減少用力增加舌根后部運動門德爾松動作手法喉運動減少喉的運動可開啟食管上括約肌，延長和保持喉上升的時間也延長食管上括約肌開放的時間吞咽

17、不協調促進咽部期吞咽的正常化（4）進食環境通常，進食和吞咽是一種常規的日常活動，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問題的患者則需要加以注意以便促進吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環境下進食，避免分心是非常重要的。在進餐時講話會使患者忘記吞咽動作，從而影響吞咽。 （5）進食前后清潔口腔、排痰 正常人每兩分鐘左右會自然產生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞入食道處理，進食后，口腔及咽部如有殘留物會有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺、反射差，環咽肌功能障礙患者唾液無法進入食道，通常容易流進呼吸道；進食后殘留在口腔及咽部的食物容易容易隨呼吸進入呼吸道，導致進食后潛在性的肺部

18、感染。吞咽電刺激吞咽電刺激吞咽電刺激概述屬于NMES(神經肌肉電刺激療法）屬低頻電刺激范疇，其刺激參數為雙向方波，波寬700 ms，輸出強度0-15 mA，頻率為變頻固定,有固定通斷比，使用專用體表電極，電極在頸、面部放置有4種方法可供選擇。對肌肉有訓練效應。吞咽電刺激操作方法1通道1：舌骨上及舌骨下肌肉系統；通道2：舌骨下肌肉系統 吞咽電刺激操作方法2該放置方法將電流集中于放置于會厭谷和舌基部周圍肌肉系統上的上方通道。下方通道通過舌骨下肌肉(甲狀舌骨肌、胸骨舌骨肌)傳送電流，強度足夠情況下，電流還可通過喉內肌。吞咽電刺激操作方法3適用于大多數咽部及喉部運動。放置方法通過下頜舌骨肌、二腹肌和甲

19、狀舌骨肌傳送電流。當電流足夠強時，電流將向深部穿透并還可到達舌骨咽肌，可能情況下，可到達上咽縮肌和中咽縮肌 。吞咽電刺激操作方法4通道1：刺激舌外附肌群和某些舌內附肌肉組織及舌骨上肌肉，促進咽部上抬；通道2：刺激面神經，引發面部肌肉收縮；頰肌和口輪匝肌是口腔期吞咽困難治療的目的肌肉。 球囊球囊擴張術擴張術球囊擴張術是20世紀80年代中期發展起來的介入技術，其操作簡單、損傷小。對于卒中放射性腦病等腦損傷所致環咽肌痙攣（失馳緩癥）有顯著效果，在國外已有許多報道。這種擴張方法的重要創新之處是利用普通導尿管中的球囊，采用注水方式使球囊充盈，自下而上拉出通過注水量的變化改變球囊直徑，逐漸擴張環咽肌，與球

20、囊導管擴張術相比具有異曲同工之效。此外，這種方法操作簡單、安全可靠，康復科治療師、護士均可進行。臨床調查此法介入治療后患者可獨立自主進食,進糊狀食物無嗆咳。食道球囊擴張術是一種能有效緩解環咽肌失弛緩的方法，并且操作簡單、 安全可靠，從而大大提高了吞咽障礙病人的生存質量。球囊擴張術的應用包括一次性球囊導管擴張術和分級多次球囊導管擴張術，臨床上多采用后者。對于中風、放射性腦病等腦損傷所致環咽肌痙攣(失弛緩癥)，治療首選也是局部擴張術。目標群體：對于食管入口處由于障礙（主要是環咽肌失弛緩所引起的）導致不能吞咽的咽部吞咽障礙患者，在決定咽部肌切斷術之前或者是患者不愿動手術時，可采用此方法。環咽部是由食

21、管上括約肌、環咽肌、甲咽肌、食管上端環形肌以及軟骨質的下咽部和環狀軟骨組成。吞咽可以隨意愿開始，也可以反射性地由于口咽刺激而引起。靜息狀態下，環咽肌處于緊張狀態。吞咽時，食物經口腔、舌肌、咽肌等強力收縮，將食團推至咽部，環咽肌松弛，食團進入食管后隨即收縮，此過程約0.3s(0.130.63s)。如果在吞咽過程中出現吞咽與其松弛不協調時，食團就難以從咽部進入食管，造成吞咽困難，即環咽肌失弛緩癥，又稱食管口痙攣。環咽肌失弛緩癥操作前準備1414號導尿號導尿管；鹽酸管；鹽酸利多卡因利多卡因凝膠；凝膠；10ml10ml的的注射器；紗布；棉簽；注射器；紗布；棉簽；1 1丁卡因；插入丁卡因；插入前先注水入

22、導尿管內，使球囊前先注水入導尿管內，使球囊充盈充盈，檢查檢查球囊是否球囊是否完好無損，然后抽出水后備用。完好無損，然后抽出水后備用。 操作方法與注意事項操作方法操作方法：一般：一般由治療師與護士由治療師與護士2 2人合作完成此項治療操作。人合作完成此項治療操作。 目前目前一般從鼻腔插入，亦可口腔插入，這種方法危險很小，但初次進行一般從鼻腔插入，亦可口腔插入，這種方法危險很小，但初次進行時應事先檢查導管擴張是心搏徐緩、血壓降低等時應事先檢查導管擴張是心搏徐緩、血壓降低等。注意事項注意事項：插管時及上下提拉、移動尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打：插管時及上下提拉、移動尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打噴嚏等不適

23、，影響插管進程，因此插管前可用棉簽蘸噴嚏等不適，影響插管進程，因此插管前可用棉簽蘸1%1%丁卡因插入丁卡因插入鼻孔鼻孔 。操作步驟由由1 1名護士按插鼻飼管操作常規將備用的名護士按插鼻飼管操作常規將備用的1414號導尿管經鼻孔插入食道中號導尿管經鼻孔插入食道中, , 確定進入食道并完全穿過環咽肌后確定進入食道并完全穿過環咽肌后( (長長30cm)30cm)，將導尿管交給操作者原位，將導尿管交給操作者原位保持保持。護士將抽滿護士將抽滿10ml10ml水（冰水或溫水）的注射器與導尿管相連接，向導尿水（冰水或溫水）的注射器與導尿管相連接，向導尿管內注水管內注水6 69ml9ml，使球囊擴張，使球囊擴

24、張( (直經直經2.222.222.71cm)2.71cm)，頂住針栓防止水逆，頂住針栓防止水逆流回針筒流回針筒。治療師將導尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動時，用記號筆治療師將導尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動時，用記號筆在鼻孔處作出標記（長度在鼻孔處作出標記（長度181823cm23cm），以使再次擴張時或擴張過程中判），以使再次擴張時或擴張過程中判斷環咽肌長度作為參考點斷環咽肌長度作為參考點。操作步驟治療師囑護士抽出適量水（根據環咽肌緊張程度，球囊拉出時能通過為治療師囑護士抽出適量水（根據環咽肌緊張程度，球囊拉出時能通過為適度）后，操作者再次輕輕的反復向外提拉導尿管，一旦有滑過感覺，或適度）后，操作者再次輕輕的反復向外提拉導尿管，一旦有滑過感覺，或持續保持持續保持2min2min后拉出，阻力銳減時，囑護士迅速抽出球囊中的水后拉出，阻力銳減時，囑護士迅速抽出球囊中的水。治療師再將導尿管從咽腔插入食道中，重復操作，自下而上的緩慢移動治療師再將導尿管從咽腔插入食道中，重復操作，自下而上的緩慢移動球囊，通過狹窄的食道入口，充分牽拉環咽肌降低肌張力。球囊，通過狹窄的食道入口，充分牽拉環咽肌降低肌張力。 吞咽的其他治療吞咽的其他治療軟腭上抬無力，影響進食吞咽功能，可應用口腔輔助具（如腭托等）軟腭上抬無力，影響進食吞咽