1、暴發性心肌炎的診斷及治療PICU 輔助檢查：實驗室檢查 心肌酶譜大多增高顯著 肌鈣蛋白陽性輔助檢查：心電圖 1.ST-T改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等 2.快速心律失常:早搏(聯律,多源或RonT室早) 心動過速(室速,室上速) 心室顫動 3.緩慢心律失常:房室傳導阻滯(高度、三度) 室內傳導阻滯 竇性停搏、竇房傳導阻滯 顯著的竇性心動過緩輔助檢查：心電圖 陳鳳蓮等曾報道6例暴發性心肌炎心電圖表現為壞死性Q波、ST段損傷型改變、STT呈單向曲線，類似急性心肌梗塞時的心電圖表現陳鳳蓮等. 類急性心肌梗塞樣的暴發性心肌炎臨床分析 J ，中國誤診學雜志, 2005, 5 (9) : 1618

2、ST-T改變心肌梗死樣改變室性早搏(二聯律）二度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯室上性心動過速室性心動過速心室顫動輔助檢查：心臟彩超 左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下降 左室射血分數 （LVEF）下降 （正常75%） 左室短軸縮短率（LVFS）下降 （正常30%） 診斷：診斷標準 1.出現嚴重急性心力衰竭或心源性休克 2.心電圖明顯異常 3.超聲心動圖顯示左心室功能障礙 4.近期有病毒感染性疾病史 5.無心肌病病史臨床診斷標準 -1999年制訂 急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征 心臟擴大（胸片或超聲心動圖檢查具有表現之一） 心電圖改變： 以R波為主的2個或2個以上主要導聯（I、II、aV

3、F、V5）的ST-T改變持續4天以上伴動態變化；出現竇房傳導阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯律、多形、多源、成對或并行性早搏、非房室結及房室折返引起的異位心動過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。 CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性早期識別 暴發性心肌炎起病急驟、病情發展迅猛、預后兇險，且早期癥狀常不典型，易誤診。 臨床上有以下情況要高度重視，及時行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救早期識別 有嚴重的血流動力學障礙表現者 煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白 末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細弱 血壓下降或測不出 心動過速或奔馬律早期識別 以心外癥狀為首發表現而精神萎靡者 暴發性心肌炎的首

4、發癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當以消化道、 呼吸道或神經系統癥狀為主訴的患兒,若同時 伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼 白、末梢循環不良時,要考慮到暴發性心肌炎 的可能。 治療 治療目標： 維持患兒正常的心輸出量， 以保證正常的組織灌注。治療 一、 一般治療 二、 營養心肌治療 三、 心功能不全的治療 四、 心源性休克的治療 五、 嚴重心律失常的治療 六、 人血丙種球蛋白治療 七、 腎上腺皮質激素治療 八、 抗病毒治療 九、 機械通氣 十、 機械輔助支持治療（一）：一般治療 心電、血壓監護 記錄24小時出入量 吸氧 煩躁時鎮靜 告病危 控制靜脈入液量和速度治療（二）：營

5、養心肌治療 大劑量維生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 分鐘內緩慢注入,必要時12h后可重復一次。 磷酸肌酸鈉：每次0.5-1g，每日1次，在30分鐘 內靜脈滴注。 果糖二磷酸鈉：每次1-2ml/kg，每日1-2次靜滴 輔酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服治療（三）：心功能不全的治療 多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農： 在此時應用是非常有益的,因為它們能夠在強心的同時,還降低心臟負荷。多巴胺 5g/ ( kg.min) 靜脈輸入。米力農負荷量 2575ug/，510分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.251.0ug/維持，每日最大劑量不超過1.13mg/。治療（三）：心功能不

6、全的治療 洋地黃： 暴發型心肌炎時對洋地黃類藥物敏感性增高,容易發生心律失常,因此, 應用洋地黃類強心藥應非常小心,一般主張應用抗心衰劑量的1/2或2/3 為宜,而且不應當應用快速洋地黃化的用法。治療（三）：心功能不全的治療 利尿劑： 減輕心臟前負荷，適用于心力衰竭及肺水腫患兒。血流動力學不穩定者慎用利尿劑，因為可以加重低血壓及減少冠脈血流灌注。 治療（四）：心源性休克的治療 心源性休克時往往無明顯的血容量減少，故與其它類型休克的擴容原則不同， 首次輸液可用5-10ml/kg的生理鹽水,于30分鐘靜脈滴注。 全日入液總量不應超過50ml/kg.d,最好根據中心靜脈壓來決定補液量。輸液速度應用輸

7、液泵控制。治療（四)：心源性休克的治療 多巴胺，多巴酚丁胺:5g/ ( kg.min) 靜脈輸入。 大劑量維生素C：對心源性休克的療效明顯，150-200mg/kg ,以10 %葡萄糖注射液在5-10分鐘內緩慢注入,必要時12h后可重復一次。治療(五）：快速心律失常的治療 乙胺碘呋酮：不影響心功能,因此,在暴發性心肌炎時發生室上速及室速可選用。用法為負荷量5mg/ kg ,1 小時以上靜脈輸入,然后以5-15g/ (kgmin) 靜滴,見效后逐漸減量。 利多卡因：多源頻發室早、RonT型性室早以及室速時應用利多卡因治療。靜脈推注利多卡因,1mg/kg , 5-10 min后可重復, 病情穩定后

8、按20-50g/ ( kg.min) 速度靜脈滴注維持。 心律平：室上速及室速可選用，但有心衰、休克者慎用。 直流電復律：當發生嚴重的室顫和難以控制的室性心動過速時,應當應用直流電復律治療，但對洋地黃中毒者禁用。治療（五）：緩慢心律失常的治療 異丙基腎上腺素：適用于高度、三度房室傳導阻滯,室內三支阻滯或竇性停搏、竇房傳導阻滯及顯著的竇性心動過緩等緩慢型心律失常的患兒,0.5mg加入在10%葡萄糖溶液250ml中緩慢滴注，0.05-0.5ug/kg.min，并根據心率、節律調速。 阿托品：每次0.01-0.03 mg/kg靜脈注射。 臨時起搏器：如三度房室傳導阻滯或室內三支阻滯或竇性停搏、嚴重的

9、竇房傳導阻滯等用藥治療無效,患兒反復出現阿-斯發作或發生充血性心力衰竭時應及時安置心臟臨時起搏器。治療（五）：復雜心律失常的治療患兒在三度房室傳導阻滯或室內三支阻滯基礎上又合并了室性心動過速或多源頻發室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心臟臨時起搏器,然后再應用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控制了異位心搏又保證了心臟不停搏。治療（六）：人血丙種球蛋白 從理論上說,靜滴丙種球蛋白對治療病毒性心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性反應, 抑制病毒感染后的免疫損傷等。 總劑量2g/kg，根據心功能情況分2-5天輸入。治療（七）：腎上腺皮質激素 激素可抑制抗原抗體反應,減少毒

10、素作用，增加心肌細胞溶酶體膜穩定性,減少心肌局灶滲出,改善傳導,改善心室功能。 地塞米松0.5-1.0mg/ (kg.d) 琥珀氫化可的松5-10mg/ (kg.d) 極重癥甲強沖擊三天，10-20mg/ (kg.d)治療（八）：抗病毒治療 利巴韋林：有研究表明病毒感染早期應用利巴韋林,可抑制暴發性心肌炎的進展。尤其是利巴韋林聯合干擾素,治療效果更好,不僅對暴發性心肌炎有益,而且還可防止心肌炎轉為慢性炎性擴張性心肌病。 pleconaril：一種針對柯薩奇病毒的新抗病毒藥物，在國外應用于兒童心肌炎患者,并取得良好的初步效果。治療（九）：機械通氣對暴發型心肌炎并發心衰、心源性休克、肺水腫,尤其是有呼吸窘迫時,應及時進行機械通氣治療,以及時糾正缺氧,搶救生命。治療（十）：機械輔助支持 有嚴重血流動力學障礙而藥物治療無效者應用： 經主動脈內球囊反搏(IABP) 經皮心肺支持系統(PCPS) 心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD) 或雙心室輔助裝置(Bi2VAD) 體外膜肺氧合(ECMO)：兒科應用最多治療（十）：機械輔助支持 體外膜肺氧合(ECMO) (Extracorporeal membrane oxygenation) 是一種持續體