1、臨沂羅莊中心醫院臨沂羅莊中心醫院秦德富秦德富 20092009年年1212月月2626日第十一屆全國人民代表大會日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過侵權責任法常務委員會第十二次會議通過侵權責任法20102010年年7 7月月1 1日實施日實施內容包括：內容包括：1212章章9292條條 第一章第一章 一般規定一般規定 5 5條條 第二章第二章 責任構成和責任方式責任構成和責任方式 1818條條 第三章第三章 不承擔責任和減輕責任的情形不承擔責任和減輕責任的情形6 6條條 第四章第四章 關于責任主體的特殊規定關于責任主體的特殊規定 8 8條條 第五章第五章 產品責任產品責任 7

2、7條條 第六章第六章 機動車交通事故責任機動車交通事故責任 6 6條條 第七章第七章 醫療損害責任醫療損害責任 1111條條 第八章第八章 環境污染責任環境污染責任 4 4條條 第九章第九章 高度危險責任高度危險責任 9 9條條 第十章第十章 飼養動物損害責任飼養動物損害責任 7 7條條 第十一章第十一章 物件損害責任物件損害責任 6 6條條 第十二章第十二章 附則附則 正確理解和適用正確理解和適用侵權責任法侵權責任法，能，能夠最大程度的維護醫患雙方利益，同時促夠最大程度的維護醫患雙方利益，同時促進醫學發展，促進醫患和諧和社會穩定。進醫學發展，促進醫患和諧和社會穩定。 侵權責任法侵權責任法明確

3、了以下一些問題：明確了以下一些問題： 一、醫療診療行為適用過錯責任原則一、醫療診療行為適用過錯責任原則 二、特殊情況下推定醫療機構有過錯二、特殊情況下推定醫療機構有過錯 三、醫療機構告知義務的對象內容和范圍三、醫療機構告知義務的對象內容和范圍 四、醫療機構免于承擔責任的條件四、醫療機構免于承擔責任的條件 五、對醫療機構醫務人員的行為進行了規范五、對醫療機構醫務人員的行為進行了規范 六、對患者的行為也進行了規范六、對患者的行為也進行了規范 七、維護正常醫療診療秩序，醫療機構、七、維護正常醫療診療秩序，醫療機構、 醫務人員合法權益醫務人員合法權益 二、醫療損害責任歸責原則二、醫療損害責任歸責原則5

4、454條醫療診療行為適用過錯責任原則條醫療診療行為適用過錯責任原則 第五十四條第五十四條 患者在診療活動中受到患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。由醫療機構承擔賠償責任。 考慮醫學科學的復雜和特殊性，考慮醫學科學的復雜和特殊性，法律尊重法律尊重醫療行業的未知性、特異性、專業性。醫療行業的未知性、特異性、專業性。與運輸、航空、高空等不同營利性、安全性要求高與運輸、航空、高空等不同營利性、安全性要求高醫療活動公益性特點，技術不成熟醫療活動公益性特點，技術不成熟醫療發展與人民需求有差別，打擊積極性醫療發展與人民需求有差別

5、，打擊積極性不適用過錯推定原則，不適用過錯推定原則， 醫療機構醫務人員只有在有過錯，并醫療機構醫務人員只有在有過錯，并導致患者有損害，損害與過錯之間導致患者有損害，損害與過錯之間存在因果關系方承擔賠償責任。存在因果關系方承擔賠償責任。 過錯具體含義；過錯具體含義； 未盡到與當時的診療水平未盡到與當時的診療水平 社會一般人的注意水平、專業水平社會一般人的注意水平、專業水平 醫療領域不能唯結果論，不能事后按照醫療領域不能唯結果論，不能事后按照后來水平評價，責任心的考慮，一般責后來水平評價，責任心的考慮，一般責任心可以避免。任心可以避免。 醫療過錯醫療過錯-過失過失非主觀故意非主觀故意 故意故意-刑

6、事犯罪刑事犯罪 利用職務之便利用職務之便 第五十八條患者有損害，因下列情形之第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：一的，推定醫療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規、規章以及（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關其他有關診療規范診療規范的規定；的規定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 3、患者證明醫療機構存在以上三種情、患者證明醫療機構存在以上三種情況，推定醫療機構存在過錯，患者不需況，推定醫療機構存在過錯，患者不需要就醫療機構有過錯進行舉

7、證，減輕一要就醫療機構有過錯進行舉證，減輕一個舉證責任，但患者尚需就其損害后果個舉證責任，但患者尚需就其損害后果與醫療機構存在因果關系舉證。醫療機與醫療機構存在因果關系舉證。醫療機構也可反正自己不存在過錯，患者損害構也可反正自己不存在過錯，患者損害與其診療行為沒有因果關系。表面形式與其診療行為沒有因果關系。表面形式過錯推定責任，實際依然是過錯責任原過錯推定責任，實際依然是過錯責任原則。則。三、醫患雙方權利義務規范三、醫患雙方權利義務規范對醫療機構醫務人員的行為進行了規范對醫療機構醫務人員的行為進行了規范 有利于患者生命權、健康權、身體權這有利于患者生命權、健康權、身體權這些根本權利的維護，保證

8、醫療安全，有利于些根本權利的維護，保證醫療安全，有利于醫療機構正確的履行救死扶傷的法定義務。醫療機構正確的履行救死扶傷的法定義務。規范內容規范內容 醫療機構的注意義務醫療機構的注意義務 第五十七條第五十七條 醫務人員在診療活動醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。承擔賠償責任。 注意義務是侵權責任的核心要素，注意義務是侵權責任的核心要素，是界定過失的基準。是界定過失的基準。 英美法對注意義務的一般解釋是一英美法對注意義務的一般解釋是一種種為了避免造成損害而合理注意的

9、法為了避免造成損害而合理注意的法定責任定責任 （1 1）、診療環節的具體注意義務涉及問）、診療環節的具體注意義務涉及問診是否充分、診斷和治療是否錯誤診是否充分、診斷和治療是否錯誤 第二，關于診斷過失。診斷過程中醫師第二，關于診斷過失。診斷過程中醫師的過失行為主要是誤診，但并非所有誤的過失行為主要是誤診，但并非所有誤診都可判定存在過失。因人體生理的復診都可判定存在過失。因人體生理的復雜性及許多疾病在癥狀上的相似性常使雜性及許多疾病在癥狀上的相似性常使醫師難以一次性診斷正確醫師難以一次性診斷正確 所謂所謂“當時的醫療水平當時的醫療水平”， 是指醫務人員在進行醫療行為時，是指醫務人員在進行醫療行為時

10、， 其其學識、注意程度、技術及態度學識、注意程度、技術及態度均應符均應符合同一時期具有一般醫療專業水平的醫合同一時期具有一般醫療專業水平的醫務人員在同一情況下所應遵循的標準務人員在同一情況下所應遵循的標準 然而，醫療行為具有未知性、特異性和然而，醫療行為具有未知性、特異性和專業性等特點，不能僅憑事后被證明錯專業性等特點，不能僅憑事后被證明錯誤這一點來認定醫務人員存在診療過錯，誤這一點來認定醫務人員存在診療過錯，不能惟結果論。不能惟結果論。 關鍵要看是不是其他的醫務人員一般都關鍵要看是不是其他的醫務人員一般都不會犯這種錯誤。因此，本條規定的診不會犯這種錯誤。因此，本條規定的診療義務可以理解為療義

11、務可以理解為一般情況下醫務人員一般情況下醫務人員可以盡到的，通過謹慎的作為或者不作可以盡到的，通過謹慎的作為或者不作為避免患者受到損害的義務。為避免患者受到損害的義務。 判斷何為判斷何為“當時的醫療水平當時的醫療水平”，應當考，應當考慮以下因素：慮以下因素： 第一、醫療條件。醫療條件與治療能力第一、醫療條件。醫療條件與治療能力密切相關，綜合性大醫院往往技術先進、密切相關，綜合性大醫院往往技術先進、設施齊全、人才豐富，而小醫院在設備、設施齊全、人才豐富，而小醫院在設備、技術、人才等方面都與綜合性大醫院相技術、人才等方面都與綜合性大醫院相差甚遠，其治療能力和醫療技術水平相差甚遠，其治療能力和醫療技

12、術水平相差懸殊，在認定過失時必須考慮到醫療差懸殊，在認定過失時必須考慮到醫療條件對醫療行為產生的影響。條件對醫療行為產生的影響。 第二、醫療水準。醫療水準可分為第二、醫療水準。醫療水準可分為“學學術上的醫療水準術上的醫療水準”和和“實踐中的醫療水實踐中的醫療水準準”。前者為研究水準被學術界所認可，。前者為研究水準被學術界所認可，后者為經驗水準，屬普遍實施的技術。后者為經驗水準，屬普遍實施的技術。判斷醫生是否履行注意義務的基準應當判斷醫生是否履行注意義務的基準應當以實踐中的醫療水準為依據。以實踐中的醫療水準為依據。 第三、醫療的地域因素。落后地區在資金、技第三、醫療的地域因素。落后地區在資金、技

13、術、人才、藥品等方面都不同程度的落后于經術、人才、藥品等方面都不同程度的落后于經濟發達地區，故而經濟發達地區與經濟落后地濟發達地區，故而經濟發達地區與經濟落后地區在醫療水平上存在差異。落后地區受到當地區在醫療水平上存在差異。落后地區受到當地種種不利因素的影響，醫療技術水平不可能達種種不利因素的影響，醫療技術水平不可能達到發達地區的水平。判斷醫療過失應結合該地到發達地區的水平。判斷醫療過失應結合該地區具體情況認定，依據該地區的標準進行判斷。區具體情況認定，依據該地區的標準進行判斷。 第四、醫療的專門性因素。從專業分工的角度，第四、醫療的專門性因素。從專業分工的角度，?？漆t師對其?？漆t師對其專門領

14、域內的注意義務標準要高專門領域內的注意義務標準要高于一般醫師的注意義務于一般醫師的注意義務，而對其專業領域之外，而對其專業領域之外的醫療行為，其注意義務不能等同于該領域的的醫療行為，其注意義務不能等同于該領域的專門醫生，法律應結合該醫生的具體情況加以專門醫生，法律應結合該醫生的具體情況加以衡量。衡量。法律對某領域內的專門醫生所要求的注法律對某領域內的專門醫生所要求的注意義務以該領域的一般醫療水準為判斷標準，意義務以該領域的一般醫療水準為判斷標準，如果醫生因醫療技術水平低于該領域的一般水如果醫生因醫療技術水平低于該領域的一般水準而對該患者造成損害時，可認定醫生存在過準而對該患者造成損害時，可認定

15、醫生存在過失。失。 第五、醫療進步的試驗。醫學發展有賴第五、醫療進步的試驗。醫學發展有賴于新的治療方法、新的藥物嘗試，醫生于新的治療方法、新的藥物嘗試，醫生在新的領域中進行探索嘗試有利于醫學在新的領域中進行探索嘗試有利于醫學的進步，但其應當負有注意義務。醫生的進步，但其應當負有注意義務。醫生的試驗性治療除了征的試驗性治療除了征得患者的同意，還得患者的同意，還應當就患者的癥狀、身體承受力、醫療應當就患者的癥狀、身體承受力、醫療設備、預防風險等進行慎重考慮，以最設備、預防風險等進行慎重考慮，以最大程度的避免損害結果發生。大程度的避免損害結果發生。 醫療機構及其醫務人員對患者進行診療，醫療機構及其醫

16、務人員對患者進行診療，并不負有保證治愈的義務。并不負有保證治愈的義務。 對于某些復雜的疾病，限于當時的醫療水對于某些復雜的疾病，限于當時的醫療水平，對患者采取的醫療措施不僅未取得治平，對患者采取的醫療措施不僅未取得治愈的效果，反而帶來新的損害，如果醫療愈的效果，反而帶來新的損害，如果醫療機構及其醫務人員已經盡到與當時的醫療機構及其醫務人員已經盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，對此，醫療機構不水平相應的診療義務，對此，醫療機構不承擔賠償責任。承擔賠償責任。 這一免責事由的規定也是出于鼓勵和促進這一免責事由的規定也是出于鼓勵和促進醫學科學發展的需要。醫學科學發展的需要。 醫務人員的注意義務，就是

17、指醫務醫務人員的注意義務，就是指醫務人員在醫療活動中，應該具有高度人員在醫療活動中，應該具有高度的注意，對患者盡到最善良的謹慎的注意，對患者盡到最善良的謹慎和關心，以避免患者遭受不應有的和關心，以避免患者遭受不應有的危險或損害的責任。危險或損害的責任。 法官認識法官認識 （一）結果預見義務。在判斷醫務人員是否違（一）結果預見義務。在判斷醫務人員是否違反結果預見義務時，需要注意以下幾點：反結果預見義務時，需要注意以下幾點： 1 1、醫務人員是否具備基本的醫學知識。對于、醫務人員是否具備基本的醫學知識。對于危險是否有預見的可能危險是否有預見的可能應以一般醫務人員的醫應以一般醫務人員的醫學知識為判斷

18、標準，學知識為判斷標準，不能以醫務人員自己主觀不能以醫務人員自己主觀的醫學知識及經驗為判斷標準。如果醫務人員的醫學知識及經驗為判斷標準。如果醫務人員欠缺必要的知識、技能而導致錯誤診療，就構欠缺必要的知識、技能而導致錯誤診療，就構成對注意義務的違反而應負相應的法律責任。成對注意義務的違反而應負相應的法律責任。 2 2、醫務人員對醫學新知識是否知曉。醫務人、醫務人員對醫學新知識是否知曉。醫務人員對醫學新知識欠缺認識而導致醫療損害后果員對醫學新知識欠缺認識而導致醫療損害后果的發生，是對此項義務的違反。的發生，是對此項義務的違反。 3 3、預見義務在于預見發生結果的可能性。結、預見義務在于預見發生結果

19、的可能性。結果是否發生是概率問題，果是否發生是概率問題，發生的概率愈高，醫發生的概率愈高，醫務人員應注意的程度愈大。務人員應注意的程度愈大。醫學上的危險即使醫學上的危險即使發生的可能性極低，但有發生的可能且為一般發生的可能性極低，但有發生的可能且為一般醫務人員所知悉時，即有預見的義務。醫務人員所知悉時，即有預見的義務。 4 4、醫療行為包括病情檢查、診斷、治療、醫療行為包括病情檢查、診斷、治療方法的選擇、治療措施的執行、病情發方法的選擇、治療措施的執行、病情發展過程的追蹤以及術后照護等行為。這展過程的追蹤以及術后照護等行為。這些行為對患者的人身均有可能產生危險。些行為對患者的人身均有可能產生危

20、險。因此因此注意義務的范圍應及于醫療行為的注意義務的范圍應及于醫療行為的全部。全部。 （二）結果避免義務。結果避免義務的（二）結果避免義務。結果避免義務的內容要求醫務人員在保持應有謹慎的情內容要求醫務人員在保持應有謹慎的情況下而為的法律所要求的一定的作為或況下而為的法律所要求的一定的作為或不作為。違反結果避免義務成立過于自不作為。違反結果避免義務成立過于自信的過失。信的過失。 一般而言，避免結果的發生有兩種方式，一般而言，避免結果的發生有兩種方式，一是舍棄危險行為，二是提高注意并采一是舍棄危險行為，二是提高注意并采取安全措施取安全措施 1 1、舍棄危險行為。、舍棄危險行為。 它要求醫務人員對其

21、它要求醫務人員對其預見到的醫療行為將會給預見到的醫療行為將會給患者帶來危險的結果應舍棄，如果醫務人員繼患者帶來危險的結果應舍棄，如果醫務人員繼續施行該醫療行為而給患者造成損害，就被認續施行該醫療行為而給患者造成損害，就被認為存在過失。為存在過失。但是，如果患者處于危急狀態，但是，如果患者處于危急狀態，不立即手術就會有生命危險，而周圍沒有醫術不立即手術就會有生命危險，而周圍沒有醫術更好的醫務人員，也來不及轉往其他具備醫療更好的醫務人員，也來不及轉往其他具備醫療條件醫院的情況下，造成患者損害的，則可以條件醫院的情況下，造成患者損害的，則可以緊急避險為抗辯，否定醫務人員的過失緊急避險為抗辯，否定醫務

22、人員的過失 2 2、提高注意并采取安全措施。、提高注意并采取安全措施。 醫務人員在認識或預見其醫療行為的危險后，醫務人員在認識或預見其醫療行為的危險后，仍繼續實行這種醫療行為，如果醫務人員提高仍繼續實行這種醫療行為，如果醫務人員提高警覺而保持客觀必要的更高注意，并采取了各警覺而保持客觀必要的更高注意，并采取了各種必要的安全措施，而使危險行為不致發生損種必要的安全措施，而使危險行為不致發生損害結果，意味著醫務人員沒有過失。害結果，意味著醫務人員沒有過失。 當然，醫務人員在實施該醫療行為時，必須履當然，醫務人員在實施該醫療行為時，必須履行其應盡的注意義務，以避免損害結果的發生。行其應盡的注意義務，

23、以避免損害結果的發生。如果自信其不發生而不采取對策，一旦損害結如果自信其不發生而不采取對策，一旦損害結果發生，則認定其違反了結果避免義務而承擔果發生，則認定其違反了結果避免義務而承擔過失責任。過失責任。 病房管理中的注意義務病房管理中的注意義務 最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋法律若干問題的解釋第六條從事住宿、餐飲、娛樂等經營第六條從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，他組織，未盡合理限度范圍內的安全保障義未盡合理限度范圍內的安全保障義務致使他人遭受人身損害

24、，賠償權利人請求務致使他人遭受人身損害，賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持。其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持。 因第三人侵權導致損害結果發生的，因第三人侵權導致損害結果發生的，由實施侵權行為的第三人承擔賠償責任。由實施侵權行為的第三人承擔賠償責任。安安全保障義務人有過錯的，應當在其能夠防止全保障義務人有過錯的，應當在其能夠防止或者制止損害的范圍內承擔相應的補充賠償或者制止損害的范圍內承擔相應的補充賠償責任。責任。安全保障義務人承擔責任后，可以向安全保障義務人承擔責任后，可以向第三人第三人追償追償。賠償權利人起訴安全保障義務。賠償權利人起訴安全保障義務人的，應當將第三人作

25、為共同被告，但第三人的，應當將第三人作為共同被告，但第三人不能確定的除外。人不能確定的除外?；颊哒埣賳栴}患者請假問題- 不批準不批準-填寫請假告知書填寫請假告知書醫療機構免于承擔責任的條件醫療機構免于承擔責任的條件 在強化患者訴訟能力的同時也在強化患者訴訟能力的同時也考慮到醫療行業的特殊性，醫療技考慮到醫療行業的特殊性，醫療技術水平的局限性，規定了幾種情形術水平的局限性，規定了幾種情形患者有損害后果的，醫療機構免于患者有損害后果的，醫療機構免于承擔賠償責任承擔賠償責任 第六十條第六十條 患者有損害，因下列情形之一患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：的，醫療機構不承擔賠償責任：

26、 ( (一一) )患者或者其近親屬不配合醫療機患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；構進行符合診療規范的診療； ( (二二) )醫務人員在搶救生命垂危的患者醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；等緊急情況下已經盡到合理診療義務； ( (三三) )限于當時的醫療水平難以診療。限于當時的醫療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。 醫務人員是否已經盡到了合理的診療義務。醫務人員是否已經盡到了合理的診療義務。 如何判斷何為如何判斷何為“合

27、理診療義務合理診療義務”， 要考慮到在緊急情況下，患者生命危在旦夕，搶要考慮到在緊急情況下，患者生命危在旦夕，搶救時間緊迫，醫務人員對患者的病情及病狀無法救時間緊迫，醫務人員對患者的病情及病狀無法作詳細的作詳細的檢查、觀察、診斷，難以要求醫生具有檢查、觀察、診斷，難以要求醫生具有與平常狀態下一樣的思考時間、判斷能力和預見與平常狀態下一樣的思考時間、判斷能力和預見能力。能力。 對于這種情況，法律對醫生在注意程度上的要求對于這種情況，法律對醫生在注意程度上的要求相對低于一般醫療時的情形。相對低于一般醫療時的情形。但是，由于醫療行但是，由于醫療行為直接關系到患者的生命健康權，在緊急情況下為直接關系到

28、患者的生命健康權，在緊急情況下實施的緊急救治措施，醫務人員仍應盡到合理診實施的緊急救治措施，醫務人員仍應盡到合理診療的注意義務。療的注意義務。 合理的注意義務合理的注意義務 一、是對患者傷病的準確診斷，如情況緊急，一、是對患者傷病的準確診斷，如情況緊急，應當在采取控制患者傷病惡化的緊急措施后，應當在采取控制患者傷病惡化的緊急措施后，再作進一步地診斷和治療。再作進一步地診斷和治療。 二、是治療措施和治療用藥的適當、合理。二、是治療措施和治療用藥的適當、合理。 三、是謹慎履行說明告知義務。緊急情況下，三、是謹慎履行說明告知義務。緊急情況下，如果事前告知不可行，那么采取緊急救治措如果事前告知不可行，

29、那么采取緊急救治措施后仍應履行該項義務。施后仍應履行該項義務。 四、是將緊急救治措施對患者造成的損害控四、是將緊急救治措施對患者造成的損害控制在合理限度之內。制在合理限度之內。 醫療知情同意權醫療知情同意權 侵權責任法侵權責任法 第五十五條第五十五條 醫務人員在診療活動中應當向患者醫務人員在診療活動中應當向患者說明說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明，醫務人員應當及時向患者說明醫療風醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不不宜向患者說明的，應當向患

30、者的近親屬說明，并取宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。得其書面同意。 醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。療機構應當承擔賠償責任。 解決解決 問題問題 向誰說明向誰說明 說明什么說明什么 說明形式說明形式 患者本人患者本人 近親屬近親屬 近親屬范圍近親屬范圍 刑法刑法82條條配偶、子女、父母、兄弟、姐妹配偶、子女、父母、兄弟、姐妹 最高法有關民事司法解釋最高法有關民事司法解釋 祖父母、外祖父母、孫子女祖父母、外祖父母、孫子女 最高法有關行政司法解釋最高法有關行政司法解釋- 其他撫養關系親屬、岳父母、

31、女婿、兒媳其他撫養關系親屬、岳父母、女婿、兒媳 一般醫療過程中慣常實施的不具有嚴重一般醫療過程中慣常實施的不具有嚴重損傷后果的醫療行為，如常規注射、用損傷后果的醫療行為，如常規注射、用藥等，則不需向患者詳盡說明。藥等，則不需向患者詳盡說明。 醫務人員盡管盡到了本條第一款規定的醫務人員盡管盡到了本條第一款規定的義務，盡管取得了患者或者其近親屬同意義務，盡管取得了患者或者其近親屬同意相關治療的簽字，相關治療的簽字， 但如果在后續的診療活動中但如果在后續的診療活動中未盡到與當未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成時的醫療水平相應的診療義務，造成患者患者損害的，醫療機構仍應當承擔賠償責任。損害的，

32、醫療機構仍應當承擔賠償責任。 緊急情況下患者知情同意權的行使緊急情況下患者知情同意權的行使 患者和家屬的意見不一致時，患者和家屬的意見不一致時， 患者或家屬不表態時，患者或家屬不表態時， 患者不清醒家屬決定不利于患者患者不清醒家屬決定不利于患者 醫生應當怎么辦？醫生應當怎么辦？ 生命權大？法律大？生命權大？法律大？ 醫生能否不按家屬意見，自醫生能否不按家屬意見，自行決定搶救？行決定搶救？ 法律責任誰承擔？法律責任誰承擔？ 朝陽醫院李麗云事件朝陽醫院李麗云事件 侵權責任法侵權責任法規定：規定： 第五十六條第五十六條 因搶救危急患者等緊急情況，因搶救危急患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見

33、的，經醫療不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施即實施相應的醫療措施。 “不能取得不能取得”這一用詞的含義的規定可以解這一用詞的含義的規定可以解決現實中醫務人員實施診療行為中的困惑，決現實中醫務人員實施診療行為中的困惑，有利于患者生命權、健康權、身體權這些根有利于患者生命權、健康權、身體權這些根本權利的維護，有利于醫療機構正常的履行本權利的維護，有利于醫療機構正常的履行救死扶傷的法定義務。救死扶傷的法定義務。 醫療機構負責人醫療機構負責人-不是醫生個人責任不是醫生個人責任 法人替代責任法人替代責任

34、請會診、專家討論請會診、專家討論-作出決定作出決定慎重慎重 減輕醫生個人壓力減輕醫生個人壓力 醫療機構管理條例醫療機構管理條例（19941994年）年） 第三十三條：第三十三條：“醫療機構施行手術、特醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治關系人在場，或者遇到

35、其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。負責人或者被授權負責人員的批準后實施?！?相關法律規定相關法律規定強調：患者家屬及強調：患者家屬及關系人同意簽字關系人同意簽字醫師法醫師法（19981998年）年） 第二十四條：對急危患者，醫師應當采第二十四條：對急危患者，醫師應當采取緊急措施及時進行診治；不得拒絕急救處取緊急措施及時進行診治；不得拒絕急救處置。置。 第二十六條：第二十六條：“醫師應當如實向醫師應當如實向患者或患者或者其家屬介紹病情者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產，但應注意避免對患者產

36、生不利后果。醫師進行實驗性臨床醫療，應生不利后果。醫師進行實驗性臨床醫療，應當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意。意?！睆娬{：向患者或家強調：向患者或家屬告知屬告知 醫療事故處理條例醫療事故處理條例（20022002年）年） 第十一條：第十一條：“在醫療活動中，醫療機構在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等醫療風險等如實告知患者如實告知患者，及時解答其咨詢；，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。但是，應當避免對患者產生不利后果。”強調：向患者告知強調：向患者告知 2

37、0102010年年3 3月月病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范 第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?、經治醫師和術者簽名等。 第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經

38、治醫師向患者告知實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。險、患者簽名、醫師簽名等。 侵權責任法侵權責任法 第五十五條第五十五條 醫務人員在診療活動中應當向患者醫務人員在診療活動中應當向患者說明說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的特殊治療的，醫務

39、人員應當及時向患者說明，醫務人員應當及時向患者說明醫療風醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。得其書面同意。 醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。療機構應當承擔賠償責任。 法律發展的變化法律發展的變化- 尊重患者個人的意愿和權利尊重患者個人的意愿和權利出現的情況：出現的情況：(1)(1)、患者本人清醒、患者本人清醒自己表達自己表達委托他人委托他人以患者意識為主以患者意

40、識為主 （2 2）、）、患者本人患者本人清醒狀態清醒狀態下拒絕或放下拒絕或放棄搶救和治療，經醫院詳細棄搶救和治療，經醫院詳細告知告知其可能出現其可能出現的后果后，一般情況下，經的后果后，一般情況下，經患者簽字患者簽字應當尊應當尊重其本人決定。重其本人決定。(3)(3)、患者本、患者本人無法表達人無法表達法律規定的順序法律規定的順序配偶配偶成年子女成年子女父母父母近親屬近親屬兄弟、姐妹兄弟、姐妹祖父母、外祖父祖父母、外祖父母母無家屬、近親屬無家屬、近親屬醫療機構的負責醫療機構的負責人或授權人人或授權人 如遇緊急情況，危及患者生命如遇緊急情況，危及患者生命沒有時間組織相關醫學和法律專沒有時間組織相

41、關醫學和法律專家或委托第三方判斷的時候，由家或委托第三方判斷的時候，由救治醫療機構決定是否實施搶救救治醫療機構決定是否實施搶救措施。措施。侵權責任法侵權責任法第五十五條第五十五條 醫務人員在診療活動中應當向醫務人員在診療活動中應當向患者說患者說明病情和醫療措施；明病情和醫療措施；需要實施手術、特殊檢查、特需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，還應當及時向患者殊治療的，還應當及時向患者說明醫療風險、替代說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意。醫療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者不宜向患者說明的，醫務人員應當向患者的近親屬說明，并取說明的，醫務人員應當向患者的近親屬說明，并取得其

42、書面同意。得其書面同意。 醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。機構應當承擔賠償責任。 明確醫療機構說明義務明確醫療機構說明義務 -對象內容和范圍對象內容和范圍 明確將醫務人員的告知義務分為口頭和書面明確將醫務人員的告知義務分為口頭和書面 口頭告知患者病情和醫療措施口頭告知患者病情和醫療措施 書面同意并簽字。書面同意并簽字。 實施手術、特殊檢查、特殊治療的，實施手術、特殊檢查、特殊治療的， 醫務人員應當及時向患者說明醫務人員應當及時向患者說明 醫療風險、替代醫療方案醫療風險、替代醫療方案等情況等情況 承擔責任承擔責任-書面

43、？口頭？書面？口頭？- -如何證明如何證明 第一個層次的告知是一般診療活動中的告知，第一個層次的告知是一般診療活動中的告知，這種診療對于患者通常不存在著可能性傷害，這種診療對于患者通常不存在著可能性傷害，因此告知方式簡單，簡要說明即可，通常也不因此告知方式簡單，簡要說明即可，通常也不強調患者的同意。強調患者的同意。 這一點在國外也是慣例，即在一般醫療過程中這一點在國外也是慣例，即在一般醫療過程中慣常實施的不具有嚴重損傷后果的醫療行為，慣常實施的不具有嚴重損傷后果的醫療行為，如常規注射、用藥等，不需要向患者詳盡說明。如常規注射、用藥等，不需要向患者詳盡說明。但這并不是說常規醫療不需要患者的同意，

44、但這并不是說常規醫療不需要患者的同意，而而是采取患者不反對即視為患者同意的調整方法是采取患者不反對即視為患者同意的調整方法 第二個層次的告知是實施手術、特殊檢第二個層次的告知是實施手術、特殊檢查、特殊治療活動中的告知。要求醫療查、特殊治療活動中的告知。要求醫療機構應當全面及時告知，要向患者說明機構應當全面及時告知，要向患者說明病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等情況。方案等情況。同時，對于患者知情同意同時，對于患者知情同意有很高的要求，患者應當給予書面同意有很高的要求，患者應當給予書面同意 醫療機構管理條例實施細則醫療機構管理條例實施細則第第8888條有規

45、定：條有規定：“特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：的診斷、治療活動： （1 1）有一定危險性，可能產生不良后果的檢）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；查和治療； （2 2）由于患者體質特殊或者病性危篤，可能）由于患者體質特殊或者病性危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；對患者產生不良后果和危險的檢查和治療； （3 3）臨床試驗性檢查和治療；）臨床試驗性檢查和治療； （4 4）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。查和治療?！?醫生的告知義務也是有限度醫生的告知義務也是有限度

46、 不是無限度不是無限度- 醫生應當滿足患者的詢問，不能以告知醫生應當滿足患者的詢問，不能以告知有限度而拒絕回答有限度而拒絕回答 只不過承擔法律責任是有范圍只不過承擔法律責任是有范圍 不是患者不滿意就要承擔未告知責任不是患者不滿意就要承擔未告知責任 強調患者自主就醫權利強調患者自主就醫權利， 患者要關注自己健康，主動向醫生詢問患者要關注自己健康，主動向醫生詢問與治療相關的問題，積極參與治療，與治療相關的問題，積極參與治療， 而不是被動的等待醫生的告知，而不是被動的等待醫生的告知， 這樣有利于醫患之間的溝通和密切配合，這樣有利于醫患之間的溝通和密切配合，有利于醫患關系的改善。有利于醫患關系的改善。

47、 口頭告知口頭告知-證明證明 病歷記錄病歷記錄 書面告知內容書面告知內容-人民醫院樣本人民醫院樣本 衛生部項目衛生部項目-醫療告知范本醫療告知范本 醫務人員說明義務的特殊情況醫務人員說明義務的特殊情況 1、患者的拒絕或者放棄、患者的拒絕或者放棄 醫務人員在履行向患者的告知義務時，醫務人員在履行向患者的告知義務時，患者因故予以拒絕或者放棄，則在事后患者因故予以拒絕或者放棄，則在事后以醫務人員侵害其同意權為由提出訴訟以醫務人員侵害其同意權為由提出訴訟請求就不能得到支持請求就不能得到支持 注意！醫務人員告知注意！醫務人員告知-患者拒絕或放患者拒絕或放棄棄 要有證據要有證據-病程記錄、兩病程記錄、兩人

48、簽字人簽字 2、基于公共利益的強制治療行為、基于公共利益的強制治療行為 為了使公共利益以及他人利益免受正在為了使公共利益以及他人利益免受正在發生的危險的侵害或者威脅，醫療機構發生的危險的侵害或者威脅，醫療機構依照法律法規授權，可以對正在發生特依照法律法規授權，可以對正在發生特殊疾病的患者在必要情況下強制行使救殊疾病的患者在必要情況下強制行使救護和診療措施，而患者必須接受，無權護和診療措施，而患者必須接受，無權拒絕。這就在醫療機構和患者之間形成拒絕。這就在醫療機構和患者之間形成了強制醫療關系，醫療機構據此對患者了強制醫療關系，醫療機構據此對患者展開救護和診療工作就屬于強制醫療行展開救護和診療工作

49、就屬于強制醫療行為。為。 (1)傳染病病人接受強制治療時的知情同傳染病病人接受強制治療時的知情同意權意權 (2)嚴重精神障礙者接受強制治療時的嚴重精神障礙者接受強制治療時的知情同意權知情同意權 (3)吸毒人員接受強制治療時的知情同意吸毒人員接受強制治療時的知情同意權。權。 3、醫務人員履行說明義務的自由裁量、醫務人員履行說明義務的自由裁量行為行為 在向患者告知的內容、對象、時機和方在向患者告知的內容、對象、時機和方式上享有一定的選擇權，比如一些可能式上享有一定的選擇權，比如一些可能對意志薄弱患者產生有害后果的信息，對意志薄弱患者產生有害后果的信息， 關于手術同意書的問題關于手術同意書的問題醫患

50、雙方對知情同意的認識存在差異醫患雙方對知情同意的認識存在差異知情同意告知重視不夠知情同意告知重視不夠- -不認為是必須履行義務不認為是必須履行義務認為患者不明白，不用仔細解釋認為患者不明白，不用仔細解釋工作忙患者多，增加工作量工作忙患者多，增加工作量治療是必須，對患者有利，患者就應當簽字，不用細解釋治療是必須，對患者有利，患者就應當簽字，不用細解釋醫方醫方患方患方知情同意書是醫院單方做出的格式文本，不認可知情同意書是醫院單方做出的格式文本，不認可 不簽字，醫生就不給做手術或者檢查不簽字，醫生就不給做手術或者檢查 被迫簽字，不認為被迫簽字，不認為是行使自主就醫權是行使自主就醫權告知的越詳細越好告

51、知的越詳細越好 知情同意告知行使的現狀：知情同意告知行使的現狀： 患者要求的廣泛性患者要求的廣泛性 要求告知的越細越好要求告知的越細越好 醫生告知的局限性醫生告知的局限性 就診人員多、醫務人員工作壓力大、沒有就診人員多、醫務人員工作壓力大、沒有時間與患者詳細交談時間與患者詳細交談 法院判決的嚴格性法院判決的嚴格性 盡管簽了手術同意書，告知不夠詳盡，法官盡管簽了手術同意書，告知不夠詳盡，法官的自由裁量權判決缺少標準，判賠越來越多的自由裁量權判決缺少標準，判賠越來越多 手術同意書手術同意書-法律地位法律地位 是否是合同？是否是合同？ 霸王條款？格式合同？霸王條款？格式合同？ 履行告知履行告知-憑證

52、憑證 患者授權同意患者授權同意-憑證憑證 知情同意書到底是不是知情同意書到底是不是 醫生單方面簽訂的醫生單方面簽訂的格式合同格式合同？ 是不是一個是不是一個“霸王條款霸王條款”？手術同意書功能：手術同意書功能：（1）證明醫生向患者告知）證明醫生向患者告知（2）患者承認醫生已經進行了告知）患者承認醫生已經進行了告知（3）患者作出決定并向醫生授權）患者作出決定并向醫生授權 手術知情同意書作為醫療法律文書手術知情同意書作為醫療法律文書 是體現患者的就醫自主選擇權是體現患者的就醫自主選擇權 患者針對醫務人員給其實施診療行為的一患者針對醫務人員給其實施診療行為的一種授權行為種授權行為 醫生僅僅是在告知并

53、獲得患者的授權醫生僅僅是在告知并獲得患者的授權 患者在這份告知文書上的簽字表示得到患者在這份告知文書上的簽字表示得到了醫生的告知了醫生的告知 而手術同意書中告知的內容并不征求患而手術同意書中告知的內容并不征求患方的意見，患者不能對告知的內容進行方的意見，患者不能對告知的內容進行修改修改 手術同意書是醫生履行其告知義務，必須手術同意書是醫生履行其告知義務，必須履行。履行。 醫患雙方存在醫療服務合同關系醫患雙方存在醫療服務合同關系 但不等于手術同意書簽訂也是合同但不等于手術同意書簽訂也是合同 因此，在實踐中因此，在實踐中 有學者提出有學者提出 將將“知情同意權知情同意權”改為改為“知情決定權知情決

54、定權”。不是格式合同不是格式合同是幫助患者實現其診療決定權的必要過程是幫助患者實現其診療決定權的必要過程 第六十一條第六十一條 醫療機構及其醫務人員應醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。料。 患者要求查閱、復制前款規定的病歷資患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。料的，醫療機構應當提供。 尊重醫療事故處理條例的規定尊重醫療事故處理條例的規定 客觀病歷復印客觀病歷復印 主觀病歷封存主觀

55、病歷封存 第六十二條第六十二條 醫療機構及其醫務人員應醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。患者損害的，應當承擔侵權責任。 所謂隱私，是自然人不愿向外人披露的所謂隱私，是自然人不愿向外人披露的私人生活信息。隱私是無形的，是精神私人生活信息。隱私是無形的，是精神性人身要素。隱私保護是法律賦予自然性人身要素。隱私保護是法律賦予自然人享有私人生活安寧與私人生活信息不人享有私人生活安寧與私人生活信息不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公開受他人侵犯、知悉、使

56、用、披露和公開的權利。屬于隱私的私人生活信息內容的權利。屬于隱私的私人生活信息內容非常廣泛，從家庭成員、社會關系、財非常廣泛，從家庭成員、社會關系、財產狀況，到個人的身高、體重、病史、產狀況，到個人的身高、體重、病史、身體缺陷、健康狀況、愛好、婚戀史等，身體缺陷、健康狀況、愛好、婚戀史等，與每個人的日常生活密不可分。與每個人的日常生活密不可分。 第六十三條第六十三條 醫療機構及其醫務人員不醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。得違反診療規范實施不必要的檢查。 侵權責任法起草過程中，曾經使用了侵權責任法起草過程中，曾經使用了“過度檢過度檢查查”的表述。但是，有意見認為，的表述。但

57、是，有意見認為，“過度檢查過度檢查”非法律用語，并且何為非法律用語，并且何為“過度檢查過度檢查”，含義不，含義不明確，難以判斷，建議刪除。明確，難以判斷，建議刪除。 但也有意見認為，但也有意見認為，“過度檢查過度檢查”的現象當前確的現象當前確實存在，不僅給患者造成不必要的經濟負擔，實存在，不僅給患者造成不必要的經濟負擔，有的過度檢查甚至對患者身體帶來不良影響。有的過度檢查甚至對患者身體帶來不良影響。因此，為了維護患者的合法權益，對該問題作因此，為了維護患者的合法權益，對該問題作出禁止性規范是必要的出禁止性規范是必要的 醫療機構應當退回不必要診療的費用；造成患醫療機構應當退回不必要診療的費用；造成患者損害的，還應當承擔賠償責任者損害的，還應當承擔賠償責任 關于過度檢查，一般是指由關于過度檢查，一般是指由醫療機構提供的超出患者醫療機構提供的超出患者個體和社會保健實踐需求的醫療檢查服務，醫學倫理個體和社會保健實踐需求的醫療檢查服