1、病例討論病例討論化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎臨床藥學劉俊保2015.09.18病例介紹病例介紹姓名：張某某；姓名：張某某； 性別：女；性別：女； 年齡：年齡：9 9月；月； 體重：體重：9.1kg9.1kg。 既往史既往史患兒基本信息患兒基本信息 雙胞胎之二，既往有間斷發熱病史，否認食雙胞胎之二，既往有間斷發熱病史，否認食物、藥物過敏史，未按時預防接種物、藥物過敏史，未按時預防接種疫苗疫苗。主因主因“發熱發熱2 2天，抽搐天，抽搐1 1次次”于于2015.7.192015.7.19入院。入院。病例介紹病例介紹現病史現病史主訴：主訴： 患兒于入院前患兒于入院前2天（天（7.17）無明顯誘因出現發熱，

2、體溫最高達）無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39.5，偶有咳嗽，有痰、無流清涕，無打噴嚏等，無吐瀉、無皮，偶有咳嗽，有痰、無流清涕，無打噴嚏等，無吐瀉、無皮疹等，家屬給予口服退燒藥，小兒退熱栓（具體劑量不詳），物理疹等，家屬給予口服退燒藥，小兒退熱栓（具體劑量不詳），物理降溫治療，體溫可將至正常，降溫治療，體溫可將至正常，7.19日再次發熱，于入院前日再次發熱，于入院前20分鐘左分鐘左右出現抽搐，表現為雙眼向上翻、四肢抽動、口周略發紺，約持續右出現抽搐，表現為雙眼向上翻、四肢抽動、口周略發紺，約持續1-2分鐘，按壓人中穴緩解，當時測體溫分鐘，按壓人中穴緩解，當時測體溫38.0，為進一步診治今來，

3、為進一步診治今來診，門診以診，門診以“發熱抽搐原因待查：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？發熱抽搐原因待查：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？”收住院。發病以來精神一般，飲食可，大小便正常。收住院。發病以來精神一般，飲食可，大小便正常。 病例介紹病例介紹入院查體：入院查體： 體溫：體溫：38.2，脈搏：，脈搏：154次次/分，呼吸：分，呼吸：32次次/分，血壓：分，血壓：80/50mmHg，神清，精神一般，前囟平軟，營養發育正常，面色紅潤，全身皮膚未見皮疹神清，精神一般，前囟平軟，營養發育正常，面色紅潤，全身皮膚未見皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口及出血點，淺表淋巴結

4、未觸及腫大。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口唇紅潤，咽充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。唇紅潤，咽充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸強直頸強直。呼吸平穩，雙。呼吸平穩，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心音有力，心率肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心音有力，心率154次次/分，律齊，未聞分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，未見腸型及蠕動波，肝脾未觸及腫大，未及包塊。及病理性雜音，腹平軟，未見腸型及蠕動波，肝脾未觸及腫大，未及包塊。叩鼓，腸鳴音叩鼓，腸鳴音3次次/分，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。分，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。初步診斷：初步診斷：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？急性上呼吸

5、道感染，熱性驚厥？ 中樞系統感染？中樞系統感染？實驗室檢查（實驗室檢查（7.19）：）：血常規血常規 WBC:17.51X109/L NEUT%: 76.9%診療經過診療經過7.19初步診斷：初步診斷：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？急性上呼吸道感染，熱性驚厥？ 中樞系統感染？中樞系統感染？藥物治療：青霉素藥物治療：青霉素 140萬萬u bid 熱毒寧熱毒寧 5ml qd 計劃于計劃于7.20行腰椎穿刺術行腰椎穿刺術診療經過診療經過7.20 患者患者今日今日體溫體溫38.3，頸，頸強直強直。患兒目前仍間斷發熱，患兒呈嗜睡狀，精神。患兒目前仍間斷發熱，患兒呈嗜睡狀，精神差，進食差，進食1次，次，15

6、0ml，二便正常。，二便正常。藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇甘露醇 45ml q6今日行腰椎穿刺術今日行腰椎穿刺術葡萄糖（葡萄糖（GLUGLU）氯（氯（ClCl）腦脊液蛋白腦脊液蛋白4.17 mmol/L104.3 mmol/L1.04 g/L目前診斷：化膿性腦膜炎目前診斷：化膿性腦膜炎腦脊液培養：陽性球菌感染腦脊液培養：陽性球菌感染腦脊液實驗室檢查：腦脊液實驗室檢查：無色，渾濁，潘氏實驗：弱陽性，白細胞總數：無色，渾濁，潘氏實驗：弱陽性，白細胞總數：3074.00X106/L診療經過診療經過7.21 患兒入院第患兒入院第3天，體溫天，體溫

7、38，經萬古霉素抗感染，甘露醇脫水降顱壓經萬古霉素抗感染，甘露醇脫水降顱壓治療治療1天后，患兒目前仍間斷發熱，熱峰無明顯降低，患兒呈睡眠狀，吃天后，患兒目前仍間斷發熱，熱峰無明顯降低，患兒呈睡眠狀，吃奶好，尿量好，大便奶好，尿量好，大便1次，查體前囟略飽滿，雙肺呼吸音粗糙，無羅音，次，查體前囟略飽滿，雙肺呼吸音粗糙，無羅音，心腹未及異常。心腹未及異常。繼續當前治療：注射用鹽酸萬古霉素繼續當前治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇甘露醇 45ml q6診療經過診療經過7.22 患兒目前仍發熱，熱峰患兒目前仍發熱，熱峰39.3左右，精神、飲食欠佳，二便正常。查體左右，精神、飲食欠佳，

8、二便正常。查體:患兒目患兒目前睡眠狀，前囟較前平軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，前睡眠狀，前囟較前平軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，呼吸平穩，雙肺呼吸音粗糙，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、呼吸平穩，雙肺呼吸音粗糙，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，四肢活動自如。無壓痛，四肢活動自如。藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇甘露醇 45ml q6 頭孢曲松頭孢曲松 0.9g qd 地塞米松磷酸鈉地塞米松磷酸鈉 4mg qd診療經過診療經過7.23 患兒目前體溫正常，意識清楚，精神可

9、，飲食較前好轉，小便正常，未大便，患兒目前體溫正常，意識清楚，精神可，飲食較前好轉，小便正常，未大便，查體查體:神清，前囟較前明顯平軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸神清，前囟較前明顯平軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸稍稍軟，無軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓抵抗，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，四肢活動自如。神經系統查體未及明顯異常。痛，四肢活動自如。神經系統查體未及明顯異常。繼續當前治療：注射用鹽酸萬古霉素繼續當前治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇甘露醇 45ml q6 頭孢曲松頭孢

10、曲松 0.9g qd 地塞米松磷酸鈉地塞米松磷酸鈉 4mg qd腦脊液培養結果回報：腦脊液培養結果回報：肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌診療經過診療經過藥敏結果藥敏結果診療經過診療經過7.26 患兒目前體溫正常，意識清楚，精神可，飲食較前好轉，小便正常，未大便，患兒目前體溫正常，意識清楚，精神可，飲食較前好轉，小便正常，未大便，查體查體:神清，前囟較前明顯平軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵神清，前囟較前明顯平軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，抗，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓

11、痛，四肢活動自如。神經系統查體未及明顯異常。四肢活動自如。神經系統查體未及明顯異常。 藥物治療：藥物治療： 注射用鹽酸萬古霉素注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇甘露醇 45ml q6 頭孢曲松頭孢曲松 0.9g qd 今日停用地塞米松今日停用地塞米松診療經過診療經過7.27 患兒無發熱，無吐瀉，無抽搐，意識清晰，精神、食欲好，二便正常，查體患兒無發熱，無吐瀉，無抽搐，意識清晰，精神、食欲好，二便正常，查體:神志清晰，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經系統查體無異常。神志清晰，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經系統查體無異常。繼續當前治療：注射用鹽酸萬古霉素繼續當前治療：注射

12、用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇甘露醇 45ml q6 頭孢曲松頭孢曲松 0.9g qd 今日復查腦脊液今日復查腦脊液葡萄糖（葡萄糖（GLUGLU） 氯（氯（ClCl）腦脊液蛋白腦脊液蛋白白細胞總數白細胞總數7.204.17 mmol/L104.3 mmol/L1.04 g/L3074.00X106/L7.272.28 mmol/L122.0 mmol/L0.36 g/L24.00X106/L無色，透明，潘氏實驗：弱陽性無色，透明，潘氏實驗：弱陽性診療經過診療經過7.31 患兒體溫正常，精神、食欲好，二便正常，查體患兒體溫正常，精神、食欲好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，心肺神

13、清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經系統查體無異常。腹未及明顯異常，神經系統查體無異常。藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 頭孢曲松頭孢曲松 0.9g qd 今日停用甘露醇今日停用甘露醇診療經過診療經過8.04 患兒患兒體溫正常，體溫正常，精神、飲食好，二便正常，查體精神、飲食好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，心肺神清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經系統查體無異常。腹未及明顯異常，神經系統查體無異常。今日停藥萬古霉素今日停藥萬古霉素 藥物治療：藥物治療： 頭孢曲松頭孢曲松 0.9g qd 今日復查腦脊液今日復查腦脊液日期日期葡萄糖（

14、葡萄糖（GLUGLU） 氯（氯（ClCl）腦脊液蛋白腦脊液蛋白白細胞總數白細胞總數7.204.17 mmol/L104.3 mmol/L1.04 g/L3074.00X106/L7.272.28 mmol/L122.0 mmol/L0.36 g/L24.00X106/L8.042.24 mmol/L127.5 mmol/L0.23 g/L4.00X106/L無色，透明，潘氏實驗：陰性無色，透明，潘氏實驗：陰性8.06 患兒無發熱，精神、飲食好，二便正常，查體患兒無發熱，精神、飲食好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，神清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經系統查體無異常心肺腹未及明顯異常

15、，神經系統查體無異常，于今日，于今日出院。出院。診療經過診療經過化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 腦室的構成腦室的構成 什么是腦脊液？什么是腦脊液？ 腦脊液是充滿于腦室系統、脊髓中央管和蛛腦脊液是充滿于腦室系統、脊髓中央管和蛛網膜下隙內的無色透明液體，內含網膜下隙內的無色透明液體，內含無機離子無機離子、葡萄糖葡萄糖和和少量蛋白少量蛋白，細胞很少，主要為，細胞很少，主要為單核細單核細胞胞和和淋巴細胞。淋巴細胞。 腦脊液位于蛛網膜與軟腦膜之間。腦脊液位于蛛網膜與軟腦膜之間。腦和脊髓表面有三層被膜和三個潛在的腔隙腦和脊髓表面有三層被膜和三個潛在的腔隙外外內內骨骨 膜膜硬硬 膜膜蛛網膜蛛網膜軟腦膜軟腦膜硬膜外

16、隙硬膜外隙硬硬軟軟硬膜下隙硬膜下隙蛛網膜下隙蛛網膜下隙腦脊液腦脊液第四腦室與脊髓中央管和蛛網膜下腔相通。第四腦室與脊髓中央管和蛛網膜下腔相通。側腦室側腦室室間孔室間孔第三腦室第三腦室中腦導水管中腦導水管第四腦室第四腦室脊髓中央管脊髓中央管蛛網膜下隙蛛網膜下隙病因學病因學致病菌致病菌 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎腦膜炎雙球菌雙球菌肺炎鏈肺炎鏈球菌球菌流感桿流感桿菌菌草綠色草綠色鏈球菌鏈球菌金黃色金黃色葡萄菌葡萄菌大腸桿大腸桿菌菌不明不明 國國 內內 （1093例）例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 國國 外外（401例）例）23.2%21.4%37.

17、9%5.7%5.5%6.3% _ 腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 三種菌占小兒腦膜炎三種菌占小兒腦膜炎2/3以上以上病原菌入侵途徑病原菌入侵途徑 血源性（絕大多數）；血源性（絕大多數）； 鄰近組織器官感染擴散；鄰近組織器官感染擴散； 異常通道直接入侵。異常通道直接入侵。臨床表現臨床表現 典型表現典型表現 3月以下幼嬰及月以下幼嬰及新生兒新生兒急性感染中毒急性感染中毒與腦功能障礙與腦功能障礙癥狀癥狀急性發熱、意識急性發熱、意識障礙、反復驚厥、障礙、反復驚厥、可能有休克可能有休克體溫正常或降低；體溫正常或降低；不吃、不哭、不不吃、不哭、不動；動；微小驚

18、厥微小驚厥急性顱壓增高急性顱壓增高表現表現頭痛、嘔吐、腦頭痛、嘔吐、腦疝疝尖叫、尖叫、皺眉皺眉、前前囟飽滿緊張、顱囟飽滿緊張、顱縫分離縫分離腦膜刺激征腦膜刺激征頸阻、頸阻、 Kernigs、 Brudzinski征征不明顯不明顯診斷診斷 早期診斷，早期治療；早期診斷，早期治療； 任何發熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦任何發熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均應考慮此病。者，均應考慮此病。 注意幼嬰、新生兒的注意幼嬰、新生兒的不典型表現不典型表現 腦脊液檢查是腦脊液檢查是確診確診的主要依據的主要依據常規檢查：常規檢查：壓力、外觀、白細胞計數；壓力、外觀、

19、白細胞計數；生化檢查生化檢查：糖糖 蛋白蛋白 氯化物氯化物 尋找病原菌尋找病原菌：涂片涂片Grams染色、染色、 培養（藥敏）培養（藥敏） 幾種主要顱內疾病的腦脊液改變幾種主要顱內疾病的腦脊液改變正正 常常 1801.76Kpa 清清 10 0.2 0.42.84.5氯化物氯化物 110120mmol/L治療治療 抗生素治療抗生素治療v治療原則：盡早、足量、足療程，靜脈治療原則：盡早、足量、足療程，靜脈給藥給藥v選藥原則：致病菌敏感，選藥原則：致病菌敏感，CSFCSF內濃度高，內濃度高，副作用小副作用小v常見病原菌選藥常見病原菌選藥: :l經驗治療經驗治療l病原菌明確者應參照細菌藥物敏感試驗結

20、果選病原菌明確者應參照細菌藥物敏感試驗結果選 用抗生素用抗生素經驗治療經驗治療易感因素易感因素常見致病菌常見致病菌推薦抗菌治療推薦抗菌治療年齡年齡1個月個月無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細胞增多性李斯德菌、克雷無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬伯菌屬氨芐西林聯合頭孢噻肟；氨芐西林聯合頭孢噻肟；氨芐西林聯合氨基糖苷類氨芐西林聯合氨基糖苷類123個月個月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌大腸桿菌萬古霉素聯合三代頭萬古霉素聯合三代頭孢孢250歲歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬古霉素聯合

21、三代頭萬古霉素聯合三代頭孢孢50歲歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細菌增多性李斯德菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌需氧革蘭陰性桿菌萬古霉素聯合氨芐西林聯合三代頭萬古霉素聯合氨芐西林聯合三代頭孢孢腦外傷腦外傷顱底骨折顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群群溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌萬古霉素聯合三代頭萬古霉素聯合三代頭孢孢開放性腦外傷開放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）菌）、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素聯合頭孢吡萬古霉素聯合頭孢吡肟肟/頭頭孢他孢他啶啶/美美羅羅培培南南神經外科術后神經外科術后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）萬古霉素聯合頭孢吡萬古霉素聯合頭孢吡肟肟/頭頭孢他孢他啶啶/美美羅羅培培南南腦脊液分流術后腦脊液分流術后凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黃色葡萄凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包