1、1第一章第一章 神經康復學概述神經康復學概述 康復醫學科康復醫學科 馮祥勇馮祥勇2 引引 言言 神經康復學是研究神經系統疾患所致的功神經康復學是研究神經系統疾患所致的功能障礙，并進行相關的康復預防、康復評能障礙，并進行相關的康復預防、康復評定和康復治療的一門學科。定和康復治療的一門學科。 神經康復是臨床康復的重要分支，是神經神經康復是臨床康復的重要分支，是神經系統疾患臨床治療的不可分割的重要組成系統疾患臨床治療的不可分割的重要組成部分。部分。3引引 言言 神經康復學的核心指導思想是功能的恢復神經康復學的核心指導思想是功能的恢復和重建。和重建。 神經康復的目標是采用以功能訓練為主的神經康復的目標

2、是采用以功能訓練為主的多種有效措施加快神經功能的恢復進程，多種有效措施加快神經功能的恢復進程，消除或減輕神經系統病損后導致的功能障消除或減輕神經系統病損后導致的功能障礙，使患者回歸家庭和社會，提高患者的礙，使患者回歸家庭和社會，提高患者的生活質量生活質量. . 5引引 言言 神經康復治療方法主要有神經生理學和神神經康復治療方法主要有神經生理學和神經發育學方法、腦功能重建方法和相關臨經發育學方法、腦功能重建方法和相關臨床方法。床方法。 神經生理學和神經發育學方法，是根據神神經生理學和神經發育學方法，是根據神經生理和神經發育原理，運用興奮或抑制經生理和神經發育原理，運用興奮或抑制的手法，促進大腦功

3、能再通，經典方法有的手法，促進大腦功能再通，經典方法有BobathBobath、BrunnstromBrunnstrom、RoodRood、PNFPNF和和MRPMRP等。等。 6引引 言言 隨著電腦、網絡信息技術的發展，近年出隨著電腦、網絡信息技術的發展，近年出現了全自動康復機器人訓練、主動操作性現了全自動康復機器人訓練、主動操作性肌電生物反饋療法、模擬現實系統訓練、肌電生物反饋療法、模擬現實系統訓練、精神心理認知訓練等方法。精神心理認知訓練等方法。 全自動全自動康復機器人訓練康復機器人訓練等速肌力訓練（主動操控性生物反饋療法）等速肌力訓練（主動操控性生物反饋療法）第一節第一節 神經康復的理

4、論基礎神經康復的理論基礎一、神經系統的基本結構和功能一、神經系統的基本結構和功能軸突軸突髓鞘髓鞘神經神經血管血管成束的神經纖維成束的神經纖維突觸的結構和神經肌肉接點突觸的結構和神經肌肉接點神經沖動的產生與傳導l 靜息電位的基礎靜息電位的基礎: :膜內外離子不均衡分布膜內外離子不均衡分布: :胞外胞外NaNa+ +胞內胞內NaNa+ +,胞內胞內KK+ +胞外胞外KK+ + l 靜息狀態時，膜主要對靜息狀態時，膜主要對K K+ +通透，擴散出的通透，擴散出的K K+ +，因而膜外為，因而膜外為正電位，膜內為負電位。正電位，膜內為負電位。l 動作電位的基礎動作電位的基礎: :神經受到刺激后鈉通道開

5、放，鈉離子內神經受到刺激后鈉通道開放，鈉離子內流，膜電位為外負內正；隨后鉀通道開放，鉀離子外流，流，膜電位為外負內正；隨后鉀通道開放，鉀離子外流，膜電位恢復為外正內負。膜電位恢復為外正內負。興奮在神經纖維上的興奮在神經纖維上的傳導傳導一、神經系統的基本結構和功能一、神經系統的基本結構和功能大腦皮質是最高級的神經中樞，對運動的控制極其大腦皮質是最高級的神經中樞，對運動的控制極其復雜，對功能活動快速、精確調節。含有運動區、復雜，對功能活動快速、精確調節。含有運動區、感覺區、語言區、聽區、視區等多個中樞。感覺區、語言區、聽區、視區等多個中樞。額葉額葉：主要功能與隨意運動和高級精神活動有關。主要功能區

6、有： 皮質運動區（中央前回）管理對側半身的隨意運動。額葉功能區側視中樞側視中樞書寫中樞書寫中樞運動性語運動性語 言中樞言中樞排尿、排便中樞排尿、排便中樞病變后功能障礙：精神癥狀、癱瘓、失語、病變后功能障礙：精神癥狀、癱瘓、失語、失寫、共同偏視等失寫、共同偏視等頂葉功能區頂葉功能區 皮質感覺（中央后回）管理對側半身的淺（中央后回）管理對側半身的淺、深感覺。、深感覺。頂葉功能區運用中樞運用中樞視覺性語視覺性語 言中樞言中樞皮質感覺中樞皮質感覺中樞分辨性觸覺和分辨性觸覺和實體感覺中樞實體感覺中樞病變后功能障礙：感覺障礙、體象障礙、病變后功能障礙：感覺障礙、體象障礙、古茨曼綜合征、失用癥等。古茨曼綜合

7、征、失用癥等。顳葉：顳葉：主要功能與聽覺、語言、記憶有關。聽覺中樞聽覺中樞 感覺性感覺性語言中樞語言中樞嗅覺中樞嗅覺中樞損害后功能障礙：感覺性失語、命名性失語、聽覺損害后功能障礙：感覺性失語、命名性失語、聽覺障礙、顳葉癲癇、精神癥狀、記憶力減退、幻覺等。障礙、顳葉癲癇、精神癥狀、記憶力減退、幻覺等。枕葉：枕葉：主要與視覺有關。主要與視覺有關。視覺中樞視覺中樞損害后表現：視野改變、視覺失認等損害后表現：視野改變、視覺失認等。二、中樞神經康復的理論基礎二、中樞神經康復的理論基礎中樞神經的可塑性理論中樞神經的可塑性理論 中樞神經的可塑性是指中樞神經的修復能中樞神經的可塑性是指中樞神經的修復能力，其表

8、現在短期功能的改變和長期結構力，其表現在短期功能的改變和長期結構的改變。短期功能的改變是突觸效率和效的改變。短期功能的改變是突觸效率和效力的變化，長期結構的改變是神經連接的力的變化，長期結構的改變是神經連接的數量和組織的改變。數量和組織的改變。成為神經功能和結構恢復的成為神經功能和結構恢復的核心。核心。2022-3-24神神 經經 軸軸 突突 發發 芽芽失神經過敏失神經過敏豐富的環境豐富的環境神經生長因子和免疫因子神經生長因子和免疫因子干細胞移植干細胞移植 可塑性理可塑性理論論功功 能能 重重 組組潛伏通路的啟用潛伏通路的啟用 藥物、軸突上離子通道改變藥物、軸突上離子通道改變 其其 他他 從解

9、剖部位角度分為：活動依賴性的功能重組；腦損傷區周圍皮層的功能重組；腦損傷對側相應部位代償性功能重組；其他皮層功能替代重組； 從生理學角度分為：系統內重組和系統間重組。 系統內重組：主要指神經軸突發芽，軸突上離子通道的改變和突觸效率的改變。 系統間重組：是指由在功能上不完全相同的另一系統來承擔損傷系統的功能。1）古、舊腦的代償；2）對側半球的代償；3）在功能上幾乎完全不相干的系統代償。功功 能能 重重 組組 當神經元的軸突損傷后，受損軸突的殘端向靶組織或神經元延伸，或損傷區鄰近的正常神經元軸突側支發芽，向靶組織或其他神經元延伸，形成新的突觸。這是中樞神經系統可塑性的重要形態學基礎，一般在2-6個

10、月完成，出現較理想的功能恢復需數月或一年以上時間。神神 經經 軸軸 突突 發發 芽芽2022-3-24 潛伏通路是指在動物或人發育過程中已經形成并存在的，但在機體正常情況下對某一功能不起主要作用或沒有發揮作用，處于備用狀態，而一旦主要通道無效時才承擔主要功能的神經通路。潛伏通路的啟用潛伏通路的啟用 2022-3-24 神經生長因子主要在突觸水平、軸突水平和細胞水平，乃至神經系統附屬結構水平上調節中樞神經系統的再生。 免疫因子作用而產生的免疫反應對中樞神經系統修復具有雙向調節作用。 兩者之間存在著某種對話。神經生長因子和免疫因子神經生長因子和免疫因子2022-3-24 神經損傷后，失去神經支配的

11、組織或細胞對相應遞質敏感性增加的現象。機制：（1）增加了局部化學受體的數量，使受體出現在以前沒有這種結構的區域上；（2）使遞質破壞或滅活的機制消失；（3）膜通透性改變；（4）神經生長相關蛋白參與。 主要作用表現：使失神經后的組織保持一定的興奮性；使局部對將來的神經再支配易于發生反應；引起組織的自發性活動，減少失神經組織的變形和萎縮。失神經過敏失神經過敏二、中樞神經康復的理論基礎二、中樞神經康復的理論基礎2022-3-24康復治療的相關方法康復治療的相關方法康復康復治療治療Bobath神經發神經發育療法育療法 Brunnstrom運運動療法動療法 神經肌肉本體感神經肌肉本體感覺促進技術覺促進技術

12、 運動再學習方法運動再學習方法 強制性運動療法強制性運動療法 運動想象療法運動想象療法 抗痙攣理論抗痙攣理論 Rood感覺刺激感覺刺激療法療法 2022-3-24：中樞神經系統損傷患者常見的運動功能障礙主要是由于大腦高級中樞對低級中樞失去控制，低級中樞原始反射失去控制所致。 治療重點是通過抑制異常的姿勢、病理反射和異治療重點是通過抑制異常的姿勢、病理反射和異常運動模式，誘發正常運動。常運動模式，誘發正常運動。：（1）關鍵點的控制；（2）姿勢性反射抑制；（3）平衡反應訓練和負重；（4）放置和保持等本體感覺刺激。 Bobath神經發育療法神經發育療法 2022-3-24：Brunnstrom六階段

13、理論： 期：患者無隨意運動期：患者無隨意運動 期：開始出現隨意運動，但均為聯合反應、共同運動期：開始出現隨意運動，但均為聯合反應、共同運動 期：異常的肌張力明顯增高，可隨意出現共同運動期：異常的肌張力明顯增高，可隨意出現共同運動 期：異常的肌張力開始下降，共同運動模式打破，出現期：異常的肌張力開始下降，共同運動模式打破，出現 分離運動分離運動 期：肌張力逐漸恢復，并出現精細運動期：肌張力逐漸恢復，并出現精細運動 期：運動能力接近正常水平，但運動速度和準確性較健期：運動能力接近正常水平，但運動速度和準確性較健 測差測差l恢復過程可能停留在任一階段，但不會跨越任一階段。恢復過程可能停留在任一階段，

14、但不會跨越任一階段。Brunnstrom運動療法運動療法 2022-3-24：（1）通過姿勢反射和聯合反應誘發共同運動；（2）訓練患者對共同運動的主動控制；（3）促進分離運動、進行功能活動訓練（4）正常運動模式和ADL訓練。Brunnstrom運動療法運動療法 2022-3-24： （1）正確使用某種感覺刺激，可使張力正常化和引出可取的肌肉反應，強調控制性感覺輸入； （2）感覺運動控制是以發育為基礎的，治療必須根據患者目前所處的發育水平，逐漸達到更高一級的水平； （3）運動是有目的的活動，通過有目的性的活動引出無意識的希望出現的活動； （4）重復，即反復練習是運動學習所必需的。：觸覺刺激、溫度

15、刺激、本體感覺刺激、特殊的感覺刺激。 Rood感覺刺激療法感覺刺激療法 基本觀點基本觀點：PNF技術以發育學和神經生理學原理為理論基礎，強調整體運動而不是單一肌肉的活動，其特征是軀干和肢體的螺旋和對角線助動、主動和抗阻運動，類似于日常生活的功能活動。：節律性啟動、等張收縮組合、拮抗肌逆轉、穩定性逆轉、反復牽伸、收縮-放松、保持-收縮-放松等。PNF技術技術 四種神經發育療法的比較BrunnstromBobathRoodPNF機制中樞性促通為主運動神經發育規律皮膚感覺刺激本體感覺刺激方法利用異常粗大運動模式誘發收縮抑制異常運動模式；建立正常運動模式疼痛/溫度/叩擊/振動/摩擦擠壓/牽拉/抗阻/對

16、角線運動治療時機軟癱期各個時期各個時期各個時期主要應用腦血管意外腦癱中樞性和周圍性癱瘓中樞性和周圍性癱瘓/骨骼肌肉系統疾病2022-3-24：中樞神經系統損傷后運動功能的恢復過程是患者重新學習運動功能的過程。：針對日常生活活動中的上肢功能、口腔顏面功能、坐位功能、站位功能、起立、坐下、和行走七個部分進行相應的訓練。 運動再學習方法運動再學習方法 2022-3-24：痙攣是肌梭、脊髓r-神經元和梭內肌過度活躍所造成的肌張力升高。控制痙攣的方法主要集中在通過神經生理學理論指導下的神經生理學方法。 ：持續緩慢牽拉痙攣肌、抑制聯合反應和共同運動的強化。 抗痙攣理論抗痙攣理論 2022-3-24 ：腦卒

17、中患者存在“習得性廢用”現象，可通過限制健側上肢的活動，強制性保持患側上肢一定的日常生活活動，一段時間后，患側上肢的功能恢復較好。 ：（1）只訓練癱瘓側手；（2）對患側手進行強化的物理治療，清醒時間的90%，連續1014天。強制性運動療法強制性運動療法 二、中樞神經康復的理論基礎二、中樞神經康復的理論基礎運動控制理論運動控制理論運動控制理論運動控制理論 運動控制：肢體精確完成特定功能活動的運動控制：肢體精確完成特定功能活動的能力能力 運動控制系統：神經系統和運動有關組織運動控制系統：神經系統和運動有關組織結構（骨、關節、肌肉組織等）。結構（骨、關節、肌肉組織等）。 運動控制障礙：具有一定的肌力

18、和運動條運動控制障礙：具有一定的肌力和運動條件，但是無法控制動作的精確性和靶向性件，但是無法控制動作的精確性和靶向性運動控制理論運動控制理論n 把人體當作一個系統，有把人體當作一個系統，有內力內力, ,指慣性和運動依賴的指慣性和運動依賴的力；外力，即重力。力；外力，即重力。二、中樞神經康復的理論基礎二、中樞神經康復的理論基礎學習和記憶學習和記憶 學習是指人和動物獲得關于外界知識的神學習是指人和動物獲得關于外界知識的神經過程，是對經驗作出反應而改變行為的經過程，是對經驗作出反應而改變行為的能力。能力。 根據接受信息方式分為根據接受信息方式分為非聯合型學習和聯非聯合型學習和聯合型學習。合型學習。

19、學習可發生于大腦的任何部位學習可發生于大腦的任何部位學習和記憶學習和記憶 記憶是將獲得的知識儲存并讀出的神經過程記憶是將獲得的知識儲存并讀出的神經過程，是把學習所得的信息加以保存的能力。，是把學習所得的信息加以保存的能力。 根據信息儲存和回憶方式可分為根據信息儲存和回憶方式可分為顯性記憶和顯性記憶和隱性記憶隱性記憶。二、中樞神經康復的理論基礎二、中樞神經康復的理論基礎臨床防治對神經康復的作用和影響臨床防治對神經康復的作用和影響 溶栓溶栓“時間窗時間窗”的選擇和把握的選擇和把握: :重組組織型重組組織型纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑 rt-PArt-PA發病后發病后3 3小時內使用；小時內使用；尿

20、激酶發病后尿激酶發病后6 6小時內使用。小時內使用。臨床防治對神經康復的作用和影響臨床防治對神經康復的作用和影響腦神經保護劑、運動興奮劑適時合理應用腦神經保護劑、運動興奮劑適時合理應用相關病癥相關病癥(如痙攣、誤用綜合征等如痙攣、誤用綜合征等)防治防治“卒中單元卒中單元”的管理和治療的管理和治療心肺等其他臟器疾患的影響和處理等心肺等其他臟器疾患的影響和處理等 三、周圍神經康復的理論基礎三、周圍神經康復的理論基礎周圍神經系統周圍神經系統脊神經31對腦神經12對12對腦神經根據其功能分為： 運動性腦神經：、 感覺性腦神經：、 混合性腦神經：、 除面神經核下部和舌下神經核只受對側皮質腦干束支配外，其

21、余腦神經的運動核均受雙側支配。一、嗅神經（）二、視神經（）三、眼球運動神經：動眼、滑車、外展神經（、）損害后表現：眼瞼、眼球運動障損害后表現：眼瞼、眼球運動障礙；復視；瞳孔改變。礙；復視；瞳孔改變。四、三叉神經（）五、面神經（）六、前庭蝸神經（）七、舌咽、迷走神經（、）真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹神經元損傷神經元損傷下運動神經元下運動神經元上運動神經元上運動神經元 病變部位病變部位疑核、舌下神經核及疑核、舌下神經核及、腦神經，多為腦神經，多為一側損害一側損害雙側皮質或皮質腦干雙側皮質或皮質腦干束束咽反射咽反射 軟腭反射軟腭反射 下頜反射下頜反射消失消失 存在存在 消失消失存在存在

22、消失消失 亢進亢進舌肌舌肌萎縮、肌纖維震顫萎縮、肌纖維震顫無無錐體束征錐體束征多無多無多有多有強哭強笑強哭強笑無無有有真假性球麻痹鑒別：八、副神經（）九、舌下神經（）脊神經：頸叢 頸叢的組成和位置：由第14頸神經的前支構成，位于胸鎖乳突肌上部 的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。 分支： 1枕小神經 （C2） 2耳大神經(C2、3） 3頸橫神經（C2、3） 4鎖骨上神經（C3、4） 5膈神經（膈神經（C35）膈神經損傷的主要表現是同）膈神經損傷的主要表現是同側的膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，嚴重者可側的膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，嚴重者可有窒息感。膈神經受刺激時可發生呃逆。有窒息感。膈神經

23、受刺激時可發生呃逆。 6.副膈神經 ：多見于一側，起自第56頸神經的前支，在鎖骨下靜脈的后側加入膈神經。脊神經：臂叢主要分支： 肌皮神經：肌皮神經：喙肱肌、肱二頭肌和肱肌及前臂外側皮膚。 損傷后主要 表現為屈肘障礙。 腋神經：腋神經：肌支支配三角肌和小圓肌。皮支由三角肌后緣穿出，分布于肩部和臂部上1/3外側面皮膚。 損傷后主要表現為三角肌癱瘓，肩關節外展幅度變小或不能外展，三角肌區皮膚感覺障礙，倘三角肌萎縮，肩部失去圓隆外觀，肩峰突出，形成“方肩”畸形。 尺神經：尺神經：支配尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半；在手掌發出深支支配小魚際肌、拇收肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌。 尺神經受損后主要表現：屈腕力弱

24、，無名指和小指的遠節不能屈；小魚際肌萎縮變平坦，拇指不能內收；骨間肌萎縮，掌骨間出現深溝，各指不能相互靠攏；各掌指關節過身，第4、5指的指間關節彎曲，形成“爪形手”。手掌、手背內側緣感覺喪失。 橈神經：橈神經：支配肱三頭肌、肱橈肌和所有前臂后群肌。 損傷后主要表現：前臂伸肌癱瘓，不能伸腕、伸指，抬前臂時呈“垂腕征”；感覺障礙以第1、2掌骨間隙背面的“虎口區”皮膚最為明顯。 正中神經：正中神經：支配除肱橈肌、尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半以外的所有前臂肌。在手掌支配除拇收肌以外的魚際肌和第1、2蚓狀肌。 損傷后主要出現：運動障礙，表現為前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇指、食指及中指不能屈，拇指不能做對掌

25、運動；感覺障礙，表現為皮支分布區感覺障礙；手畸形。魚際肌萎縮，手掌變平坦，形成“猿手”。脊神經：腰叢股神經：股神經：肌支，支配恥骨肌、肌四頭肌和縫匠肌。皮支，分布于大腿和膝關節前面的皮膚。最長的皮支稱隱神經分布于髕下、小腿內側面和足內側緣的皮膚。股神經損傷后，屈髖無力，坐位時，不能伸小腿，行走困難，股四頭肌萎縮，髖骨突出，膝反射消失，大腿前面和小腿內側面皮膚感覺障礙。脊神經：腰叢閉孔神經：閉孔神經：肌支支配閉孔外肌、長短收肌、股薄肌；皮支支配大腿內側皮膚； 損傷后大腿不能內收，股內側皮膚感覺減退。脊神經：骶叢主要分支：坐骨神經坐骨神經脛神經脛神經腓總神經腓總神經周圍神經周圍神經分神經外分神經外

26、膜、神經膜、神經束膜、神束膜、神經內膜。經內膜。神經損傷后神經元胞體腫脹神經損傷后神經元胞體腫脹，尼氏體消失，細胞核偏移，尼氏體消失，細胞核偏移，突觸終端減少，運動軸突，突觸終端減少，運動軸突和髓鞘因瓦氏變性崩解。和髓鞘因瓦氏變性崩解。雪旺細胞很少壞死，相反肥雪旺細胞很少壞死，相反肥大增殖，形成大增殖，形成BengnerBengner帶，帶，遠端軸突開始以遠端軸突開始以1-41-4/d/d速速度逆行性生長。度逆行性生長。同時神經元胞體逐漸產生軸同時神經元胞體逐漸產生軸突反應，由胞體合成蛋白質突反應，由胞體合成蛋白質和軸突生長所需的物質，通和軸突生長所需的物質，通過軸突運輸到達斷端回縮球過軸突運

27、輸到達斷端回縮球，在回縮球表面長出許多再，在回縮球表面長出許多再生的軸突支芽（生長錐），生的軸突支芽（生長錐），稱之為終末再生。稱之為終末再生。軸突支芽有許多分支，軸突支芽有許多分支，其末端膨大處稱為絲足其末端膨大處稱為絲足。當絲足遇到當絲足遇到BengnerBengner帶帶時，深入帶的中央，為時，深入帶的中央，為雪旺細胞所包裹，有引雪旺細胞所包裹，有引導的再生，此后軸突再導的再生，此后軸突再生加快，一般以生加快，一般以2-42-4/d/d的速度向靶器官生長的速度向靶器官生長。周圍神經損傷按其損傷程度可分為：周圍神經損傷按其損傷程度可分為：1)1)神經功能失用；神經功能失用；2)2)軸索斷裂

28、；軸索斷裂；2)2)神經斷裂。神經斷裂。一、外科修復：一、外科修復：神經松解術、神經松解術、神經縫合術、神經縫合術、神經移植術、神經移植術、神經移位術等。神經移位術等。周圍神經損傷的治療方式：周圍神經損傷的治療方式：二、組織工程學建構：二、組織工程學建構： 1 1、神經再生橋接物、神經再生橋接物 分天然和人工兩種。分天然和人工兩種。 天然材料有生物膜、靜脈、動脈等。天然材料有生物膜、靜脈、動脈等。 人工材料有殼聚糖、幾丁質、膠原等。人工材料有殼聚糖、幾丁質、膠原等。2 2、神經因子、神經因子神經營養因子直接提高突觸存活率。神經營養因子直接提高突觸存活率。間接影響神經細胞以及非神經細胞的再間接影

29、響神經細胞以及非神經細胞的再生能力。生能力。周圍神經損傷后，斷端局部應用神經生周圍神經損傷后，斷端局部應用神經生長因子，防止感覺神經元死亡。長因子，防止感覺神經元死亡。周圍神經再生時，應用神經生長因子，周圍神經再生時，應用神經生長因子，可加快感覺神經的再生速度。可加快感覺神經的再生速度。3 3、支持細胞、支持細胞 周圍神經損傷后，神經遠端支持細胞會周圍神經損傷后，神經遠端支持細胞會隨軸突再生發生較大變化。隨軸突再生發生較大變化。 支持細胞中的雪旺細胞和嗅被膜細胞均支持細胞中的雪旺細胞和嗅被膜細胞均能促進軸突再生和髓鞘形成。能促進軸突再生和髓鞘形成。4 4、細胞外基質、細胞外基質 細胞外基質能通過分子間粘連或類似過細胞外基質能通過分子間粘連或類似過程結合于天然的生物活性管道，促進軸程結合于天然的生物活性管道，促進軸突生長。突生長。三、基因治療三、基因治療 周圍