1、白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科的歷史、現狀和發展頭頸外科的歷史、現狀和發展 白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科頭頸外科頭頸外科歷史回顧頭頸外科歷史回顧2頭頸外科發展展望頭頸外科發展展望4頭頸外科研究范圍頭頸外科研究范圍3 1現代頭頸外科概況現代頭頸外科概況3 3白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科研究范圍頭頸外科研究范圍頭頸部腫瘤創傷感染先天性疾病廣義狹義白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科研究范圍頭頸外科研究范圍w 解剖范圍:w 顱底以下、鎖骨以上、頸椎以前部位的各類良、惡性腫瘤。包括眼耳鼻咽喉、口腔頜面、甲狀腺、唾液腺、頸部軟組織,同時也包括一些交界

2、部位如頸部腫瘤擴展到顱底及上縱隔的腫瘤。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科歷史回顧頭頸外科歷史回顧w 近現代頭頸腫瘤外科學的歷史分期n單純腫瘤器官切除時期n大塊腫瘤廣泛根治切除時期n多學科綜合,盡量保存器官生理型手術切除時期白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科歷史回顧頭頸外科歷史回顧w 單純腫瘤器官切除時期n1874年奧地利Theodor Billroth首次喉全切除術,標志著頭頸腫瘤外科的單純腫瘤器官切除初創時期。n1880年瑞士Theodor Kocher( Billroth的學生)首次介紹了頭頸腫瘤的外科切除方法,如:下頜骨裂開切除舌癌等。1909年由于其在甲狀腺生理和

3、手術切除方法的貢獻,獲諾貝爾獎。n缺點:單純的腫瘤器官切除難以保證足夠的安全邊界,無法解決惡性腫瘤區域轉移的問題。Billroth在1890年以前做的25例喉全切除術無一例生存超過1年,多數死于局部復發和轉移。 白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科歷史回顧頭頸外科歷史回顧w 大塊腫瘤廣泛根治切除時期n1894年Halstedian首次報道乳腺廣泛大塊切除加周圍淋巴結清掃術,使術后復發率從58下降至6。n1906年George Crile聯合應用口腔癌根治性切除術和頸淋巴結大塊清掃術,提高了晚期頭頸部腫瘤的治療效果。(亦稱為霍普金斯腫瘤手術原則,屬解剖型的手術方法,甚至達到超根治的手術范

4、圍。)n缺點:該種術式切除了不少可以保存的器官,嚴重影響了病人的生活質量。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科歷史回顧頭頸外科歷史回顧w 多學科綜合,盡量保存器官生理型手術切除時期n20世紀中期,高能量放射線60Co治療機、直線加速器和化學治療等日趨成熟,動搖了20世紀40年代前形成的Halstedian的廣泛、大塊腫瘤根治性切除,保存生命,犧牲器官的腫瘤治療原則。n20世紀50年代,多學科綜合應用放射治療、化學療法,逐步縮小腫瘤器官切除范圍,盡可能保存器官的功能性生理型手術切除方法逐步形成,改善了病人的生存質量。 n1960年美國耳鼻咽喉科醫師Ogura首先提出喉功能保全性手術,并首

5、次進行用頸內靜脈作氣管食管間造瘺發音管手術。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科歷史回顧頭頸外科歷史回顧w 現代頭頸外科的里程碑事件 n現代頭頸外科學誕生普通外科淵源 n現代頭頸外科學發展創立耳鼻咽喉頭頸外科 n我國耳鼻咽喉頭頸外科的歷史軌跡白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科歷史回顧頭頸外科歷史回顧w 現代頭頸外科學誕生普通外科淵源nHenry Janeway(1914-1921)首先在美國紐約Sloan-Kettering腫瘤醫院成立了頭頸外科。n20世紀40-5O年代,Martin創建并組織普通外科醫師對頭頸部腫瘤進行外科治療,真正形成專業分科,是現代頭頸外科學的真正起始

6、。n1954年,Martin以紐約Sloan-Kettering紀念醫院為基地,創建了國際上第一個頭頸外科醫師學會頭頸外科學會(SHNS)。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科歷史回顧頭頸外科歷史回顧w 現代頭頸外科學發展創立耳鼻咽喉頭頸外科n耳鼻咽喉學科形成于20世紀初,是由耳科學和喉科學(同時處理鼻部和胸部疾病)結合在一起,在原始麻醉技術和無抗生素的條件下開展的手術外科。n現代耳鼻咽喉科從以治療耳鼻咽喉器官感染性疾病為主的學科,擴展到目前成為頭面頸部區域性(包括腫瘤)外科。l8O年代在美國正式改名為耳鼻咽喉頭頸外科。1985年成立了以耳鼻咽喉科醫師為主的美國頭頸外科學會(ASHNS

7、),標志著耳鼻咽喉學科與頭頸外科學的有機融合。l1999年兩個美國頭頸外科學會合并,組成了美國頭頸學會(American Head and Neck Society) 。國際頭頸腫瘤學會聯合會(International Federation of Head and Neck Oncologic Societies)也隨之成立,成為醫學界發展的主流之一。這意味著從單純強調外科治療向綜合治療的轉變,使之更符合腫瘤臨床的發展。l世界范圍內的耳鼻咽喉界紛紛易名改組,擴大了學術技術服務范圍。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科歷史回顧頭頸外科歷史回顧w 頭頸腫瘤外科發展的先驅者:nBillro

8、th和Kocher提倡腫瘤大塊切除nCrile提出頸淋巴結清掃術nOgura推崇喉功能保全性手術nMartin在世界上第一個建立頭頸外科醫師學會,建立針吸細胞診斷技術被稱為頭頸外科之父。 白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科歷史回顧頭頸外科歷史回顧w 我國耳鼻咽喉頭頸外科的歷史軌跡n20世紀50年代,我國頭頸外科在專科腫瘤醫院建立。n1985年,在天津,中國抗癌協會的領導成立頭頸外科專業委員會,由腫瘤專科醫院的頭頸外科、一般綜合醫院的耳鼻咽喉科和口腔頜面外科三個學科組成全國性學術組織。n1994年,北京市耳鼻咽喉科研究所創辦耳鼻咽喉頭頸外科雜志,有專科交流園地,促進頭頸外科的發展。白求

9、恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科歷史回顧頭頸外科歷史回顧w 我國耳鼻咽喉頭頸外科的歷史軌跡n上世紀90年代以來,我國部分大、中型醫院的耳鼻咽喉科開始陸續更名為耳鼻咽喉頭頸外科,并逐步建立三級學科。n2005年,中華耳鼻咽喉科雜志正式更名為中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志。n同年中華耳鼻咽喉科學會更名為中華耳鼻咽喉頭頸外科學會。n2007年,臨床耳鼻咽喉科雜志正式更名為臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心現代頭頸外科概況現代頭頸外科概況w 現代耳鼻咽喉頭頸外科已實現三級分科:包括耳科、咽喉科、內鏡科、頭頸外科等,完整掌握了從顱底、頜面、頸部到上縱隔這一范圍內的惡性腫瘤的

10、治療。頭頸外科已經成為耳鼻咽喉頭頸外科的一個亞科(subspecialty)。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心現代頭頸外科概況現代頭頸外科概況w 我國頭頸外科發展水平n保全器官功能外科得到進一步重視 n頭頸腫瘤切除術后重要缺損的重建技術逐步得到推廣,游離組織復合移植技術得到越來越多的應用n晚期頭頸部復發腫瘤的救治性手術取得一定成績 n微創外科概念引入頭頸外科n基礎研究越來越受到重視研究水平有待于進一步提高 白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心現代頭頸外科概況現代頭頸外科概況w 保全器官功能外科得到進一步重視 在喉癌和下咽癌的外科治療方面更加強調喉功能的保留、修復與重建,大大提高了患者的生存

11、質量。頭頸腫瘤頸淋巴結轉移的治療倍受關注,采用擇區性頸清掃治療早期頸淋巴結轉移癌取得了與經典全頸清掃術式相同的治療效果,目前已經實現了頸清掃術的規范化命名,但在NO淋巴結治療方案和術式選擇方面仍存在一定爭議。 白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心現代頭頸外科概況現代頭頸外科概況w頭頸腫瘤切除術后重要缺損的重建技術逐步得到推廣,游離組織復合移植技術得到越來越多的應用1979年胸大肌皮瓣問世以來,頭頸腫瘤切除術后缺損重建發生了變革。隨后各種帶蒂肌皮瓣如胸鎖乳突肌皮瓣、斜方肌皮瓣、背闊肌皮瓣也相繼被應用于頭頸部缺損的整形與重建。但由于頭頸部解剖部位和結構的特殊性,各種帶蒂皮瓣和腸腔臟器上徙(包括胃上

12、提和結腸上徙)遠遠不能滿足各類缺損重建的需要。微血管吻合游離組織復合移植開辟了頭頸腫瘤切除術后缺損修復的新紀元,多項技術已經被應用于頭頸腫瘤切除術后重要缺損的修復和重建中。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心現代頭頸外科概況現代頭頸外科概況w 晚期頭頸部復發腫瘤的救治性手術取得一定成績采用多種手術入路對放射治療后復發的鼻咽癌行救治性手術;對侵犯頸部軟組織晚期復發性喉癌行大塊根治性手術切除,采用多種皮瓣技術修復頸部大塊組織缺損;采用各種方式的上縱隔暴露和清掃術治療喉全切除術后瘺口復發癌和累及上縱隔的復發性甲狀腺癌;對侵犯頸動脈的頸淋巴結轉移和復發癌施行頸動脈和腫瘤大塊切除人造血管或自體血管一期重

13、建術。 白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心現代頭頸外科概況現代頭頸外科概況w 微創外科概念引入頭頸外科以最小的手術創傷獲得最佳的治療和功能恢復效果的理念已經被廣大頭頸外科醫師接受和普遍推祟。支撐喉鏡下喉顯微激光手術治療早期聲門型喉癌,取代傳統的喉裂開術;鼻內鏡技術已經被用于鼻腔和顱底(包括前顱底和巖斜區)腫瘤的手術治療;內鏡下甲狀腺手術技術漸趨成熟。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心現代頭頸外科概況現代頭頸外科概況w 基礎研究越來越受到重視研究水平有待提高各種分子生物學實驗手段應用于頭頸腫瘤相關研究;開展以某些靶基因為目標的頭頸腫瘤基因治療初步體內外實驗研究;頭頸鱗癌頸淋巴結轉移臨床病理學

14、研究獲實質進展;以腺病毒為載體p53基因用于頭頸腫瘤基因治療;基因遺傳學方法用于頸淋巴結早期微轉移灶的診斷和鑒別診斷。 白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科發展展望頭頸外科發展展望w 頭頸外科在醫學領域中屬后起之秀,隨著現代醫學科學技術的發展,病因學研究和流行病學調查顯示,頭頸部惡性腫瘤的發病率有上升的趨勢。w 單一的手術、放療、化療、生物以及基因療法等,都有其局限性。從有效療法的綜合應用優勢中加強研究,減少傳統的經典式手術,保存功能,提高生存率和生存質量是未來頭頸腫瘤外科的發展方向。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科發展展望頭頸外科發展展望w 學科建設 n專業建設逐步規范

15、n治療策略優化組合 l綜合治療中貫徹規范化與個體化相結合 l臨床科研工作中堅持循證醫學觀點 w 人才培養 n培訓、準入制度n繼續教育白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科發展展望頭頸外科發展展望w 專業建設逐步規范n耳鼻咽喉頭頸外科的三級學科應為:耳科學(或耳神經學)、鼻科學、咽喉科學、小兒耳鼻咽喉科學、頭頸外科學等。n國家重點院校的附屬醫院應該在副主任醫師級別以上確定三級學科。其他三級甲等醫院的耳鼻咽喉頭頸外科住院醫師和主治醫師應在全科各三級學科輪轉,以打下扎實的基礎。作為頭頸外科這一三級學科的專業醫師,應該能夠解決頭頸部腫瘤的全部臨床問題。縣級醫院原則上不劃分三級學科,醫師均應為耳鼻

16、咽喉全科醫師。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科發展展望頭頸外科發展展望w 專業建設逐步規范n根據目前國內各級醫院的發展情況,建立一定的準入制度,確定各級醫院專科的治療范圍,避免出現原則性或技術性的治療失誤。n妥善處理好學科邊界問題。頭頸外科上至顱底,與神經外科有邊界爭議;下至胸部,與胸外科有交界問題;傳統上甲狀腺手術屬于普通外科,但頭頸外科對這一區域周邊器官解剖較熟,處理時更為輕松。歷史上延續下來的問題,可以讓時間來解決,以為患者著想,團結協作的態度來解決這些問題。臨床學科的分界不是永遠不變的,變化是為了進步,為了更好的為患者提供高層次的服務。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭

17、頸外科發展展望頭頸外科發展展望w 治療策略優化組合n綜合治療中貫徹規范化與個體化相結合l對每一進入治療程序的頭頸腫瘤的患者,根據患者的病情不同聯合制定個體化個體化綜合治療方案;l綜合綜合治療在歐美發達國家已形成常規,根據每個病人的病情實施個體化治療,其目的是為了提高局部控制率,降低復發與轉移,提高腫瘤治療的生存率與改善患者的生存質量。多學科/多方法l由頭頸外科醫師、放療科醫師、化療科醫師(或腫瘤科醫師)、病理科醫師和營養科醫師等其他輔助科室醫師共同參加。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科發展展望頭頸外科發展展望w 治療策略優化組合n綜合治療中貫徹規范化與個體化相結合l采用加速分割、加

18、速超分割、連續加速分割和超分割放療的方法,同時采用立體定向放療,適形放療和調強放療治療頭頸部鱗癌;l化學治療越來越多地介入到頭頸腫瘤的治療中,尤其是晚期頭頸部鱗癌。目前有效率較高的化療方案都是以鉑制劑為主的聯合化療,大多采用放療前輔助化療或放療時同步化療。l頭頸外科醫師應該熟悉腫瘤治療的各種手段(放射治療、化學藥物治療、生物治療、基因治療、心理治療以及中醫中藥的應用等),了解各種治療的長處與不足,在綜合治療中起主導作用,組織應用綜合治療。 白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科發展展望頭頸外科發展展望w 治療策略優化組合n綜合治療中貫徹規范化與個體化相結合l貫徹學科治療策略的規范化規范化

19、。目前迫切需要由專業學術委員會制定頭頸腫瘤治療的“規范”(protoco1),即根據患者的病情詳細注明不同頭頸腫瘤不同臨床分期的治療方案,用以規范頭頸腫瘤的治療標準。既可保護患者的權利和利益,同時也對實施治療的醫師提供了指導和保障,避免了不必要的醫療糾紛。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科發展展望頭頸外科發展展望w 治療策略優化組合n臨床科研工作中堅持循證醫學觀點l現代循證醫學創始人David Sackett認為循證醫學是安全、明確和明智地利用當前最好的科學證據來指導對每位病人的治療。循證醫學的方法是鼓勵提出問題、查找資料和評價文獻。l循證醫學實踐的三個要素是:w利用最佳的臨床研究證

20、據;w加強醫生的專業技能和學識;w尊重病人的期望和選擇。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科發展展望頭頸外科發展展望w 治療策略優化組合n臨床科研工作中堅持循證醫學觀點l病人在充分知情的情況下,對自己疾病的診斷、治療做出選擇,參與醫生的醫療決策,讓病人享有充分的知情權,了解疾病的預后和各種療法的利弊和費用,形成醫生和病人的診治聯盟。l改變傳統醫學注重以病的中間指標,如病理、生化、影像學檢查等為主的思維方法,更新為重視與病人密切相關的評價指標,如生存質量、殘疾發生率、副作用、病死率等,以病人為中心的循證醫學模式。l在循證醫學觀念的指導下,積極科學合理的設計臨床實驗,作好隨診,保證資料系統和完整,以便臨床科研工作總結,為治療決策提供佐證。白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉病中心頭頸外科發展展望頭頸外科發展展望w 專科醫師的