1、產(chǎn)科病例分析產(chǎn)科病例分析產(chǎn)科病例分析產(chǎn)科病例分析？我們該如何進行病例分析呢我們該如何進行病例分析呢Company Logo產(chǎn)科病例分析產(chǎn)科病例分析病例分析的好處病例分析的好處 學(xué)習(xí)學(xué)習(xí) 鞏固鞏固 交流交流 熟悉熟悉 掌握掌握 經(jīng)驗經(jīng)驗返回護理措施Company Logo如何進行病例分析如何進行病例分析病人詳情1治療過程2護理問題3護理措施及建議4Company Logo病例病例v 3525張亞飛，女，張亞飛，女，26歲，農(nóng)民，入院初步診斷：孕歲，農(nóng)民，入院初步診斷：孕1產(chǎn)產(chǎn)1孕孕36+3周待產(chǎn)，周待產(chǎn)，子癇前期重度。子癇前期重度。v 主訴：停經(jīng)主訴：停經(jīng)33+3周，發(fā)現(xiàn)血壓高周，發(fā)現(xiàn)血壓高10

2、天天v 簡要現(xiàn)病史：患者末次月經(jīng)是年簡要現(xiàn)病史：患者末次月經(jīng)是年11月月21日。預(yù)產(chǎn)期是日。預(yù)產(chǎn)期是2011年年09月月12日，日，停經(jīng)停經(jīng)35天測尿妊娠試驗陽性，診斷為早孕。孕初惡心，嘔吐等早孕反應(yīng)天測尿妊娠試驗陽性，診斷為早孕。孕初惡心，嘔吐等早孕反應(yīng)不明顯。孕不明顯。孕5月自覺胎動，持續(xù)至今。定期產(chǎn)檢無明顯異常。孕晚期無月自覺胎動，持續(xù)至今。定期產(chǎn)檢無明顯異常。孕晚期無頭痛，無頭暈，無胸悶，心悸，無皮膚瘙癢。有兩下肢浮腫，至小腿部，頭痛，無頭暈，無胸悶，心悸，無皮膚瘙癢。有兩下肢浮腫，至小腿部，休息后不能緩減，未行特殊處理。休息后不能緩減，未行特殊處理。16天前來我院檢查尿常規(guī)示天前來我

3、院檢查尿常規(guī)示-尿蛋白尿蛋白3+，血壓，血壓158/105MMHG，因診斷為子癇前期重度收入我院，予，因診斷為子癇前期重度收入我院，予25%硫硫酸鎂酸鎂60ML微泵維持解痙，地塞米松針微泵維持解痙，地塞米松針6MGX2次促胎肺成熟，心痛片降次促胎肺成熟，心痛片降壓等治療后血壓平穩(wěn)出院。六天前到本院測得血壓壓等治療后血壓平穩(wěn)出院。六天前到本院測得血壓140/99，查尿示尿蛋，查尿示尿蛋白白3+，無下腹部痛，無陰道流血流液，住院。查體；，無下腹部痛，無陰道流血流液，住院。查體；T364度度P80次次/分，分，R20次次/分，分，BP145/105MMHG，心肺聽診未見異常，肝脾未觸及，心肺聽診未見

4、異常，肝脾未觸及，宮高宮高28CM，腹圍，腹圍CM，先露頭，銜接未入盆，無宮縮。，先露頭，銜接未入盆，無宮縮。NST（十（十）Company Logo病例病例胎兒胎兒B超，單活胎頭，超，單活胎頭，BPD81MM，F(xiàn)L62MM，AC280MM，羊水指數(shù)，羊水指數(shù)140MM等等v 既往史：否認肝炎，結(jié)核，瘧疾等病史，否認心臟史，否認糖尿病，無既往史：否認肝炎，結(jié)核，瘧疾等病史，否認心臟史，否認糖尿病，無腦血管疾病，否認腎病等，否認手術(shù)，外傷，輸血史，否認食物，藥物腦血管疾病，否認腎病等，否認手術(shù)，外傷，輸血史，否認食物，藥物過敏，預(yù)防接種史不詳。過敏，預(yù)防接種史不詳。v 個人史：生于并成長于臨海，

5、初中文化，農(nóng)民，否認疫情，疫水接觸個人史：生于并成長于臨海，初中文化，農(nóng)民，否認疫情，疫水接觸史，否認化學(xué)物質(zhì)，粉塵，放射性物質(zhì)，有毒物質(zhì)等接觸史，否認吸煙史，否認化學(xué)物質(zhì)，粉塵，放射性物質(zhì)，有毒物質(zhì)等接觸史，否認吸煙吸毒史，飲酒史。無家族史，傳染史，遺傳史。吸毒史，飲酒史。無家族史，傳染史，遺傳史。v 孕婦自身：患者懷孕以來，精神可，胃納佳，睡眠安，大小便無殊，體孕婦自身：患者懷孕以來，精神可，胃納佳，睡眠安，大小便無殊，體重增加重增加12公斤。心理狀態(tài)一般。公斤。心理狀態(tài)一般。Company Logo 回顧回顧懷孕懷孕住院住院接待新接待新病人病人進入待進入待產(chǎn)室產(chǎn)室待產(chǎn)室監(jiān)待產(chǎn)室監(jiān)護與觀察

6、護與觀察產(chǎn)房順產(chǎn)或產(chǎn)房順產(chǎn)或手術(shù)室剖宮手術(shù)室剖宮妊娠分娩期妊娠分娩期流程記錄流程記錄Company Logo產(chǎn)科病例分析產(chǎn)科病例分析產(chǎn)前常規(guī)產(chǎn)時記錄產(chǎn)后護理Company Logo產(chǎn)科病例分析產(chǎn)科病例分析Title產(chǎn)前常規(guī) 身體評估腹部檢查 輔助檢查陰道檢查 心理-社會評估產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查（antenatal care）確定孕婦和胎兒確定孕婦和胎兒的健康情況的健康情況估計孕期及胎齡估計孕期及胎齡制定以后的產(chǎn)科檢查制定以后的產(chǎn)科檢查計劃計劃進行孕期衛(wèi)生宣教。進行孕期衛(wèi)生宣教。Company Logo產(chǎn)科病例分析產(chǎn)科病例分析 接待新病人接待新病人v 接待，備好腕帶和入院宣教紙，進行宣教和帶腕帶，囑

7、買剖腹產(chǎn)或生接待，備好腕帶和入院宣教紙，進行宣教和帶腕帶，囑買剖腹產(chǎn)或生小孩子整套東西交代注意事項小孩子整套東西交代注意事項v 連接胎心監(jiān)測，進行陰道，觀察子宮收縮情況連接胎心監(jiān)測，進行陰道，觀察子宮收縮情況v 測量生命體征和體重，量宮高，腹圍測量生命體征和體重，量宮高，腹圍v 抽血，并測血糖抽血，并測血糖v 填寫產(chǎn)時記錄單和電腦錄入生命體征等填寫產(chǎn)時記錄單和電腦錄入生命體征等v 看情況進行下一部操作看情況進行下一部操作-回病房或進入待產(chǎn)室或繼續(xù)觀察回病房或進入待產(chǎn)室或繼續(xù)觀察返回護理措施Company Logo回顧回顧陰道檢查催產(chǎn)素使用胎心監(jiān)測待產(chǎn)室分娩室聽胎心聽胎心子宮收縮子宮收縮肛查及產(chǎn)

8、程圖肛查及產(chǎn)程圖注意破膜時間注意破膜時間注意膀胱充盈注意膀胱充盈情況情況待產(chǎn)婦的準備待產(chǎn)婦的準備物品準備物品準備接生者的準備接生者的準備Company Logo回顧回顧分娩室分娩室新生兒處理及產(chǎn)婦處理陰道檢查靜脈留置產(chǎn)前記錄宮縮情況三藥的準備接生準備Company Logo婦產(chǎn)科護理學(xué)婦產(chǎn)科護理學(xué)治療過程治療過程7月月28日，二級護理，普食，測生命體征，吸氧，日，二級護理，普食，測生命體征，吸氧，予以地塞米松，產(chǎn)前常規(guī)及檢查，NST，身體檢查，血生化，血常規(guī)等7月29日，測生命體征，監(jiān)測胎心及宮縮，測生命體征，監(jiān)測胎心及宮縮，肛塞開塞露,靜滴25%硫酸鎂針，5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液7月月3

9、0日，測生命體征，監(jiān)測胎心及宮縮，硝苯地平片口服日，測生命體征，監(jiān)測胎心及宮縮，硝苯地平片口服tid，靜滴，靜滴 25%硫酸鎂針，5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液7月月31日，測生命體征，監(jiān)測胎心及宮縮，頭孢唑林針，靜日，測生命體征，監(jiān)測胎心及宮縮，頭孢唑林針，靜滴滴 25%硫酸鎂針，5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液返回護理措施Company Logo產(chǎn)科病例分析產(chǎn)科病例分析治療過程治療過程 8月月1日，一級護理，流質(zhì)飲食，腹部微波照光日，一級護理，流質(zhì)飲食，腹部微波照光qd，留置，留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管消毒，監(jiān)測生命體征，導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管消毒，監(jiān)測生命體征，10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液qd，維生素，維生素C

10、 qd,縮宮素針縮宮素針qd，乳酸納林格注射液，乳酸納林格注射液qd，硝，硝苯地平片苯地平片q8h， 25%硫酸鎂針，5%葡萄糖注射液，維生葡萄糖注射液，維生素素k1針，頭孢唑林針針，頭孢唑林針 8月月2日，一級護理，腹部微波照光日，一級護理，腹部微波照光qd，留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管消毒，監(jiān)測生命體征，管消毒，監(jiān)測生命體征， 0.9%氯化鈉注射液，頭孢唑林氯化鈉注射液，頭孢唑林針，針， 25%硫酸鎂針，5%葡萄糖注射液，四磨湯口服液，葡萄糖注射液，四磨湯口服液，潔爾陰洗液，復(fù)方益母膠囊，呋塞米針靜推，人血白蛋白潔爾陰洗液，復(fù)方益母膠囊，呋塞米針靜推，人血白蛋白針針返回護理措施Comp

11、any Logo婦產(chǎn)科護理學(xué)婦產(chǎn)科護理學(xué)1.對待子癇前期重度的治療原則對待子癇前期重度的治療原則?提出護理問題提出護理問題2.該病人最常使用的藥物是該病人最常使用的藥物是?有什么作用有什么作用?該藥的用藥方式該藥的用藥方式提提出護理問題出護理問題3. 使用硫酸鎂注意事項使用硫酸鎂注意事項?注意事項注意事項4.子癇病人的護理要點子癇病人的護理要點?子癇護理要點子癇護理要點.常見護理診斷與醫(yī)療合作問題常見護理診斷與醫(yī)療合作問題?護理診斷與合作性問題護理診斷與合作性問題返回護理措施Company Logo提出護理問題提出護理問題治療原則作用及用藥方式v 休息v 解痙v 降壓v 鎮(zhèn)靜v 合理擴容及利尿

12、v 適時終止妊娠作用作用: 解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、消除腦解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、消除腦水腫、改善缺氧、預(yù)防子癇作用水腫、改善缺氧、預(yù)防子癇作用 1）肌肉注射：）肌肉注射：25%硫酸鎂硫酸鎂20ml加加2%利多卡因利多卡因2ml臀肌深部注射，臀肌深部注射，1-2次次/日日 2）靜脈用藥：靜脈推注或滴注）靜脈用藥：靜脈推注或滴注 首次負荷劑量首次負荷劑量25%硫酸鎂硫酸鎂20ml加入加入10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液20ml靜脈注入，靜脈注入，5-10分鐘推完；分鐘推完；繼之繼之25%硫酸鎂硫酸鎂60ml加入加入5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，靜脈滴注，滴速滴速1-2g/hCompany L

13、ogo注意事項注意事項33 32. 中毒癥狀：（血清鎂離子濃度中毒癥狀：（血清鎂離子濃度3mmol/L發(fā)生中毒）膝反射發(fā)生中毒）膝反射減弱或消失，全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、言語不清，嚴減弱或消失，全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、言語不清，嚴重者出現(xiàn)呼吸機麻痹，甚至呼吸停止、心臟停搏重者出現(xiàn)呼吸機麻痹，甚至呼吸停止、心臟停搏3. 處理：立即停藥，靜脈注射處理：立即停藥，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml4. 預(yù)防中毒：預(yù)防中毒：膝反射存在膝反射存在呼吸不少于呼吸不少于16次次/分分尿量尿量25ml/h或或600ml/24hCompany Logo子癇護理要點子癇護理要點45671.

14、制止抽搐：執(zhí)行醫(yī)囑，使用制止抽搐：執(zhí)行醫(yī)囑，使用MgSO4及鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)靜劑。劑。2.防止受傷：專人守護。防止受傷：專人守護。3.減少刺激：診治措施要集中，避免光聲刺減少刺激：診治措施要集中，避免光聲刺激。激。4.加強監(jiān)護：包括母兒情況及產(chǎn)兆。加強監(jiān)護：包括母兒情況及產(chǎn)兆。5.實施終止妊娠。實施終止妊娠。Company Logo婦產(chǎn)科護理學(xué)婦產(chǎn)科護理學(xué)加強預(yù)防保健知識1.定期產(chǎn)前檢查2.指導(dǎo)合理飲食：蛋白質(zhì)80100g/日(1.5g/d/kg) 鈣 2g/日3.開展預(yù)測性診斷 平均動脈壓、翻身試驗、血液流變學(xué)試驗返回護理措施Company Logo婦產(chǎn)科護理學(xué)婦產(chǎn)科護理學(xué)返回護理措施輕度患者護理：

15、輕度患者護理：Home care1.休息：休息： 10小時，左側(cè)臥位。小時，左側(cè)臥位。2.飲食：飲食： 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)80100g/d（1.5g/d/kg） 不限不限鹽鹽 鈉鈉6g/d 免高鹽飲食免高鹽飲食 鈣鈣 2g/d。3.用藥指導(dǎo)：用藥指導(dǎo)：鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑4.加強監(jiān)護：增加復(fù)診次數(shù)加強監(jiān)護：增加復(fù)診次數(shù)5.健康教育健康教育引起重視，主動配合、識別危險信號、學(xué)會自我監(jiān)引起重視，主動配合、識別危險信號、學(xué)會自我監(jiān)測測中、重度妊高征婦女的護理中、重度妊高征婦女的護理 住院治療住院治療1.休息：臥床休息，保證環(huán)境安靜。休息：臥床休息，保證環(huán)境安靜。2.飲食：低鹽飲食。飲食：低鹽飲食。3.加強監(jiān)護加強監(jiān)護（1）孕婦：包括血壓、體重、尿蛋白以外，按）孕婦：包括血壓、體重、尿蛋白以外，按需測量肝、腎功能、心電圖、需測量肝、腎功能、心電圖、B超等。超等。（2）胎兒：聽胎心、測胎動，量宮高腹圍等。）胎兒：聽胎心、測胎動，量宮高腹圍等。4.用藥護理用藥護理 硫酸鎂硫酸鎂是治療中、重度妊高癥的首選解痙藥