1、腦梗死臨床路徑一、腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性腦梗死（ ICD-10： I63 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定，中華神經(jīng)科雜志； 2015;48:246-257 ）1. 急性起病；2. 局灶神經(jīng)功能缺損 （一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木， 語(yǔ)言障礙等） ， 少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3. 癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限 （當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)） ， 或持續(xù)24 h 以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)） ；4. 排除非血管性病因；5. 腦CT/MRI排除腦出血（三）治療方案選擇依據(jù)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南

2、2014（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定，中華神經(jīng)科雜志； 2015;48:246-257 ）1. 一般治療：維持呼吸循環(huán)功能，監(jiān)測(cè)控制體溫、血壓、血糖2. 改善腦血循環(huán)治療： 根據(jù)患者具體情況選擇如溶栓、 血管介入、 抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法3. 神經(jīng)保護(hù)劑：結(jié)合患者具體情況選擇4. 中醫(yī)中藥：結(jié)合具體情況選擇5. 并發(fā)癥處理： 監(jiān)測(cè)控制腦水腫及顱內(nèi)壓增高， 必要時(shí)選擇手術(shù)； 癲癇防治；感染及褥瘡防治、深靜脈血栓防治；6. 早期營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)治療7. 根據(jù)個(gè)體情況啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防措施（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合腦梗死疾病編碼(ICD-

3、10: I63)。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)住院后檢查項(xiàng)目。1 .必需檢查的項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大小便常規(guī)；(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)胸部X線片、心電圖；(4)頸部動(dòng)脈血管超聲；經(jīng)顱多普勒超聲(TCD(5)顱腦CT,有條件的可行顱腦 MRI+DW 1(彌散加權(quán)成像)。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：(1)自身免疫抗體抗核抗體(ANA、可提取性核抗原(ENA、抗中性粒細(xì)胞 漿抗體(ANCA等、紅細(xì)胞沉降率、同型半胱氨

4、酸，纖維蛋白原水平、易栓檢 查、抗心磷脂抗體、維生素 B12、葉酸。(2)TCD發(fā)泡試驗(yàn)。(3)超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、腹部 B超(肝、膽、胰、脾、腎)。(4)頭顱磁共振：磁共振血管造影(MRA、磁共振靜脈血管成像(MRV、灌 注加權(quán)成像(PWD等。(5)頭頸CT血管造影(CTA、CT灌注成像(CTP。(6)數(shù)字減影血管造影(DSA。(七)選擇用藥。根據(jù)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014，結(jié)合患者具體情況選擇治療 藥物。1 .溶栓治療：可選擇重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)或尿激酶。2 .抗血小板治療：根據(jù)患者情況可選擇阿司匹林 /氯叱格雷等。3 .抗凝、降纖、擴(kuò)容、神經(jīng)保護(hù)、中藥：

5、可根據(jù)具體情況選擇使用。4 .降低顱內(nèi)壓：可選擇甘露醇、甘油果糖、吠曝米、高滲鹽水和白蛋白等。5 .并發(fā)癥治療：根據(jù)患者具體情況選擇抗感染、控制癲癇發(fā)作及預(yù)防深靜 脈血栓形成藥物（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定。2. 沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）退出路徑。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，退出路徑：1. 缺血性梗死病情危重，需要外科手術(shù)治療時(shí)，退出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)疾病臨床路徑。2. 當(dāng)患者存在頸動(dòng)脈狹窄， 根據(jù)現(xiàn)行診治指南需要外科或血管介入干預(yù)時(shí)，進(jìn)入相應(yīng)疾病臨床路徑。3. 病情危重：意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)衰竭，需轉(zhuǎn)入ICU或手術(shù)治療。4. 既往其它系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間

6、延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。、腦梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 為急性腦梗死（ICD-10: I 63 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（急診室到病房或直接到卒中單兀）口詢問(wèn)病史口上級(jí)醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師口 上級(jí)醫(yī)師查房，書寫上口體格檢查（包括 NIHSS評(píng)分、GCS查房記錄級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)分及Bathel評(píng)分、吞咽功能、口評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)口評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)主營(yíng)養(yǎng)評(píng)估）口 繼續(xù)宣教：飲食、戒煙口宣教：飲食、戒煙口完善病歷書寫口完成或預(yù)約輔助檢查（三大常口完善輔助檢查：殳 診 療

7、丁口護(hù)理及飲食醫(yī)囑口醫(yī)患溝通，交待病情口監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓）規(guī)、三全、紅細(xì)胞沉降率，CRP HCY感染指標(biāo)、胸部X線片、 TCD頸部血管超聲、UCG、口繼續(xù)抗血小板（或抗 凝）、他汀類藥物治療。口繼續(xù)防治并發(fā)癥作口 預(yù)防并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍、頭MRI +DW太腹部B超口繼續(xù)康復(fù)治療壓瘡等口繼續(xù)抗血小板（或抗凝）、他口 抗血小板（或抗凝）治療汀類藥物治療。口他汀治療、降血糖治療口繼續(xù)防治并發(fā)癥口 健康宣教：飲食、戒煙康復(fù)治療評(píng)估及治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：口神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)口神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)口神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)口 一/二級(jí)護(hù)理口 一/二級(jí)護(hù)理口 一/二級(jí)護(hù)理口低鹽低

8、脂（糖尿病）飲食口低鹽低脂（糖尿病）飲食口低鹽低脂（糖尿病）飲口監(jiān)測(cè)生命體征、血糖口監(jiān)測(cè)生命體征及血糖食口 抗血小板（或抗凝）治療口抗血小板（或抗凝）口監(jiān)測(cè)生命體征及血糖口他汀類藥物治療口他汀類藥物治療口 抗血小板（或抗凝）治重口床旁康復(fù)治療療占 八、臨時(shí)醫(yī)囑：口他汀類藥物治療醫(yī)口 血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、臨時(shí)醫(yī)囑：口床旁康復(fù)治療囑血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、口輔助檢查：生命體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查、心電 必要時(shí)復(fù)查后異常值的檢查口必要時(shí)復(fù)查有異常值的圖等口康復(fù)科會(huì)診檢查口 預(yù)約TCD頸部血管超聲、UCG1口必要時(shí)行MRA CTA DSA助檢查：檢查口必要時(shí)預(yù)約顱

9、腦 MRI +DWI、腹部超聲病情口無(wú) 口有，原因：口無(wú) 口有，原因：口無(wú) 口有，原因：變異1 .1 .1 .記錄2.2.2.醫(yī)師簽名時(shí)間第4-6天第7-10天（出院日）主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)生查房口評(píng)估輔助檢查結(jié)果口評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)口繼續(xù)防治并發(fā)癥口必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診口繼續(xù)抗血小板（或抗凝）治療口繼續(xù)他汀類藥物治療口康復(fù)治療口通知病情穩(wěn)定患者及其家 屬出院準(zhǔn)備口向患者交待出院后注意事 項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期口如果患者不能出院，在“病 程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù) 治療的方案口出院宣教：出院后繼續(xù)規(guī)范 腦卒中二級(jí)預(yù)防、 控制危險(xiǎn) 因素、生活方式等重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)口 一/二/三級(jí)護(hù)理口低鹽低脂（糖尿病）飲食口抗血小板（或抗凝）口他汀類藥物治療口床旁康復(fù)訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑：口異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)長(zhǎng)