1、妊娠期糖尿病的篩查與管理妊娠期糖尿病的篩查與管理內二科內二科 洪蕓蕓洪蕓蕓 什么是妊娠期糖尿病？ 妊娠期發生或者首次發現的不同程度的糖代謝異常，包括一部分已患有糖尿病但未曾獲得診斷而僅此次妊娠期被發現的糖尿病患者。 妊娠期最常見的并發癥：1820%流行病學資料流行病學資料 目前，我國有關妊娠期糖尿病的患病率還沒有統一的資料。 有一些學者進行了一些小范圍的流行病學調查顯示城市妊娠期糖尿病的患病率在5%左右。 因為我國的人口基數較大，二胎政策放開，所以中國妊娠期糖尿病的患者將不會少見。2013 WHO妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類 WHO 2013. Diag

2、nostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy 妊娠期間發現的高血糖妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期間的糖尿病(妊娠合并糖尿病）妊娠期任意時間，滿足以下1點即可：FPG7.0mmol/L 75g OGTT 2h血糖11.1mmol/L有糖尿病癥狀且隨機血糖11.1mmol/L妊娠期任意時間，滿足以下1點即可：FPG5.1且6.9mmol/L 75g OGTT1h血糖10.0mmol/L 2h血糖8.5且11.0mmol/L GDM的診斷標準較以往更嚴格！人胎盤泌乳素、催乳素、人胎盤泌乳

3、素、催乳素、可的松可的松等激素對抗胰腺等激素對抗胰腺分泌的胰島素的降血糖分泌的胰島素的降血糖作用，導致了作用，導致了胰島素抵胰島素抵抗抗，從而使血糖升高。，從而使血糖升高。胰島功能缺陷：胰島功能缺陷：胰島素抵抗或缺胰島素抵抗或缺乏乏妊娠期高血糖的主要危害妊娠期高血糖的主要危害妊娠期高血糖圍產期母嬰臨床結局不良和死亡率增加母親發展為T2DM流產、早產、羊水過多、妊高征、酮癥酸中毒新生兒畸形、巨大兒、死胎、新生兒低血糖中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)妊娠期高血糖的主要危害妊娠期高血糖的主要危害妊娠期高血糖成年人、糖尿病、肥胖者、心血管疾病、心理缺陷中國2型糖尿病防治指南(2013

4、年版,征求意見稿) 妊娠期糖尿病的篩查妊娠期糖尿病的篩查 妊娠期間糖尿病的管理2011我國妊娠期糖尿病的篩查流程我國妊娠期糖尿病的篩查流程2011版中華人民共和國衛生行業標準妊娠期糖尿病診斷,WS 331-2011符合上述條件之一資源缺乏地區標準首次孕期檢測FPGFPG7.0mmol/L孕前即患有糖尿病其他孕婦GDM診斷成立以下任意一點血糖異常：FPG5.1mmol/L1h血糖10.0mmol/L2h血糖8.5mmol/L4.4-5.1mmol/L5.1mmol/L4.4mmol/L75g OGTT試驗檢查FPG正常孕24-28周GDM篩查糖尿病高危因素糖尿病高危因素具有下列糖尿病高危因素者，

5、需在確診妊娠后的第一次孕期保健時進行孕前糖尿病的篩查： 肥胖（尤其是重度肥胖） 一級親屬患T2DM GDM史或大于胎齡兒分娩史 多囊卵巢綜合征 反復尿糖陽性2011版中華人民共和國衛生行業標準妊娠期糖尿病診斷,WS 331-2011GDM的高危因素的高危因素孕婦因素:年齡35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征家族史:糖尿病家族史妊娠分娩史:不明原因的死胎、死產、流產史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史本次妊娠因素:妊娠期發現胎兒大于孕周、羊水過多；反復外陰陰道假絲酵母菌病者2011版中華人民共和國衛生行業標準妊娠期糖尿病診斷,WS 331-2011 妊娠期糖尿病的篩查

6、 妊娠期間糖尿病的管理妊娠期間糖尿病的管理 妊娠期糖尿病管理妊娠期糖尿病管理適時終止妊娠適時終止妊娠飲食飲食運動運動藥物藥物自我監測自我監測飲食控制飲食控制35天復測血糖評估療效天復測血糖評估療效妊娠期間飲食控制標準妊娠期間飲食控制標準目標：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發生饑餓性酮癥方法：盡可能選擇低生糖指數的碳水化合物。孕婦每日總熱量：3035kcal/kg/d，其中碳水化合物占50%60%，蛋白質1520%，脂肪2530%，應盡量少量多餐制，每日分56餐（三大餐、三小餐） （營養科醫生指導）少量多餐，每日分5-6餐 飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療中國2型糖尿病防治

7、指南(2013年版,征求意見稿)較長時間能量攝入不足導致脂較長時間能量攝入不足導致脂肪分解代謝，氧化不全肪分解代謝，氧化不全 ,容易容易產生過多中間產物產生過多中間產物 ,酮體酮體。血。血中酮體過高中酮體過高 ,出現尿中酮體時出現尿中酮體時 ,便會發生饑餓性酮癥。便會發生饑餓性酮癥。單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求飲食治療不足之處:飲食上的諸多約束，患者容易依從性差飲食控制后出現的饑餓性酮癥，酮體對胎兒危害大，而增加熱量攝入血糖又超標劉冬巖 等. 中國實用婦科與產科雜志. 2002; 18 (5) : 283-284.楊慧霞 等. 妊娠合并糖尿病實用手冊

8、. 人民衛生出版社. 2012年2月第一版.血糖下降幅度 (mmol/L)單純飲食控制組胰島素治療組0-1-2-3-4-5P 0.05事件發生率 (%)605040302001034 周后開始單純飲食治療組34 周前開始單純飲食治療組胰島素治療組0胰島素在妊娠胰島素在妊娠期期糖尿病的起始時機糖尿病的起始時機 楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 2013年第2版, 人民衛生出版社2.中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)胰島素治療不達標1周計劃妊娠前停用口服降糖藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者飲食控制后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標飲食和運動療法檢測全天24小時血糖（三

9、餐前后和0點）避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時，起始胰島素治療中國2 型糖尿病防治指南GDM患者妊娠合并糖尿病患者如計劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素（如下圖）中國2 型糖尿病防治指南妊娠合并糖尿病臨床實踐指南飲食控制1周血糖不達標即啟用胰島素治療（如下圖） 可用于妊娠的胰島素種類及特點可用于妊娠的胰島素種類及特點自我血糖監測及尿酮體監測自我血糖監測及尿酮體監測自我血糖監測： 時點：空腹、餐前血糖、餐后1-2h血糖 有條件者每日4-6次尿酮體監測： 正常：陰性 異常：陽性 需檢查血糖，若正常，考慮為饑餓性酮癥，及時增加食物攝入；若出現酮癥酸中毒，按其治療原則處理中國2型糖尿病防

10、治指南(2013年版,征求意見稿)妊娠期間血糖、血壓控制目標妊娠期間血糖、血壓控制目標1.楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 2013年第2版, 人民衛生出版社. P196-72.中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)血壓應該控制在130/80mmHg以下2血糖控制目標1：并發癥監測并發癥監測 腎功能 眼底 血脂每3個月進行一次檢測中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿) 防治低血糖 1型糖尿病（脆性糖尿病）易發生低血糖，應當警惕 低血糖癥狀： 出現低血糖應立刻吃“糖”：如甜飲料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或餅干 5分鐘內癥狀仍無改善，應在吃更多的糖，10分鐘后仍無改

11、善，必須去醫院治療 調整胰島素用量 少量多餐，在兩餐之間加餐 胎兒監護 1、胎監：糖尿病合并妊娠者，孕32周起，每周1次胎監，孕36周每周2次。 2、GDM:孕34周開始做胎監，每周1次，胎監異常者進行超聲檢查，了解羊水指數。 3、B超檢查：妊娠20-22周常規B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后4-6周復查1次B超，監測胎兒發育、羊水量及胎兒動脈血流等。 胎兒監護 4、胎兒超聲心動檢查：于孕26周進行胎兒超聲心動圖檢查為適應周。主要了解胎兒情況并除外先天性心臟病。 5、羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其它原因需提前終止妊娠者應在計劃終止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺，了解胎兒肺成

12、熟情況，（羊膜腔內注射地塞米松10mg或肌肉注射，以促進胎兒肺成熟）。 終止妊娠的時機 1、無妊娠并發癥的GDM，母親及胎兒監測無異常的情況下，可孕39周后收入院，在嚴密監測下，等到預產期前后終止妊娠。 2、應用胰島素治療的孕前糖尿病患者，如果血糖糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38-39周終止妊娠。 分娩方式的選擇 糖尿病本身不是剖宮產的指征，決定陰道分娩者，應制定產程中分娩計劃，產程中密切監測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產程過長。 選擇剖宮產指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產史、既往死胎史。孕期血糖控制不

13、好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應放寬剖宮產指征。 新生兒的處理 新生兒生后易出現低血糖，出生后30min內進行末梢血糖監測 新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等 提早喂糖水、喂奶，動態監測血糖變化以便及時發現低血糖，必要時10%的葡萄糖緩慢靜滴 常規檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合癥的發生病例分享病例分享李xx,女性，37歲，再婚，住院號：081264 主訴：發現血糖升高2月余。現病史：患者2月前婚檢時查空腹血糖：13.6mmol/L。輔助檢查：HbAC%:8.8%,胰島素釋放試驗：空腹C肽：0.91umol/L；餐后30分鐘C肽：1.56umol/L；餐后1小時C肽:1.53umol/L；餐后2小時C肽：1.27umol/L；餐后3小時C肽：1.32umol/L。孕酮：31.12ng/L。尿常規：尿糖（+）腹部彩超：脂肪肝；肝功能、腎功能、傳染病、血常規正常。診斷：糖尿病合并妊娠住院后第一次糖教（妊娠、胎兒風險）住院后第一次糖教（妊娠、胎兒風險）治療治療 連續動態血糖監測（72小時）,血糖不達標 胰島素泵治療：基礎率：33U/日； 三餐前大劑量：早11U 午