1、慢性病管理與健康教育 基本公共衛生服務均等化的目的 保障城鄉居民獲得最基本、最有效的基本公共衛生服務，縮小城鄉居民基本公共衛生 服務的差距，使全民都能享受到基本公共衛生服務，最終使老百姓不得病、少得病、晚得病、不 得大病。 基層衛生服務機構的角色 社區衛生服務中心、村衛生室承擔了基本公共衛生服務均等化的大部分工作，是基本公共衛生服務均等化的主力軍。 如果把基本公共衛生服務均等化比作一顆大樹，那么基層衛生服務機構就是它的樹根。沒有基層衛生服務機構同志的辛勤勞動，基本公共衛生服務均等化這顆大樹必將枯萎。主要內容 高血壓 糖尿病 基本公共衛生服務均等化慢性病管理要求洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管

2、病防治2002年年10月第一版月第一版 3839頁頁防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年年1月月16日（日（）防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年年1月月16日（日（）洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 38頁頁防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年年1月月16日（日（）洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 38頁頁

3、防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年年1月月16日（日（）防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年年1月月16日（日（）防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年年1月月16日（日（）CCEP項目：項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊高膽固醇與冠心病防治知識手冊CCEP項目：項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊高膽固醇與冠心病防治知識手冊脂肪從哪里來？中國營養學會營養與保健食品分會（脂肪從哪里來？中國

4、營養學會營養與保健食品分會（）CCEP項目：項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊高膽固醇與冠心病防治知識手冊脂肪從哪里來？中國營養學會營養與保健食品分會（脂肪從哪里來？中國營養學會營養與保健食品分會（）洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治2002年年10月第一版月第一版49頁頁洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治2002年年10月第一版月第一版52頁頁防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年年1月月16日（日（）詹姆斯詹姆斯里帕心臟健康之路里帕心臟健康之路2004年年3月第一版月第一版101頁頁防治高血壓宣傳教育知識要點，

5、中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年年1月月16日（日（）洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 67頁頁 糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時長期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙。 胰島素就如同一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進入人體內，需要胰島素介導，才能形成我們日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。沒有胰島素，葡萄糖因無法利用而在體內升高2型糖尿病若胰島素分泌不足，或體內對胰

6、島素產生抵抗時，葡萄糖就不能被利用，堆積于血液中當血液中的糖份過高，就會從尿中排出，形成尿 液患病率國際 英國：白人1-2% 印度次大陸移民11% 非洲-加勒比海移民 9% 美國：白人3-8% 比馬印第安人50% 墨西哥裔、古巴裔、西班牙裔12-20% 阿拉斯加土著1.5% 其中愛斯基摩人0.9%糖尿病患病率患病率中國人1979 - 1980年 全國 0.7% 上海 1% 1994 - 1995年 成人 2.5% 香港 8% 新加坡華人 8% 毛里求斯華人 15%估計至2010年中國糖尿病病人約有 6300萬糖尿病患病率現在世界糖尿病病人約有 2.21億1995年世界糖尿病病人約有 1.25億

7、至2025年將猛增到 3億所增加的患者將主要在中國、印度次大陸及非洲等發展中國家糖尿病控制現狀我國T2DM患者達標率*(2010年)3*A1C目標是7我國糖尿病流行病學調查1,21. 中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病雜志.2012;20(1):s1-s7.2.Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.3.紀立農等.中華糖尿病雜志. 2012;4(7):397-401.* 城市人口患病率2型糖尿病病程T2DM距離診斷的年數05-10-51015糖尿病前期診斷微血管并發癥大血管并發癥胰島素分泌胰島素抵抗 UKPDS. Diabetologia. 19

8、91;34:877-890.Edelman SV and Henry RR. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes. Fifth Edition. Professional Communications, Inc., Greenwich, CT. 并發癥危害失明危害后果中風冠心病腎衰截肢人類致死致殘的主要原因 3年糖尿病病程，并發癥機率46%以上 5年糖尿病病程，并發癥機率61%以上 10年糖尿病病程，并發癥機率高達98%并發癥流行病學并發癥發病率心血管病變高血壓缺血性心臟病卒中充血性心力衰竭 房顫 外周血管病變 與糖尿病相關的眼部疾病 視網膜

9、病變 青光眼 白內障 失明 神經病變截肢/足部潰瘍腎臟病變藥物控制的藥物控制的2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=5170)飲食控制的飲食控制的2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=2700)無糖尿病人群無糖尿病人群(n=244992)患者百分比患者百分比%住院費用調查糖尿病慢性并發癥糖尿病慢性并發癥單次住院費用（元）單次住院費用（元）糖尿病足糖尿病足20,05820,058糖尿病腎病（未透析）糖尿病腎病（未透析）14,55114,551糖尿病腎病（透析患者）糖尿病腎病（透析患者）21,28521,285糖尿病視網膜病變糖尿病視網膜病變15,10515,105糖尿病神經病變糖尿病神經病變11,23511

10、,235糖尿病（無并發癥）糖尿病（無并發癥）538153811.王晉豫; 薛耀明;2型糖尿病住院醫療費用關鍵因素分析。廣東醫學 2007; 1472。 2.王晉豫; 薛耀明;某市醫保2型糖尿病患者住院高費用分析及對策。中國醫院管理 2007; 61-62。 五駕馬車保駕護航糖尿病防治策略運動治療運動治療藥物治療藥物治療自我監測自我監測健康教育健康教育飲食治療飲食治療要先行，事半功倍為基礎，天長地久持之以恒，身體力行需講究，治必達標達標定實現，健康如意 目的 主要讓糖尿病人了解和認識糖尿病，正確地對待糖尿病，有效地治療糖尿病。 對象 糖尿病教育也包括對社會、對糖尿病人及其家屬、對醫務人員及對各級

11、領導的宣傳教育，使他們積極行動起來，和糖尿病作斗爭。健康教育 原則原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養物質控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養物質 目標目標獲得并維持理想的血糖水平獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養的膳食提供均衡營養的膳食維持合理體重：維持合理體重： 超重的患者：在超重的患者：在3-63-6個月期間減輕個月期間減輕5%5%10%10% 消瘦的患者：恢復理想體重并長期維持消瘦的患者：恢復理想體重并長期維持飲食治療飲食指導內容 平衡膳食平衡膳食 總熱量平衡總熱量平衡 結構平衡結構平衡 食物多樣化食物多

12、樣化特殊膳食特殊膳食減少食鹽的攝入減少食鹽的攝入嚴格限制飲酒嚴格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入增加魚、豆、奶的攝入飲食計劃最多攝入， 將這些食物作為每餐的基礎,如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜中等量攝入，少量供應含蛋白食物 如：魚、海產品、蛋、瘦肉、無皮雞肉、堅果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黃油、油類 運動治療最好的運動是步行基于中國2型糖尿病患者特點的治療策略： 盡早保護盡早保護細胞功能，延緩細胞功能，延緩細胞功能衰竭，糾正胰島細胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性素分泌缺陷，緩解糖

13、毒性 同時控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現實血同時控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現實血糖的全面達標糖的全面達標 治療同時不增加低血糖、體重增加等風險治療同時不增加低血糖、體重增加等風險藥物治療2型糖尿病防治指南飲食、運動、控制體重飲食、運動、控制體重+ +二甲雙胍二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：加用以下藥物中的一種或多種： 噻唑烷二酮類、噻唑烷二酮類、磺脲類磺脲類或格列奈或格列奈類（兩者之一）、類（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑飲食、運動、控制體重飲食、運動、控制體重+ +以下藥物中的一種或多種：以下藥物中的一種或多種： 二甲雙胍、噻唑烷二酮類、二甲雙胍、噻唑烷二酮

14、類、磺脲類磺脲類或格列奈類（兩者之或格列奈類（兩者之一）、一）、-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑超重超重/肥胖患者肥胖患者 BMI24kg/m2 非超重患者非超重患者BMI6.5%HbA1c6.5%3 3個月后個月后HbA1c6.5%HbA1c6.5%3 3個月后個月后HbA1c6.5%HbA1c6.5% 糖尿病的自我管理 日常生活自我管理 糖尿病血糖監測 糖尿病并發癥的自我監護 心理狀態的自我調節自我監測血糖控制狀態分類理想理想良好良好差差血糖血糖（mmol/Lmmol/L）空腹空腹非空腹非空腹4.4-6.14.4-6.14.4-8.04.4-8.07.07.010.010.07.07.010.0

15、10.0HbA1c(%)HbA1c(%)6.56.56.5-7.56.5-7.57.57.5慢性病防控策略 冠心病腦卒中數種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病疾病高危現象高危現象高血壓高血壓糖尿病糖尿病高血脂高血脂血糖血糖體重過重體重過重及肥胖及肥胖 吸煙 膳食不合理 酗酒 缺乏運動 精神壓力與緊張行為危險因素行為危險因素一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者健康教育健康教育健康促進健康促進早期診斷早期診斷個體化指導和干預個體化指導和干預規范化管理規范化管理康復康復三個人群三個人群三個三個環節環節六種六種手段手段基層衛生機構服務內容隨訪評估隨訪評估分類干預分類干預患者健康檢查患者健康檢查 每

16、年一次空腹血糖患者篩查診斷患者篩查診斷發掘慢性病患者發現途徑，提高管理率。 門診發現 健康教育現場活動發現線索 上級醫院信息回傳患者篩查診斷 隨訪管理的方式與頻次隨訪方式隨訪方式 門診隨訪：門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理；門診就診時對患者進行隨訪管理； 家庭隨訪：家庭隨訪：有條件的社區，醫生上門服務開展隨訪管理有條件的社區，醫生上門服務開展隨訪管理 ； 電話隨訪：電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者；適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者； 集體隨訪：集體隨訪：在社區設點開展健康教育活動時集體隨訪。在社區設點開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次隨訪頻次 對確診的高血壓對確診

17、的高血壓/ /糖尿病患者，每年糖尿病患者，每年4 4次免費血壓次免費血壓/ /空腹血糖監測空腹血糖監測（20112011年規范），至少應提供年規范），至少應提供4 4次面對面的隨訪。次面對面的隨訪。患者隨訪填寫隨訪表患者分類干預頻次與方式n每年至少應進行每年至少應進行1 1次較全面的健康檢查；次較全面的健康檢查；n年度健康檢查可與隨訪相結合進行。年度健康檢查可與隨訪相結合進行。內容n內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。n具體內容參照基本公共衛生服務服務規范健康體檢表。年度健康檢查（一）

18、相關資料的準備及要求（二）考核的指標及數據來源（三）考核存在的問題考核與評估 紙質材料健康檔案，體檢表，隨訪表，臺帳，統計報表。 要求編號正確：隨訪表，體檢表，臺帳標號和健康檔案一致，并按編號順序存放，方便查詢。填寫完整：所有表格必填項填寫完整。相關資料準備及要求 健康管理率高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總數(由成年人群糖尿病患病率進行估算)100%高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理人數/年內管理高血壓患者人數100%管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數100%群眾滿意度：開展專題調查進行評估糖尿病考核指標同高血壓管理。考核指標 臺帳 抽樣調查抽查的高血壓患者規范管理率=抽查的真實檔案中按照規范要求進行高血壓患者管理人數/抽查的真實的年內已的管理高血壓患者人數100%抽查的高血壓患者血壓控制率=抽查的真實檔案中最近一次隨訪血壓達標人數/抽查的真實的年內已的管理高血壓