骨質疏松與關節置換河北醫科大大學第三醫院1主要內容0102骨質疏松骨折的流行病學骨質疏松骨折與關節置換骨質疏松骨折的圍手術期處理病例分析03042Part1骨質疏松的流行病學3骨質疏松（Osteoporosis）是一種常見的疾病，其特征為骨量降低、骨組織微結構退變以及脆性骨折發生率增加。4骨質疏松嚴重骨質疏松

正常骨質疏松性骨折（脆性骨折）指患骨質疏松癥后，因骨密度和骨質量下降導致骨強度減低，受到輕微暴力甚至在日常活動中即可發生的骨折，屬病理性骨折，是骨質疏松癥最嚴重的后果。5JohnellO,KanisJA.Anestimateoftheworldwideprevalenceanddisabilityassociatedwithosteoporoticfractures.OsteoporosInt.2006;17:1726–17336世界范圍內髖部骨折的發病率annualincidencered(>250/100,000)orange(150–250/100,000)green(<150/100,000)Kanis,J.A.andA.Odén,Asystematicreviewofhipfractureincidenceandprobabilityoffractureworldwide.OsteoporosisInternational,2012.23(9):p.2239-2256.7213在我國，老年人骨質疏松骨折的發生率為6.3～24.4%,其中90%的髖部和脊柱骨折是由于骨質疏松造成的。2050年全球半數以上婦女髖部骨折將發生在亞洲目前全世界每年約有170萬老年人發生髖部骨折，這一數字預計2050年將達到630萬骨質疏松髖部骨折流行病學

1.胡軍，張華，牟青．骨質疏松癥的流行病學趨勢與防治進展［Ｊ］．臨床薈萃，２０１１，２６：７２９－７３１．854在所有髖部骨折患者中，估計１７％～２１％的病人在２年內將經歷另一次某種類型的骨折.預計到２０５０年全球骨質疏松癥患者人數可達到５.３３３億，全球一半以上骨質疏松性髖部骨折將發生在亞洲，每年可能會有超過３００萬例髖部骨折病例.骨質疏松髖部骨折流行病學1.Ｃｏｌóｎ－ＥｍｅｒｉｃＣＳ，ＳｌｏａｎｅＲ，ＨａｗｋｅｓＷＧ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒｉｓｋｏｆｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ｄｗｅｌｌｉｎｇｍｅｎａｎｄｍａｌｅｖｅｔｅｒａｎｓｗｉｔｈｈｉｐｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．ＡｍＪＭｅｄ，２０００，１０９：３２４－３２６．9骨折導致骨質疏松的惡性循環骨折疼痛骨吸收增加病情加重影響骨重建骨質疏松骨折的惡性循環活動減少臥床10髖部骨折后，只有1/3患者保留了先前的活動能力，另有1/3必須住到護理院髖部骨折后，約有1/4的患者在1（5）年內死亡椎體骨折可能導致慢性背痛和殘疾骨折以后再次發生骨折的危險性增加：椎體骨折發生率增加2.5倍，髖部骨折發生率增加2.3倍骨質疏松的嚴重后果11Part2骨質疏松骨折與關節置換12髖部骨質疏松性骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折髖部骨折13死亡率高、骨壞死率及不愈合率高01致畸致殘率高，其發生率高達50％02嚴重影響患者生活質量03給患者及家庭帶來了嚴重的精神、心理負擔，承受高昂的住院和醫療費用04髖部骨折的特點14內固定人工關節置換保守治療骨折后治療的選擇原則15

1、內固定與人工關節置換的選擇16不同年齡組內固定與關節置換數據對比17a.一項2014年發表在JBJS上的遠期隨訪（大于15年）結果表明，對于有移位的股骨頸骨折，內固定的失敗率為55%，而全髖關節置換的失敗率僅為5%。JohanssonT.:

Internalfixationcomparedwithtotalhipreplacementfordisplacedfemoralneckfractures:aminimumfifteen-yearfollow-upstudyofapreviouslyreportedrandomizedtrial.

JBoneJointSurgAm.2014;96(6):e46.18b.有報道指出內固定組再手術率39%，關節置換組5%-9%。c.多數研究指出內固定的患者在術后關節功能評分，外展肌功能，獨立行走能力，生活質量等方面均低于關節置換組。RogmarkC,CarlssonA,JohnellOetal(2002)Aprospectiverandomisedtrialofinternalfixationversusarthroplastyfordisplacedfracturesoftheneckofthefemur:functionaloutcomesfor450patientsattwoyears.JBoneJointSurgBr84:183–188JainNB,LosinaE,WardDM,HarrisMB,KatzJN(2008)TrendsinsurgicalmanagementoffemoralneckfracturesintheUnitedStates.ClinOrthopRelatRes466(12):3116–3122KeatingJF,GrantA,MassonMetal(2006)Randomizedcomparisonofreductionandfixation,bipolarhemiarthroplasty,andtotalhiparthroplasty:treatmentofdisplacedintracapsularhipfracturesinhealthyolderpatients.JBoneJointSurgAm88:249–26019d.在兩組年齡差距明顯的前提下，并發癥的發生率相近，關節置換組患者關節功能提高，再手術的風險低，但失血量、感染率高和手術時間長。20e.研究指出內固定術總體花費在幾種治療股骨頸骨折方法中最高。21f.AAOS2015年的老年人髖關節evidence-based治療指南中，對于穩定（無移位）的股骨頸骨折moderateevidence支持手術復位，而對于不穩定（移位）的股骨頸骨折strongevidence支持行髖關節置換術。BroxWT,RobertsKC,TaksaliS,etal.:

TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsEvidence-BasedGuidelineonManagementofHipFracturesintheElderly.

JBoneJointSurgAm.

2015;97(14):1196–9.10.2106/JBJS.O.0022922Non-displacedfemurneckfractures—internalfixation(IF).displacedfemurneckfractures——reductionandIFofpatientsundertheageof60years.Hemiarthroplasty(HA)ortotalhiparthroplasty(THA)inpatientsovertheageof65years.股骨頸骨折的治療策略232.雙極股骨頭置換和全髖置換24伴有嚴重骨質疏松患者行非骨水泥髖關節置換的早期隨訪結果25相較于全髖關節置換，行雙極股骨頭置換的患者手術時間短，手術失血量及術后輸血量均相對少,但全髖關節置換的術后HHS評分及術后疼痛水平較均優于雙極頭股骨頭置換.26效果全髖置換>雙極股骨頭置換使用壽命全髖置換>雙極股骨頭置換適用范圍全髖置換>雙極股骨頭置換股骨頭置換：年齡較大，活動量小，預期壽命短和一般情況較差者適合選用雙極股骨頭置換和全髖置換的爭議27人工股骨頭還是全髖置換偏癱患者健側肢體的股骨頸骨折對于骨折側為平時負重側，應給予全髖置換，減少髖臼摩擦，術后髖關節疼痛并發癥少；對于偏癱側骨折，臀中肌肌力大于3級以上，骨折前能行走的，行半髖關節置換對于髖臼有病變的如骨性關節炎，髖臼發育不良（髖臼變淺、髖臼內陷）可給予全髖置換；283、骨水泥型、非骨水泥型的爭議29骨水泥型、非骨水泥型的爭議骨水泥固定的髖關節置換可以良好的初始穩定性，尤其適用于高齡并骨質量較差的患者，能夠在術后迅速活動關節和負重行走，減少了臥床引起的并發癥以及假體松動和下沉的發生。術后疼痛的發生率低，關節活動度較大，翻修率低，對存在心血管問題的老年患者術中出現死亡的幾率增加非骨水泥的固定比骨水泥固定：固定強度更大，松動率低，手術時間短，術中出血少，避免了骨水泥在注入過程中產生的不良反應，術中患者安全等優點，以及術后假體翻修所帶來的取出麻煩、骨質破壞過多現象30蘇格蘭的一項基于19669個患者在調查表明，CementedHA的死亡率很低，但是其明顯高于uncementedHA的死亡率。年齡是死亡率是一個獨立影響因素。尤其是對于有心血管疾病的老年病人，并不建議使用骨水泥。MiddletonRG,UzoigweCE,YoungPS,etal.:

Peri-operativemortalityafterhemiarthroplastyforfractureofthehip:doescementmakeadifference?

BoneJointJ.

2014;96-B(9):1185–91.10.1302/0301-620X.96B9.3393531InanU在股骨頸骨折患者中常規采用非骨水泥固定bipolarHA，尤其是年齡小于70歲的患者只在有選擇的病例使用骨水泥的HA,unipolarHAandTHA.Earlyclinicalresultsofcementless,bipolarhemiarthroplastyinintracapsularfemurneckfractures.EklemHastalikCerrahisi.2011;22(1):2-7.32術后疼痛（水泥與非水泥）33非骨水泥固定的人工關節臨床應用ChoyWS,AhnJH,KoJH,KamBS,LeeDH.Cementlessbipolarhemiarthroplastyforunstableintertrochantericfracturesinelderlypatients.ClinOrthopSurg.2010Dec;2(4):221-6.

over70-year-oldwithunstableintertrochantericfractures

非骨水泥固定的人工關節34非骨水泥固定的人工關節放射學評價術后放射學的評價:

boneingrowth57.5%stablefibrousfixation42.5%nounstableprostheses.

351324有學者認為發現生物型假體可獲得良好的股骨距重建和假體初始穩定性。Deangelis

etal.所行的1年隨訪結果發現骨水泥型和非骨水泥型在術后功能和急性并發癥上并無明顯區別。有學者對老年患者粗隆間骨折行髖關節置換24例進行2年隨訪，骨水泥型7例，非骨水泥17例，均取得較好的效果。有學者在全髖關節置換術中使用了全羥基磷灰石涂層的長柄KAR假體，認為生物型加長柄人工髖關節置換術是治療高齡患者骨質疏松性股骨轉子間骨折的較好辦法。36應結合患者活動能力及患肢骨質情況優先考慮生物性假體.合并極嚴重的骨質疏松癥及股骨穩定性差者，均應選擇骨水泥型假體。骨質疏松髖關節置換假體選擇372髖臼假體股骨假體4、骨折疏松髖關節骨折行置換時假體的選擇138股骨假體的在骨折疏松的應用股骨雙錐度假體的應用股骨三錐度假體的應用假體噴涂39雙錐度設計的假體在橫截面為四邊形，這種設計有助于增加抗旋轉應力的能力。40三錐度假體近端部分形態比雙錐度的大，近端假體形態設計給假體帶來更大的旋轉穩定性。41高度生物相容性的陶瓷材料.良好的生物相容性以及低彈性模量較強的骨誘導能力以及較高的界面結合強度假體噴涂羥基磷石灰鈦合金微孔表面設計42股骨側技術要點1234修復股骨距重建或重塑股骨距擴髓的方向與力度術中要保留大轉子、小轉子等大的骨折塊根據健側設計假體型號43高孔隙率噴涂的髖臼假體在骨質疏松患者中的應用髖臼假體的選擇4401020304壓配固定生物臼，一次成型髖臼側技術要點避免過度磨銼骨質雙極頭較原頭小2mm避免使用暴力

45鋼絲或捆綁帶固定異體骨板固定勿心存僥幸術中假體周圍骨折的處理46Part3骨質疏松骨折的圍手術期處理471.手術時機不管實行何種手術方式，目前的趨勢是手術應該在入院后48小時內進行。許多研究均表明手術時機與老年患者術后的死亡率相關聯。4832%41%1年內死亡率升高30天內死亡率升高一個病人總量超過250000的meta分析表明，手術時機延誤超過48小時，患者30天內死亡率升高41%，1年內死亡率升高32%。ShigaT,WajimaZ,OheY.:

Isoperativedelayassociatedwithincreasedmortalityofhipfracturepatients?Systematicreview,meta-analysis,andmeta-regression.

CanJAnaesth.

2008;55(3):146–54.10.1007/BF0301608849一項基于5683名年齡超過65歲的髖部骨折退伍老兵的研究表明，手術時機延誤超過4天會明顯增高死亡率，而且術前風險分層較高的組死亡率增高尤其的明顯。RadcliffTA,HendersonWG,StonerTJ,etal.:

Patientriskfactors,operativecare,andoutcomesamongoldercommunity-dwellingmaleveteranswithhipfracture.

JBoneJointSurgAm.

2008;90(1):34–42.10.2106/JBJS.G.00065

50抗骨吸收促骨形成RANK/RANKL信號通路其他雙磷酸鹽甲狀旁腺素地諾單抗鍶鹽降鈣素氟化物活性維生素D雌激素中藥SERMS2.治療骨質疏松的藥物51在骨質疏松性骨折外科治療的同時，特別強調積極治療骨質疏松癥1．骨質疏松性骨折的早期，由于骨吸收增強，臥床和制動又導致骨量進一步丟失，因此宜選用抑制骨吸收藥物。降鈣素高轉換型骨質疏松癥患者腰背痛（特別是椎體急性骨折時）的治療藥物并有很好的止痛效果止痛。2．鈣劑+活性維生素D3。3．雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風險及骨折后患者死亡率。近年來將二膦酸鹽類藥物用于假體置換術后患者,證實它能減少假體周圍早期骨量丟失4．SERMs—選擇性雌激素受體調節劑，靜脈栓塞病史及骨折后臥床病人慎用。圍手術期用藥建議52010203骨折早期：降鈣素＋活性D3＋鈣骨折愈合期：活性D3＋鈣康復期及預防再骨折(下地活動后)：VitD3，雙膦酸鹽類，降鈣素，雌激素，SERM髖關節置換的圍手術期藥物治療53雙磷酸鹽類藥物治療骨質疏松的重要作用123新形成的骨量超過被吸收的骨量選擇性地結合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細胞的活性，從而減少骨量被吸收骨量獲得持續的凈增加，使骨量趨于恢復正常.機理54雙磷酸鹽在置換術后的重要作用1342雙磷酸鹽增加疏松骨對固定物的握持力.J減少假體松動.有效抑制骨折初期的快速骨丟失有效增加骨強度，減少再次骨折的發生率55骨質疏松骨折全髖置換術后假體松動假體松動發病率0212108641416LeviN=98TaineN=163SimN=112GreenoughN=37CoatesN=85CartidgeN=4814.68810.712.314Cartidge、Coates、Greenough、Sim、Taine和Levi等人分別進行的六項隨訪17-56個月的研究中發現：骨質疏松骨折患者全髖置換術后易發生假體松動。

（%）N.Levietal.InternationalJournalofRiskandSafetyinMedicine1996;8:211-21656二膦酸鹽應用髖膝關節置換術的研究THA23269>40歲TKA18726>40歲總數41995>40歲治療組*1912對照組*4008357BMJ2011;343:d7222doi:10.1136/bmj.d7222(Published6December2011)結果顯示：二膦酸鹽或可使髖膝關節置換的失敗率減半。英國牛津大學的DanielPrieto-Alhambra等檢索英國綜合實踐研究數據庫GPRD，查閱1986年至2006年登記的髖膝關節置換（初次及翻修）病例；該研究的主要療效判斷標準為假體生存率，平均隨訪期限為3.5年*治療組：患者至少使用6個月曾接受二膦酸鹽治療，并且依從性良好者被確定為使用二膦酸鹽病例*對照組：其余病例為非二膦酸鹽使用者（對照組）與對照組相比，治療組患者年齡更大，體型更瘦，女性比例更高，合并癥更多。57二膦酸鹽或可使髖膝關節置換的失敗率減半

00.20.4

0.60.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.82.0置換術總數

n=41995THA

n=23269TKA

n=187261.3%

(296/22422)0.6%

(11/1912)1.3%

(522/40083)1.2%

(215/17661)0.3%

(3/950)發生率(%)

二磷酸鹽干預無抗骨松干預BMJ2011;343:d7222doi:10.1136/bmj.d7222(Published6December2011)0.8%

(8/962)58關于應用二磷酸鹽與全髖關節置換術后翻修的相關性的研究59全髖關節置換術后口服二磷酸鹽的患者術后翻修的風險降低，但對于骨質正常且年紀相對較小的患者而言，其假體周圍骨折的風險增高。因此，在骨關節炎患者行初次全髖關節置換時，應提倡行骨密度檢測并對有骨質疏松的患者應用二磷酸鹽。60活性維生素D(VitaminD)VitaminD缺乏是骨質疏松的重要發病因素之一，一項調查結果顯示，骨質疏松的患者中有53%的存在有VitaminD缺乏。Mendoza,E.P.N.,etal.,PrevalenceofvitaminDdeficiencyinpatientswithosteoporosis☆.RevistaColombianaDeReumatología,2016.23(1):p.17-23.61一項非骨水泥型髖關節置換術后骨質疏松和骨量減少的發病率調查發現，100人中有32人存在骨質疏松，21人存在骨量減少，72人（54名女性和18名男性）的vitaminD水平低于正常。Lacko,M.,[TheincidenceofOsteopeniaandOsteoporosisinPatientswithCementlessTotalhipArthroplasty].ActaChirurgiaeOrthopaedicaeEtTraumatologiaeCechoslovaca,2015.82(1):p.61-6.62活性維生素D適當劑量能促進骨形成和礦化