1、CompanyLOGO群英顧問(gwn)第一頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準第二頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評審(pn shn)資料的主要依據來源于軍隊三級綜合醫院(yyun)評審標準（評審標準（2011年年版）版） 第三頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準各類醫院(yyun)評審的基本材料與關鍵詞1、各類執行標準（醫院、科室）、各類執行標準（醫院、科室）2

2、、操作規程、操作規程3、操作流程、操作流程4、醫院組織、醫院組織(zzh)工作圖、原理圖與重要的警工作圖、原理圖與重要的警示圖和標志性標識、標牌、示圖和標志性標識、標牌、5、科室前十名疾病臨床路徑與單病種核算執、科室前十名疾病臨床路徑與單病種核算執行情況報告行情況報告6、單項工作中長期年度季度和月周工作計劃、單項工作中長期年度季度和月周工作計劃7、單項工作實施方案、工作預案、應急預案、單項工作實施方案、工作預案、應急預案第四頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準各類醫院(yyun)評審的基本材料與關鍵詞8、各項實施方案詳

3、細記錄和倒排表、工作進度、各項實施方案詳細記錄和倒排表、工作進度表表9、各項工作總結報告、各項工作總結報告10、評估報告、評估報告11、分析報告、數據分析、分析報告、數據分析12、實施效果分析報告（有成效）、實施效果分析報告（有成效）13、第三方滿意率調查（體現患者滿意度、員、第三方滿意率調查（體現患者滿意度、員工工(yungng)滿意度和社會滿意度）滿意度和社會滿意度）14、知曉率、知曉率第五頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評審資料目錄(ml)的編制v 主要包括二部分：主要包括二部分：v 各科室各科室的基礎資料目

4、錄的基礎資料目錄v 創建辦公室創建辦公室的醫院評審資料目錄的醫院評審資料目錄v 科室的資料目錄主要為二部分：科室的資料目錄主要為二部分：v 各職能科室各職能科室v 臨床醫技科室臨床醫技科室具體要求：具體要求： 提供一套操作性強、切實可行的收集提供一套操作性強、切實可行的收集(shuj)資料指引資料指引第六頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準第七頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評審資料目錄(ml)的編制v臨床科室主要臨床科室主要(zhyo)包

5、括十大項關鍵性資料：包括十大項關鍵性資料：v科室人員構成花名冊科室人員構成花名冊v工作計劃工作計劃（各單項性）（各單項性）v工作總結工作總結（各單項性）（各單項性）v人才培養計劃人才培養計劃（各單項性）（各單項性）1.按細則要求提供的按細則要求提供的各種制度各種制度第八頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評審資料(zlio)目錄的編制6、崗位職責7、技術水平8、實施情況實施情況9、制度落實的記錄、制度落實的記錄10、科室(ksh)有關的護理和院內感染等第九頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容

6、操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準第十頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準第十一頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評審(pn shn)資料目錄的編制二個基本標準：v 科室目錄要求盡量系統科室目錄要求盡量系統(xtng)、完整、完整v 醫院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。醫院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。第十二頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準

7、作為醫院評審資料目錄，按等級醫院評審標準一、作為醫院評審資料目錄，按等級醫院評審標準一、二、三類指標要求制定：二、三類指標要求制定：一類指標目錄按否定指標設立一類指標目錄按否定指標設立二類指標目錄按準入指標設立二類指標目錄按準入指標設立三類指標目錄則分解成三類指標目錄則分解成行政組行政組臨床組臨床組醫技組醫技組綜合綜合(zngh)組組4大塊，每組按評分指標設立大塊，每組按評分指標設立第十三頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準第十四頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基

8、本標準第二部分評價標準評審資料建立(jinl)和收集v 創建創建(chungjin)辦對各科室上交的評審材料提辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：出三項嚴格要求：v 以求真實、準確地反映醫院工作的全貌以求真實、準確地反映醫院工作的全貌v 內容詳實完整，門類齊全內容詳實完整，門類齊全1.為保證資料的規范化、標準化，嚴把資料質為保證資料的規范化、標準化，嚴把資料質量關量關第十五頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準第十六頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二

9、部分評價標準評審資料(zlio)建立和收集四條具體關鍵性要求：四條具體關鍵性要求：v 對所有紙質材料統一對所有紙質材料統一(tngy)用用A4紙，不同規紙，不同規格紙張用格紙張用A4紙標襯紙標襯v 提供復印件要求內容清楚、文字清晰，提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并并標明原件出處標明原件出處v 提供提供照片照片和和光盤光盤等存儲介質的，等存儲介質的，一律要求附紙一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明質材料并有簡潔的文字說明第十七頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準第十八頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評

10、價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準第十九頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評審資料建立(jinl)和收集一律要求提供一律要求提供原件原件的五項內容的五項內容v 科研成果科研成果v 業務數據報表業務數據報表v 病歷病歷v 院務會議紀錄院務會議紀錄v 總值班總值班(zh bn)記錄等記錄等第二十頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評審資料建立(jinl)和收集上報材料基本管理方法：上報材料基本管理方法：v 對各科室移交

11、的資料，需先經各科室負責人對各科室移交的資料，需先經各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整一式二份，從而保證了資料的準確和完整v 進行資料分類登記造冊進行資料分類登記造冊1.將匯集的全部將匯集的全部(qunb)評審材料按檔案管理要求評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據等級醫院評審標準一、二、進行管理，并根據等級醫院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。組卷。第二十一頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一

12、部分基本標準第二部分評價標準評審資料(zlio)建立和收集4、對照不同指標材料分別采用紅、黃、藍三色、對照不同指標材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區別和排列的檔案盒來區別和排列5、盒脊背打印對應指標的標題和醫院院徽標記、盒脊背打印對應指標的標題和醫院院徽標記6、盒內有材料目錄、盒內有材料目錄(ml)，并按目錄，并按目錄(ml)內容內容逐項依次存放逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰v 第二十二頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準2010年6月17日第二十三

13、頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準第二十四頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評審過程中出現(chxin)的問題常見常見(chn jin)的五個記錄和專家不同態度：的五個記錄和專家不同態度：v 不及時記錄不及時記錄v 無內容記錄無內容記錄v 回顧性記錄回顧性記錄v 突擊性記錄突擊性記錄1.“編寫編寫”記錄記錄第二十五頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準一些一些(yxi

14、)必要準備必要準備1、提前三個月完成所有資料準備，其中、提前三個月完成所有資料準備，其中 三次自查、互查三次自查、互查 二次同類級別專家模擬檢查二次同類級別專家模擬檢查 寫出時間倒排表，嚴格按時間進度寫出時間倒排表，嚴格按時間進度(jnd)推推進進2、提前三個月完成房屋改建、粉刷、設備調試和、提前三個月完成房屋改建、粉刷、設備調試和各種維修各種維修第二十六頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準一些必要一些必要(byo)準備準備3、高管人員應早（原則為、高管人員應早（原則為15天前）主動與天前）主動與評審組工作人員取得聯系

15、，需要評審組工作人員取得聯系，需要(xyo)得知以得知以下信息下信息時間安排時間安排工作安排工作安排人員安排人員安排切莫挺而走險切莫挺而走險第二十七頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 第一第一(dy)部分部分 基本標準基本標準第二十八頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準一、功能任務一、功能任務(rn wu)與依法執業與依法執業第二十九頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作

16、方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 項目項目1是本區域醫療是本區域醫療(ylio)預防保健中心，預防保健中心，承擔平戰承擔平戰時醫療服務與衛勤保障任務。時醫療服務與衛勤保障任務。第三十頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 要點要點1服務保障范圍覆蓋分級救治區域，服務保障范圍覆蓋分級救治區域，是本區是本區域醫療預防保健中心。域醫療預防保健中心。2完成規定的體系保障任務和體系外的完成規定的體系保障任務和體系外的轉診任轉診任務，無推諉

17、或拒收軍隊務，無推諉或拒收軍隊(jndu)傷病員事件傷病員事件。3完成上級部門賦予的平戰時衛勤保障任務完成上級部門賦予的平戰時衛勤保障任務。第三十一頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 方法方法情況情況調研：調研：1向上級主管部門了解向上級主管部門了解醫院服務保障范圍、體醫院服務保障范圍、體系保障任務系保障任務(rn wu)完成情況和衛勤保障任務完成情況和衛勤保障任務(rn wu)完成情況。完成情況。召開座談會：召開座談會：2召開體系部隊座談會，召開體系部隊座談會，了解醫院為體系

18、部隊了解醫院為體系部隊傷病員服務保障情況。傷病員服務保障情況。第三十二頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目2有對外醫療有償有對外醫療有償(yu chn)服務許可證，服務許可證，服務范圍和診療科目符合國家和軍隊的規定服務范圍和診療科目符合國家和軍隊的規定。第三十三頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 要點要點1有對外醫療有償服務許可證，有對外醫療有償服務

19、許可證，并定期并定期校驗。校驗。2醫院醫院(yyun)實際提供服務的診療項目與對外實際提供服務的診療項目與對外醫療有償服務許可證核準的診療項目相符。醫療有償服務許可證核準的診療項目相符。3無未經上級批準的合作項目。無未經上級批準的合作項目。4無對外出租、承包科室和醫療設備等情況無對外出租、承包科室和醫療設備等情況。第三十四頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 方法方法查閱資料：查閱資料：1查對外醫療有償服務許可證和校驗記查對外醫療有償服務許可證和校驗記錄錄(jl)。2查上級部門關

20、于合作項目的查上級部門關于合作項目的批文批文。現場檢查：現場檢查：3查醫院實際提供的診療項目查醫院實際提供的診療項目名稱與內容名稱與內容。4查醫院合作項目開展情況。查醫院合作項目開展情況。第三十五頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 項目項目3衛生技術衛生技術(jsh)執業人員具有合法執業資格。執業人員具有合法執業資格。第三十六頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法

21、要點要點1各級各類衛生各級各類衛生(wishng)技術人員均應具有要求技術人員均應具有要求的合法執業資格，按的合法執業資格，按要求注冊，并定期審驗要求注冊，并定期審驗。第三十七頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 方法方法查閱資料：查閱資料：1查衛生技術執業人員查衛生技術執業人員注冊、審驗記錄。注冊、審驗記錄。現場檢查：現場檢查：2抽查抽查10名醫師、名醫師、20名護士名護士(h shi)的執業資格的執業資格證書。證書。第三十八頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價

22、標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 項目項目4無完全責任的一級醫療無完全責任的一級醫療(ylio)事故或瞞報、漏報事故或瞞報、漏報醫療醫療(ylio)質量安全事件。質量安全事件。第三十九頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 要點要點1做好醫療質量做好醫療質量(zhling)管理和安全管理，無被管理和安全管理，無被軍隊或地方醫學會鑒定為軍隊或地方醫學會鑒定為完全責任完全責任的一級醫療的一級醫療事故。事故。2建立醫療質

23、量安全事件報告制度，建立醫療質量安全事件報告制度，有醫療質有醫療質量安全事件主管部門和報告記錄，無瞞報、量安全事件主管部門和報告記錄，無瞞報、漏報。漏報。第四十頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 方法方法查閱資料：查閱資料：1查醫療質量安全事件查醫療質量安全事件報告制度。報告制度。2查醫療質量安全事件查醫療質量安全事件處理記錄。處理記錄。情況調研：情況調研：3向軍隊向軍隊(jndu)和駐地醫學會了和駐地醫學會了解醫院醫療事解醫院醫療事故故鑒定情況，鑒定情況，查有無發生完全責任的

24、一級醫查有無發生完全責任的一級醫療事故。療事故。第四十一頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 項目項目5無被上級主管部門通報無被上級主管部門通報(tngbo)或處罰的重或處罰的重大安全事故。大安全事故。要點要點1做好安全防范工作，無被上級主管部門通做好安全防范工作，無被上級主管部門通報或處罰的重大安全事故。報或處罰的重大安全事故。方法方法情況調研：情況調研：1向上級主管部門了解醫院重大安全事故情向上級主管部門了解醫院重大安全事故情況。況。第四十二頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院

25、評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 二、醫院二、醫院(yyun)規模規模 第四十三頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準鄭州153醫院(yyun)第四十四頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目 1醫院規模適宜，定位明確，核定展開床位醫院規模適宜，定位明確，核定展開床位不低于不低于500張張。要點要點1核定展開床位不

26、低于核定展開床位不低于500張。張。方法方法查閱資料：查閱資料：1查醫院統計查醫院統計(tngj)信息中核定展開床位數。信息中核定展開床位數。第四十五頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目2醫療設備配置合理，醫療設備配置合理，醫療設備總值不低于醫療設備總值不低于5000萬元。萬元。要點要點1醫療設備配置合理，優先配置功能適用、醫療設備配置合理，優先配置功能適用、技術技術(jsh)適宜的醫療設備。適宜的醫療設備。2醫療設備能夠滿足臨床需要，總值不低于醫療設備能夠滿足臨床需

27、要，總值不低于5000萬元。萬元。方法方法查閱資料：查閱資料：1查醫療設備檔案查醫療設備檔案。2查醫療設備配置、采購管理制度。查醫療設備配置、采購管理制度。第四十六頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目3醫院建筑醫院建筑符合國家建設規范符合國家建設規范(gufn)和和消防規消防規范范，布局合理。，布局合理。第四十七頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 要點

28、要點1醫院建筑符合綜合醫院建筑設計規范醫院建筑符合綜合醫院建筑設計規范和消防規范，布局合理、功能完善、流程科和消防規范，布局合理、功能完善、流程科學。學。2醫療用房能夠滿足工作需要醫療用房能夠滿足工作需要(xyo)，床單位面，床單位面積不低于積不低于6平方米。平方米。方法方法查閱資料：查閱資料：1查醫院建筑平面圖和設計圖。查醫院建筑平面圖和設計圖。現場檢查：現場檢查：2查病區床單位面積。查病區床單位面積。第四十八頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 三、衛生戰備與為部隊三、衛生

29、戰備與為部隊(bdu)服務服務第四十九頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目1扎實推進軍事斗爭衛勤準備，做到戰備教育常扎實推進軍事斗爭衛勤準備，做到戰備教育常抓不懈，衛生戰備組織健全抓不懈，衛生戰備組織健全(jin qun)，戰備保障，戰備保障物資完好，物資完好，衛勤保障預案齊全。衛勤保障預案齊全。第五十頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 要點要點1戰備

30、教育納入戰備教育納入年度年度政治教育政治教育計劃計劃，常抓不懈，常抓不懈，登記統計規范登記統計規范。2衛生戰備組織健全衛生戰備組織健全(jin qun)，醫院常委擔任醫院常委擔任機動衛勤分隊主官。機動衛勤分隊主官。3戰備物資戰備物資專人專人管理，帳物相符，定期檢查維管理，帳物相符，定期檢查維護，護，定期輪換更新定期輪換更新。4衛勤保障衛勤保障預案齊全，定期修訂預案齊全，定期修訂，內容符合，內容符合實際情況。實際情況。第五十一頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 方法方法(fng

31、f)查閱資料：查閱資料：1查戰備教育計劃、查戰備教育計劃、課件課件和教育和教育記錄。記錄。2查醫院衛生戰備查醫院衛生戰備組織情況。組織情況。3查醫院戰備物資查醫院戰備物資儲備與管理儲備與管理情況。情況。4查醫院戰備查醫院戰備預案是否符合醫院實際。預案是否符合醫院實際。第五十二頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目2建立突發事件處置工作機制，提高建立突發事件處置工作機制，提高(t go)醫醫院的整體應急處置能力，承擔突發公共事件院的整體應急處置能力，承擔突發公共事件的的緊

32、急醫療救援任務緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件和配合突發公共衛生事件防控工作。防控工作。第五十三頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 要點要點1建立完善的突發事件處置工作機制，制定建立完善的突發事件處置工作機制，制定各種各種( zhn)應急處置預案應急處置預案。2承擔國家、省級承擔國家、省級應急醫療救援隊或應急醫療救援隊或“三防三防”醫學醫學救援任務救援任務的，的，應重點抓好救援力量達標建設應重點抓好救援力量達標建設，有效遂行多樣化軍事任務。有效遂行多樣化軍事任務。3醫院具

33、有較強的突發事件尤其是突發公共醫院具有較強的突發事件尤其是突發公共衛生事件處置能力。衛生事件處置能力。4各種突發事件處置得力各種突發事件處置得力，能完成上級主管部，能完成上級主管部門下達的門下達的指令性應急救援任務。指令性應急救援任務。第五十四頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 方法方法查閱資料：查閱資料：1查醫院突發事件處置工作查醫院突發事件處置工作(gngzu)機制和機制和應急應急處置預案。處置預案。2查醫院執行重大任務情況。查醫院執行重大任務情況。現場檢查：現場檢查：3

34、隨機抽查隨機抽查10名工作人員對突發事件處置工作名工作人員對突發事件處置工作機制的機制的知曉知曉情況。情況。第五十五頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目3牢固樹立牢固樹立“姓軍為兵姓軍為兵”的辦院方向，為軍隊傷病的辦院方向，為軍隊傷病員提供員提供(tgng)全程全方位優質優先全程全方位優質優先的醫療服務的醫療服務。第五十六頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素

35、與方法 要點要點1落實軍隊醫院為部隊落實軍隊醫院為部隊(bdu)服務工作服務工作規定規定、軍隊醫院管理若干、軍隊醫院管理若干規定規定，做好軍隊傷，做好軍隊傷病員診治工作。病員診治工作。2軍人門診、病房設置軍人門診、病房設置滿足軍隊傷病員診療需滿足軍隊傷病員診療需求，求，無推諉、拒收軍隊無推諉、拒收軍隊傷病員等問題，軍隊傷病員等問題，軍隊傷病員傷病員滿意度不低于滿意度不低于90%。3收治的軍隊傷病員收治的軍隊傷病員未發未發生完全或主要責任的生完全或主要責任的一級醫療事故。一級醫療事故。第五十七頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分

36、評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 方法方法現場檢查：現場檢查：1查查5份近份近四年四年軍隊傷病員軍隊傷病員死亡病案死亡病案(bng n)。2組織組織100名住院或出院軍隊名住院或出院軍隊傷病員問卷調傷病員問卷調查。查。情況調研：情況調研：3通過通過體系部隊體系部隊了解醫院服務情況。了解醫院服務情況。4向上級主管部門了解軍隊傷病員醫療事故向上級主管部門了解軍隊傷病員醫療事故情況。情況。第五十八頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 四、學科四、學科(xuk)技術和人

37、才隊伍建設技術和人才隊伍建設第五十九頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目1按編制和功能任務設置臨床和醫技科室按編制和功能任務設置臨床和醫技科室(ksh)或專業。或專業。第六十頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準第六十一頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 要點要點1臨床科室臨床

38、科室至少設置至少設置急診科、重癥醫學科、心急診科、重癥醫學科、心血管內科、呼吸內科、消化內科、血液病科、血管內科、呼吸內科、消化內科、血液病科、腎臟病科、內分泌科、神經內科、腫瘤科、普腎臟病科、內分泌科、神經內科、腫瘤科、普通外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、神經外通外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、神經外科、燒傷整形科、婦產科、兒科、感染（傳染科、燒傷整形科、婦產科、兒科、感染（傳染）科、中醫科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮）科、中醫科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科、麻醉科、醫學心理科和康復醫學科。膚科、麻醉科、醫學心理科和康復醫學科。2醫技科室醫技科室至少設有至少設有藥劑科、檢驗科、放射藥劑科

39、、檢驗科、放射科、超聲科、病理科、輸血科、營養科和消科、超聲科、病理科、輸血科、營養科和消毒毒(xio d)供應室。供應室。第六十二頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 方法方法查閱資料：查閱資料：1查醫院近查醫院近四年統計報表四年統計報表。現場現場(xinchng)檢查：檢查：2隨機抽查部分科室開展情況，隨機抽查部分科室開展情況，因區域設置未因區域設置未設科設科的以上級主管部門文件為準。的以上級主管部門文件為準。第六十三頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準

40、重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目 2學科學科(xuk)技術水平先進。技術水平先進。第六十四頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 要點要點1擁有擁有全軍醫學專科全軍醫學專科(zhun k)中心或省部級中心或省部級以以上重點學科數量上重點學科數量不低于不低于1個個。2軍區級軍區級醫學專科中心數量醫學專科中心數量不低于不低于2個個。以上兩項滿足任何一項均可。以上兩項滿足任何一項均可。第六十五頁，共二百一十頁。

41、軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 方法方法查閱資料：查閱資料：1查上級主管部門發文，看醫院擁有查上級主管部門發文，看醫院擁有(yngyu)專科中心或重點學科數量。專科中心或重點學科數量。第六十六頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目(xingm)3醫務人員配備合理，符合要求。醫務人員配備合理，符合要求。 第六十七頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準

42、重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 要點要點1醫務人員與核定展開床位比例醫務人員與核定展開床位比例(bl)不低于不低于1.15:1。2在在臨床一線臨床一線工作的執業護士與核定展開床位工作的執業護士與核定展開床位比例不低于比例不低于0.4:1。方法方法查閱資料：查閱資料：1查醫院查醫院花名冊花名冊，核定醫務人員、護士數量，核定醫務人員、護士數量。現場檢查：現場檢查：2隨機抽查病區護士隨機抽查病區護士數量。數量。第六十八頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價

43、要素評價要素(yo s)與方法與方法 項目項目 4各級各類專業人員各級各類專業人員隊伍結構合理隊伍結構合理，滿足，滿足(mnz)臨床工作需要。臨床工作需要。第六十九頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 要點要點1臨床醫師專業技術結構滿足三級檢診要求，臨床醫師專業技術結構滿足三級檢診要求，臨臨床科室主任具有床科室主任具有(jyu)高級專業技術職務者不低高級專業技術職務者不低于于90%。2臨床營養師不少于臨床營養師不少于2人人。3醫學工程醫學工程技術人員占衛生技術人員總數的比例技術人

44、員占衛生技術人員總數的比例不低于不低于1%。第七十頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 方法方法查閱資料：查閱資料：1查醫院花名冊，查醫院花名冊，核定核定科室主任、臨床醫師、科室主任、臨床醫師、臨床營養師、醫學工程技術人員數量和專業臨床營養師、醫學工程技術人員數量和專業技術職務技術職務。現場檢查現場檢查(jinch)：2抽查科室主任、臨床醫師情況。抽查科室主任、臨床醫師情況。3查臨床營養師、醫學工程技術人員情況。查臨床營養師、醫學工程技術人員情況。第七十一頁，共二百一十頁。軍隊

45、三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 五、臨床教學與科研工作五、臨床教學與科研工作第七十二頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 項目項目1承擔醫學高等院校教學任務。承擔醫學高等院校教學任務。要點要點1獨立承擔獨立承擔本科及以上醫學生的臨床教學或實習本科及以上醫學生的臨床教學或實習任務。任務。方法方法查閱資料：查閱資料：1查醫院查醫院(yyun)近四年內承擔近四年內承擔醫學高等院校的醫學

46、高等院校的教學任務情況。教學任務情況。第七十三頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 項目項目2對在職人員開展系統、規范的繼續教育。對在職人員開展系統、規范的繼續教育。要點要點1有在職人員有在職人員年度年度繼續教育繼續教育規劃規劃(guhu)、實施方、實施方案并落實，有記錄。案并落實，有記錄。2在職人員繼續教育有在職人員繼續教育有資金支持資金支持投入計劃并落投入計劃并落實。實。第七十四頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第

47、二部分評價標準方法方法查閱資料：查閱資料：1查近四年繼續查近四年繼續教育規劃、課程設置、參加人教育規劃、課程設置、參加人數、考核情況及考核結果數、考核情況及考核結果(ji gu)。2查近四年繼續教育經費查近四年繼續教育經費投入投入情況。情況。第七十五頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目(xingm)3積極開展臨床積極開展臨床科學研究科學研究。第七十六頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價

48、(pngji)要素與方法要素與方法 要點要點1近近五年五年內取得內取得國家級國家級科研課題科研課題不低于不低于1項；項；或軍隊或軍隊(jndu)、省部級以上科研課題不低于、省部級以上科研課題不低于2項。項。2近五年獲得軍隊或省部級以上二等獎以上近五年獲得軍隊或省部級以上二等獎以上不不低于低于1項項；或軍隊、省部級以上三等獎不低或軍隊、省部級以上三等獎不低于于2項。項。3近五年醫務人員在近五年醫務人員在統計源期刊統計源期刊發表論文不發表論文不低于低于0.1篇篇/人人/年。年。第七十七頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評

49、價評價(pngji)要素與方法要素與方法 方法方法查閱資料：查閱資料：1查上級主管部門發文和科研查上級主管部門發文和科研課題標書。課題標書。要要求課題求課題為醫院牽頭項目為醫院牽頭項目，且第一完成人取得，且第一完成人取得課題時課題時為本院工作人員為本院工作人員。2查看上級主管部門頒發的查看上級主管部門頒發的成果證書成果證書。要求。要求成果為醫院成果為醫院牽頭項目牽頭項目，且第一完成人取得成，且第一完成人取得成果時果時為醫院工作人員。為醫院工作人員。3利用統計軟件利用統計軟件，查醫務人員發表，查醫務人員發表(fbio)論文論文數量。數量。第七十八頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評

50、價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 六、醫院運營六、醫院運營(ynyng)效率效率第七十九頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目1規范診療行為，提高規范診療行為，提高(t go)工作績效。工作績效。第八十頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 要點要點1保持適宜的床位使用率，實際展開保持適

51、宜的床位使用率，實際展開床位使床位使用率在用率在85-93%之間。之間。2定期對診療行為進行督查，有記錄。定期對診療行為進行督查，有記錄。方法方法查閱資料：查閱資料：1通過通過(tnggu)醫院信息系統，醫院信息系統，查床位使用率查床位使用率。2查診療行為查診療行為督查記錄。督查記錄。第八十一頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 項目項目2持續優化醫療服務系統與流程。持續優化醫療服務系統與流程。要點要點1定期優化定期優化醫療服務醫療服務系統與流程系統與流程，縮短縮短(sudun)

52、傷病員等候時間，提高傷病員就醫體驗傷病員等候時間，提高傷病員就醫體驗。方法方法查閱資料：查閱資料：1查醫院優化改進服務流程相關制度和做法。查醫院優化改進服務流程相關制度和做法。第八十二頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準河南(h nn)焦作91醫院第八十三頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目3地方地方(dfng)傷病員傷病員平均住院日保持持續下降趨平均住院日保持持續下降趨勢。勢。要點要點1地方

53、傷病員地方傷病員平均住院日平均住院日不高于不高于14天天方法方法現場檢查：現場檢查：1通過醫院信息系統，查地方傷病員平均住通過醫院信息系統，查地方傷病員平均住院日。院日。第八十四頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 七、信息化建設七、信息化建設(jinsh)第八十五頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 項目項目1醫院基本信息系統運行正常醫院基本信息系統運行正常(z

54、hngchng)，能夠滿，能夠滿足醫療工作需要，足醫療工作需要，落實突發事件響應機制落實突發事件響應機制。第八十六頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 要點要點1醫院有醫生工作站、護士工作站、醫院有醫生工作站、護士工作站、HIS系統系統、LIS系統、系統、門診醫生工作站、門診醫生工作站、門診預約掛門診預約掛號號(guho)系統、遠程會診中心系統、遠程會診中心等基本信息系等基本信息系統，運行正常。統，運行正常。2能夠連續、完整、準確地采集、存儲、傳能夠連續、完整、準確地采集、存儲、

55、傳遞、處理相關的信息，遞、處理相關的信息，并自動生成相關統計報并自動生成相關統計報表。表。3有有網絡安全措施網絡安全措施和突發事件和突發事件應急預案應急預案。第八十七頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 方法方法查閱資料：查閱資料：1查醫院基本信息系統運行情況，查醫院基本信息系統運行情況，近一年系近一年系統非正常停機情況統非正常停機情況和報告。和報告。2查醫院相關統計報表查醫院相關統計報表(bobio)自動生成自動生成情況。情況。3查網絡安全措施及突發事件查網絡安全措施及突發事件

56、應急預案應急預案。第八十八頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 項目項目2醫院信息系統醫院信息系統各子系統之間各子系統之間通過集成實現通過集成實現(shxin)信息的信息的交互與共享交互與共享。第八十九頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 要點要點1醫院醫院所有所有信息系統實現后臺集成信息系統實現后臺集成，數據來源，數據來源與統計結果一致與統計結果一致(yzh)。2

57、醫院信息建設符合國家和軍隊相關標準。醫院信息建設符合國家和軍隊相關標準。第九十頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 方法方法(fngf)查閱資料：查閱資料：1查各信息系統查各信息系統統計結果的一致性統計結果的一致性。現場檢查：現場檢查：2查各子系統間的查各子系統間的信息共享信息共享的功能。的功能。第九十一頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 項目項目3實施實施軍隊信

58、息安全等級保護制度軍隊信息安全等級保護制度(zhd)，保障，保障網絡信息安全。網絡信息安全。第九十二頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價評價(pngji)要素與方法要素與方法 要點要點1實施軍隊信息安全等級保護制度。實施軍隊信息安全等級保護制度。2實行網絡運行監控實行網絡運行監控(jin kn)，有防病毒、，有防病毒、防入防入侵措施和防災備份系統。侵措施和防災備份系統。方法方法查閱資料：查閱資料：1查安全等級保護制度。查安全等級保護制度。現場檢查：現場檢查：2. 查網絡運行查網絡運行監控記錄監控記錄，查防病毒、防入

59、侵，查防病毒、防入侵措施及備份系統。措施及備份系統。第九十三頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準第九十四頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 八、社會八、社會(shhu)公益性公益性第九十五頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 項目項目1承擔承擔指令性對口支援指令性對口支援(zhyun)地方

60、醫院任務地方醫院任務。第九十六頁，共二百一十頁。軍隊三級綜合醫院評審材料準備與評價標準重點內容操作方法深度演練第一部分基本標準第二部分評價標準評價要素評價要素(yo s)與方法與方法 要點要點1完成完成上級主管部門指令性對口支援地方醫院上級主管部門指令性對口支援地方醫院等任務。等任務。 2有開展或舉辦有開展或舉辦多種形式社會多種形式社會公益性公益性活動。活動。方法方法查閱查閱(chyu)資料：資料：1查近查近四年四年開展開展對口支援項目數量對口支援項目數量，技術、智，技術、智力、設備、資金、管理等支持力度。力、設備、資金、管理等支持力度。2查上級主管部門相關查上級主管部門相關通報和醫院匯報材料