1、截癱康復功能評定 初評表 進展評定表 出院前評定表評定人員： 日期： 姓 名： 性 別： 年 齡： 病案號： 科 室： 病房/床： 臨床診斷： 轉介自： 發病日期： 其他共?。?簡單病史：康復檢查評估：意識裝態（EMV）認知（JOMAC）合作度 / 動機協調性肌肉張力上肢下肢關節活動度上肢下肢呼吸型態： 胸式合并附屬肌肉用力 僅胸式呼吸 胸式與腹式并用功能性活動評定：在床活動度輔助程度位移活動輔助程度平衡活動輔助程度翻向左側大中小獨立坐到站大中小獨立靜態坐姿大中小獨立翻向右側大中小獨立站到坐大中小獨立動態坐姿大中小獨立躺到坐大中小獨立床到輪椅大中小獨立靜態站姿大中小獨立坐到躺大中小獨立輪椅到床

2、大中小獨立動態站姿大中小獨立步態活動輔助程度負重程度輔助工具平面走路大 中 小 獨立nwbpwbfwb拐杖 四腳手杖 助行器上樓梯大 中 小 獨立nwbpwbfwb拐杖 四腳手杖 助行器下樓梯大 中 小 獨立nwbpwbfwb拐杖 四腳手杖 助行器失能程度：A、完全損傷 B、不完全損傷(損傷平面以下保留感覺功能，肛粘膜皮膚反射存在 C、不完全性損傷：損傷平面以下保留運動功能，肛指診反射存在，但其關鍵肌肌力小于 3級 D、不完全性損傷：損傷平面以下保留運動功能，肛指診反射存在，但其關鍵肌肌力大于 3級E、正常問題列表 關節活動度不足 肌肉無力 呼吸型態異常 功能性活動不足 關節腫脹 疼痛 壓瘡

3、其他: 短期目標： 增加關節活動度 增加肌力 呼吸省力訓練 降低關節腫脹 提升轉位能力 降低疼痛 治療壓瘡 其他: 長期目標 增加關節活至功能性角度 增加肌力 呼吸省力訓練 提升移位能力 行走移動能力 其他: 康復治療計劃： 紅外線治療 激光治療 氣壓治療 電按摩 運動療法 關節松動訓練 電動起立床訓練 平衡功能訓練 手功能 有氧訓練 引導式教育訓練居家康復功能鍛煉指導： 肌力訓練 功能性活動鍛煉 耐力訓練 行走活動 拉筋促進柔軟度 停止治療原因： 功能恢復 出院 沒有進步 其他： 脊髓損傷功能評估參考表活動 C4 C5 C6 C7 T1 T6 T12 L1-3 自我照料進食 - + + +

4、+ + + +穿衣 - - +- + + + + +如廁 - +- +- + + + + +床上自立機能翻身，仰臥姿起坐 - - +- + + + + +四處移動，坐立 - - +- + + + + +輪椅自立機能移進移出 - - +- + + + + +活動度 * + + + + + + + +步行機能性 - - - - - +- +- +協助扶起來 + + +- - - - - -援助 + + +- - - - - -家務 + + + + + + + +外界工作 + + + + + + + +私用轎車 - + + + + + + + 公共交通工具 +- +- +- +- +- +- +- +支架或輔助器 + + + - + + + + EC Hand Hand LL LL LL SH溝通技巧書寫 *+ + + + + + + +