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1、表3 兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查表 縣 鄉(xiāng) 村 縣編碼鄉(xiāng)編碼村序號編 號家長姓名兒童姓名性別男 女出生日期年 月 日出生地點 醫(yī)院 家中接種證有 沒接種依據(jù)接種證 接種卡 接種卡有 沒戶口屬性本地 外來且居住時間超過3個月 外來且居住時間超過3個月疫苗接種情況BCG年 月 日乙腦疫苗1年 月 日卡痕1有 無 人不在現(xiàn)場乙腦疫苗2年 月 日OPV1年 月 日A群流腦1年 月 日OPV2年 月 日A群流腦2年 月 日OPV3年 月 日麻腮風(fēng)疫苗年 月 日OPV全程合格是 否麻風(fēng)疫苗年 月 日DPT1年 月 日麻腮疫苗年 月 日DPT2年 月 日腮腺炎疫苗年 月 日DPT3年 月 日風(fēng)疹疫苗年 月 日DP

2、T4年 月 日A+C群流腦疫苗年 月 日DPT全程合格是 否甲肝疫苗年 月 日MV1年 月 日MV2年 月 日HepB1年 月 日首針及時是 否HepB2年 月 日HepB3年 月 日HepB全程合格是 否“五苗”全程合格是 否表3-1 年度出生兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查匯總表（本地兒童免疫規(guī)劃疫苗）調(diào)查單位名稱調(diào)查人數(shù)建證數(shù)建卡數(shù)卡介苗脊灰糖丸百白破三聯(lián)苗麻疹疫苗乙肝疫苗五苗覆蓋數(shù)乙腦疫苗1乙腦疫苗2流腦疫苗接種數(shù)現(xiàn)場兒童數(shù)有卡痕數(shù)123全程123全程加強基礎(chǔ)加強1及時23全程12 年度出生兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查匯總表（外來兒童免疫規(guī)劃疫苗）調(diào)查單位名稱調(diào)查人數(shù)建證數(shù)建卡數(shù)卡介苗脊灰糖丸百白破三聯(lián)苗麻疹疫苗乙肝疫苗五苗覆蓋數(shù)乙腦疫苗1乙腦疫苗2流腦疫苗接種數(shù)現(xiàn)場兒童數(shù)有卡痕數(shù)123全程12基礎(chǔ)加強1及時23全程12表3-2 年度出生兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查匯總表（本地兒童擴大免疫疫苗）調(diào)查單位名稱麻腮風(fēng)疫苗麻腮疫苗麻風(fēng)疫苗腮腺炎疫苗風(fēng)疹疫苗A+C群流腦疫苗甲肝疫苗 年度出生兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查匯總表（外來兒童擴大免疫疫苗）

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