1、精選優質文檔-傾情為你奉上學號：密級：公開湖北民族學院本科生病案綜合分析報告急性胰腺炎綜合分析報告院（系）名稱 醫學院 專 業 臨床醫學 學 生 姓 名 譚 威 指 導 教 師 伍 楊 2014年 4 月 25 日 專心-專注-專業學術誠信聲明本人所呈交的病案綜合分析報告 急性胰腺炎綜合分析報告 ，是在指導老師的指導下，獨立進行研究工作所取得的成果，所有數據、圖片資料均真實可靠。除文中已經注明引用的內容外，本報告不包含任何其他人或集體已經發表或撰寫過的作品或成果。對本報告的研究作出重要貢獻的個人和集體，均已在文中以明確的方式標明。本報告的知識產權歸屬于培養單位。本人完全意識到本聲明的法律結果由

2、本人承擔。 本人簽名：譚威 日期： 2015年4月25日 目 錄一、病例資料 1 二、急性胰腺炎的綜合分析 2（ 一 ）急性胰腺炎常見病因 2 （ 二 ）急性胰腺炎發病機制 2（ 三 ）急性胰腺炎的病理生理 3（ 四 ）急性胰腺炎的臨床表現 3（ 五 ）急性胰腺炎的實驗室檢查 4 （ 六 ）急性胰腺炎的診斷及鑒別診斷 4 （ 七 ）急性胰腺炎的治療 5 （ 八 ）急性胰腺炎的預后 6三、參考文獻 7 四、致謝 8急性胰腺炎綜合分析報告一、病案介紹 （一）基本信息 患者入院前9小時進食早餐后出現全腹持續性絞痛，伴左肩部放射，與體位無關，拒按，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐后腹痛不緩解，排氣

3、減少，伴腹脹。無發熱，無咳嗽、咳痰，無反酸、胃灼熱，無頭暈、頭疼，無心慌氣短。門診以急性胰腺炎收入科。 患者既往有高血壓病史約10年，最高血壓160/100mmHg,自行口服降壓藥治療，血壓控制不理想。糖尿病病史8年，最高血糖達16mmol/L，應用胰島素治療，監測血糖控制在正常范圍。高脂血癥病史約7年，未系統治療。5年前曾因腹部疼痛，于外地醫院診斷為急性胰腺炎，經治療后好轉。否認肝炎、結核等傳染性疾病病史。 （二）入院查體 體溫36.6，脈搏78次/分（規則），呼吸18次/分（規則），血壓125/80mmHg。痛苦面容，神清語明，平車推入病房，查體不能合作，被動體位。周身皮膚及鞏膜無黃染，瞼

4、結膜無蒼白，口唇無發紺，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心音純，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，以中上腹為主，腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫。 （三）輔助檢查 血常規：白細胞15.9×109/L，血紅蛋白186g/L，中性粒細胞百分比86.5%，血細胞比容55.3，血小板107×1012/L。血淀粉酶：1146.8U/L，血脂肪酶：2299.3U/L，尿淀粉酶：4648U/L。尿常規：尿蛋白，酮體，葡萄糖4。電解質：鈣1.3mmol/L，鈉130mmol/L，鉀5.95mmol/L，氯99mmol/L。心肌酶譜：乳酸脫氫酶LD

5、H740U/L，肌酸激酶CK152U/L及同工酶CK-MB32U/L。血脂：甘油三酯43.11mmol/L，膽固醇18.46mmol/L。血糖：23.68mmol/L。CRP:314mg/L。肝功能正常。腹部CT：胰腺彌漫增粗，胰腺體部最大橫徑約為4.6cm；肝周、小網膜囊、雙腎前后間隙、腹膜腔脂肪間隙內彌漫水樣密度影，雙腎周脂肪間隙受累。肝臟飽滿，實質密度普遍減輕，平均CT值約為13HU，膽囊旁肝島形成。 （四）診治經過 入院后囑患者禁食水，給予I級護理，胃腸減壓，同時行抑酸、抑制胰液分泌和胰酶活性、抗炎、降脂治療，控制血糖、補鈣、通便助排氣以及補液支持治療。患者入院后72小時腎功能繼續惡化

6、，給予床旁持續腎臟替代（CRRT）治療，分別在入院第5、6、7、9、10天治療，共五次。患者在CRRT治療3次后，腹脹緩解，無腹痛，胸悶氣短有所減輕，24小時尿量1500ml，無發熱。第10天，即CRRT治療5次后，患者腹脹緩解，無腹痛，陣發性胸悶氣短，24小時尿量3000ml，無發熱。第18天，行胃鏡下空腸營養管植入術，給予腸內營養。入院第40天，患者無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無腹痛腹脹。查體：脈搏87次/分，呼吸16次/分，血壓125/75mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音純，律齊。腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張腸鳴音4次/分。輔檢：血常規正常。血淀粉酶73.2U/L，血脂肪酶22

7、7.4U/L。肌酐51.6umol/L，尿素6.16mmol/L。行胰腺增強CT示：胰腺密度不均勻，輪廓不清，胰周仍見大量滲出影，范圍較前略減小。增強掃描胰腺明顯強化，強化較均勻；其周圍滲出影未見明顯強化。胃、小腸內見胃腸減壓管。雙側腎前筋膜增厚同前，腎周積液較前減少。患者病情好轉，辦理出院。二、綜合分析 （一）病因 引起急性胰腺炎的病因很多，主要有膽石癥與膽道疾病、大量飲酒與暴飲暴食、胰管阻塞、手術與創傷、內分泌與代謝障礙、感染、藥物以及其他原因而在我國以膽石癥和膽道疾病為主，在國外以大量飲酒為主。 （二）發病機制 胰腺是人體最大的腺體之一，參與體內的消化、代謝等多種生理活動。的等滲液體，其

8、主要成分為由胰泡細胞分泌的各種消化酶以及由中心胰泡細胞和導管細胞分泌的水和碳酸氫鹽。胰消化酶主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰淀粉酶、彈性蛋白酶等，故胰消化酶具有極強的消化能力。目前大多數研究者認為急性胰腺炎是胰泡內胰酶異常激活的結果。胰泡內的胰酶激活誘導胰腺實質的正常自身消化。 （三）病理生理 基本病理改變是胰腺呈不同程度的水腫、充血、出血和壞死。1.急性水腫性胰腺炎 病變較輕，多局限與胰體、胰尾部。胰腺腫脹變硬，充血，被膜緊張，胰周可有積液。腹腔內脂肪組織，特別是大網膜可見散在粟粒狀或斑塊狀黃白色皂化斑（脂肪酸鈣）。腹水淡黃色。有時可發生局限性脂肪壞死。2.急性出血壞死性胰腺炎 病變以實質出血

9、、壞死為特征。胰腺腫脹，呈暗紫色，壞死灶呈灰黑色。腹腔內可見皂化斑和脂肪壞死灶，腹膜后廣泛組織壞死。晚期壞死組織合并感染形成胰腺或胰周膿腫。 （四）臨床表現 急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒后發生。部分患者無誘因可查。其臨床表現和病情輕重取決于病因、病理類型和診治是否及時。其主要癥狀有： 1.腹痛：為本病的主要表現和首發癥狀。突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續性，可有陣發性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。 2.惡心、嘔吐及腹脹:多在起病后出現，有時頗頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。

10、 3.發熱：多數患者有中度以上發熱，持續3-5天。 4.低血壓或休克：重癥胰腺炎常發生。 5.水、電解質、酸堿平衡及代謝紊亂：多有輕重不等的脫水，低血鉀，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。其主要體征有： 1.輕癥急性胰腺炎患者腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。 2.重癥急性胰腺炎患者上腹和全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現移動性濁音，并發膿腫時可捫及明顯壓痛的腹塊。少數重癥病例可出現Grey-Turner征和Cullen征。 （五）實驗室及其他檢查1.血淀粉酶 數小時開始升高，6-8小時可測，24小時達高峰，4-5天降至正常。

11、大于500U/dl可確診,淀粉酶高低與病情不平行。2.尿淀粉酶 24小時開始升高，48小時達高峰，1-2周恢復正常。3.血脂肪酶 24-72小時開始升高，持續7-10天。4.血糖 升高，持續大于11.1mmol/l提示胰腺壞死，預后不良。5.血鈣 降低，小于1.87mmol/l提示出血壞死性胰腺炎，預后不良。6.影像學檢查 腹部B超作為常規初篩檢查，急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內和胰周圍回聲異常；增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規則。重癥可見胰周圍區消失，網膜囊和網膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液。 （六）診斷及鑒別診斷1.診斷 根據病史、臨床

12、表現、體征、實驗室檢查，可作出包括病因、病期、病理、并發癥的完整診斷。有以下表現提示出血壞死性胰腺炎： （1）、有煩躁不安、四肢厥冷、皮膚瘀點等休克癥狀，并發多器官功能障礙和嚴重的代謝障礙。 （2）、出現腹肌強直、腹膜刺激征、Grey-Turner征和Cullen征。 （3）、WBC16×109/L,血鈣1.87mmol/L，血糖11.2mml/L，血尿淀粉酶突然下降。 （4）、血尿素氮或肌酐增高，酸中毒，出現ARDS/DIC等。 （5）、診斷性腹穿腹水呈血性或膿性，淀粉酶顯著增高。 2.鑒別診斷 （1）、消化性潰瘍急性穿孔。有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，

13、X線透視見膈下游離氣體等。 （2）、膽石癥和急性膽囊炎。常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，莫菲氏征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。 （3）、急性腸梗阻。腹痛為陣發性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。 （4）、心肌梗死。有冠心病史，突然發病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心急梗死圖像，血清心肌酶升高，血、尿淀粉酶正常。 （七）治療 1、非手術治療 適應于急性胰腺炎全身反應期、水腫性及尚無感染的出血壞死性胰腺炎。 （1）、禁食、胃腸減壓：持續胃腸減壓可防止嘔吐、減輕腹脹并增加回心血量。 （2）、補液、防治休克：靜脈輸

14、液，補充電解質，糾正酸中毒，預防治療低血壓，維持循環穩定，改善微循環。對重癥病人應進行重癥監護。 （3）、鎮痛解痙：在診斷明確的情況下給予止痛藥，同時給予解痙藥。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。 （4）、抑制胰腺分泌。抑酸和抑胰酶制劑，包括H2受體阻滯劑、生長抑素、以及胰蛋白酶抑制劑等。 （5）、營養支持：禁食期主要靠腸外營養（TPN）。 （6）、抗生素的應用：對重癥急性胰腺炎，應經靜脈使用致病菌敏感廣譜抗生素。 （7）、中藥治療：嘔吐基本控制后，經胃管注入中藥。 2、手術治療 （1）、手術適應癥：、不能排除其他急腹癥時；、胰腺和胰周壞死組織繼發感染；、經非手術治療，病情繼續惡化；、爆發

15、性胰腺炎經過短期（24小時）非手術治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；、伴膽總管下端梗阻或膽道感染；、合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。 （2）、手術方式：最常用的是壞死組織清除加引流術。 （3）、膽源性胰腺炎的處理：伴有膽總管下端梗阻或膽道感染的重癥急性胰腺炎，宜急診或早期手術（72小時內）手術。 （八）預后 急性胰腺炎的病死率約10%，幾乎所有死亡病例均為首次發作。出現呼吸功能不全或提示預后不良。重癥壞死性胰腺炎的病死率達50%或更高，手術治療可使其降至20%左右。 參 考 文 獻【參考文獻】1 陳孝平、汪建平等主編.外科學M.第八版.北京：人民衛生出版社，2013：577-581.2 陸再英、鐘南山等主編.內科學M.第七版.北京：人民衛生出版社，2008：469-473.3 李巖、鄭長青等主編.消化內科疑難病例診治評述M.第一版.北京：人民衛生出版社，2012：85-88. 致 謝從病案收集，到寫稿反復修改，期間經歷了疑惑、彷徨，在伍楊老師的指導下，這篇