1、腦出血的護理查房腦出血的護理查房 曹靜靜曹靜靜 神經內二科神經內二科病史匯報病史匯報 劉運俠，女，48歲。因“發現不能言語伴右側肢體無力2小時”于2015-3-4入院。 初步診斷1、腦出血（左側基底節區） 2、高血壓病 3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病現病史現病史 患者患者2小時前被家人發現躺倒在路邊，不能小時前被家人發現躺倒在路邊，不能言語，亦不能完全理解語義，可自行睜眼，言語，亦不能完全理解語義，可自行睜眼，伴右側肢體無力。右側上下肢均未見自主伴右側肢體無力。右側上下肢均未見自主活動，有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，活動，有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，未見咖啡色液體，無雙眼上翻、口吐白沫未見

2、咖啡色液體，無雙眼上翻、口吐白沫及四肢抽搐，有小便失禁，遂入院就診，及四肢抽搐，有小便失禁，遂入院就診，查頭顱查頭顱CT：左側基底節區腦出血，擬腦出：左側基底節區腦出血，擬腦出血、高血壓病收住我科。血、高血壓病收住我科。既往史既往史 一般健康狀況一般，有高血壓病史一般健康狀況一般，有高血壓病史2-3年，年，平時口服卡托普利控制血壓，血壓控制不平時口服卡托普利控制血壓，血壓控制不詳。否認糖尿病病史。有冠心病病史詳。否認糖尿病病史。有冠心病病史2-3年，年，平時口服消心痛控制，具體不詳。平時口服消心痛控制，具體不詳。個人史個人史 出生于安徽，生長于亳州。否認吸煙史。出生于安徽，生長于亳州。否認吸煙

3、史。否認飲酒史。否認放射性物質及化學毒物否認飲酒史。否認放射性物質及化學毒物接觸史。接觸史。家族史家族史 家族中否認類似患者。否認家族遺傳性病家族中否認類似患者。否認家族遺傳性病史。史。婚育史及月經史婚育史及月經史 已婚，已育。月經規律，末次月經不詳已婚，已育。月經規律，末次月經不詳。入科查體入科查體 查體：查體：T:36.6，P:92次次/分，分，R:18次次/分，分， BP:170/120mmHg。神志清楚，精神差，完全性。神志清楚，精神差，完全性失語，高級智能檢查基本正常，嗅覺未查，雙眼失語，高級智能檢查基本正常，嗅覺未查，雙眼球閉合有力，右側鼻唇溝變淺，示齒、伸舌不合球閉合有力，右側鼻

4、唇溝變淺，示齒、伸舌不合作，圓形，直見接光反射存在。雙側額紋對稱，作，圓形，直見接光反射存在。雙側額紋對稱，雙眼瞼閉合有力，雙側瞳孔等大等圓，直徑雙眼瞼閉合有力，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應存在，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝對光反應存在，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，右側肌力脾肋下未觸及，右側肌力1-2級，左側肌力及肌張級，左側肌力及肌張力稍正常，雙側腱反射對稱引出，未見不自主運力稍正常，雙側腱反射對稱引出，未見不自主運動。指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替試驗不合作，動。指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替試驗不合作，右側右側Babinski征征,Chaddock征陽，征陽，Kernin

5、g征征,Brudzinski征陰性。征陰性。病情進展病情進展給予氧氣吸入，心電監護應用，患者煩躁不安，給給予氧氣吸入，心電監護應用，患者煩躁不安，給予安定予安定10mg靜推，后煩躁好轉。靜推，后煩躁好轉。3月月6號號9:04患患者生命體征平穩給予停心電監護應用。者生命體征平穩給予停心電監護應用。3月月7號患號患者呼吸較平穩，給予停氧氣吸入。者呼吸較平穩，給予停氧氣吸入。3月月4號生化檢查鈉號生化檢查鈉131.4mmol/L.溶血指數溶血指數37偏高。偏高。3月月4號血常規檢查示：白細胞計數號血常規檢查示：白細胞計數21.84109/L,偏偏高，中性粒細胞百分比高，中性粒細胞百分比93%，偏高，

6、淋巴細胞百，偏高，淋巴細胞百分比分比3.9%.偏低，嗜酸粒細胞計數偏低，嗜酸粒細胞計數0.05109/L,偏偏低，嗜酸粒細胞比值低，嗜酸粒細胞比值0.2%偏低。偏低。根據患者的病情根據患者的病情及查體我們能提及查體我們能提出什么護理診斷？出什么護理診斷？主要護理診斷主要護理診斷頭痛：與顱內壓升高有關頭痛：與顱內壓升高有關 語言交流障礙：與病變累及語言中樞有關。語言交流障礙：與病變累及語言中樞有關。生活自理缺陷：與腦出血急性期絕對臥床有關。生活自理缺陷：與腦出血急性期絕對臥床有關。便秘：與長期臥床，腸蠕動減慢有關便秘：與長期臥床，腸蠕動減慢有關軀體移動障礙：與肢體偏癱有關軀體移動障礙：與肢體偏癱

7、有關皮膚完整性受損的危險：與長期臥床及肢體偏癱有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床及肢體偏癱有關關有下肢深靜脈血栓形成的危險：與原發病及長期臥有下肢深靜脈血栓形成的危險：與原發病及長期臥床有關。床有關。頭痛頭痛 急性期絕對臥床休息，抬高床頭急性期絕對臥床休息，抬高床頭15-30，避免頭，避免頭部大幅度活動。部大幅度活動。 保持病房的安靜，減少探視人員。保持病房的安靜，減少探視人員。 避免用力咳嗽、解大便等動作。避免用力咳嗽、解大便等動作。 及時正確使用脫水劑。及時正確使用脫水劑。 觀察病人頭痛的情況及有無腦疝的先兆癥狀。觀察病人頭痛的情況及有無腦疝的先兆癥狀。住院期間患者頭痛逐漸好轉住院期間患者

8、頭痛逐漸好轉。語言溝通障礙語言溝通障礙 教會病人用非語言形式進行溝通，保持情緒穩定。教會病人用非語言形式進行溝通，保持情緒穩定。 鼓勵病人多表達自己的需要，注意患者尚保留的鼓勵病人多表達自己的需要，注意患者尚保留的最有效的交流方式，其次向陪伴著傳授與患者交最有效的交流方式，其次向陪伴著傳授與患者交流的有效方法。流的有效方法。 進行語言訓練時，應循序漸進，由簡到難，由少進行語言訓練時，應循序漸進，由簡到難，由少到多。到多。患者由入院的完全性失語逐漸到言語不清患者由入院的完全性失語逐漸到言語不清自理能力缺陷自理能力缺陷 告知腦出血急性期絕對臥床的原因及重要性。告知腦出血急性期絕對臥床的原因及重要性

9、。 急性期專人陪護，做好病人的生活護理。急性期專人陪護，做好病人的生活護理。 協助翻身，喂食，及床上大小便。協助翻身，喂食，及床上大小便。 保持床鋪的平整、清潔、干燥，按時翻身，一般保持床鋪的平整、清潔、干燥，按時翻身，一般每每2小時翻身一次。小時翻身一次。 協助做好口腔護理，一天兩次。協助做好口腔護理，一天兩次。患者處于恢復階段能部分自理患者處于恢復階段能部分自理軀體移動障礙軀體移動障礙 1、保持肢體的功能位，避免受壓偏癱的肢體，、保持肢體的功能位，避免受壓偏癱的肢體，防止肌肉萎縮。防止肌肉萎縮。 2、在床上活動癱瘓肢體鼓勵患者鍛煉患肢，做、在床上活動癱瘓肢體鼓勵患者鍛煉患肢，做各種活動。各

10、種活動。 3、安全護理：防止跌倒墜床，確保安全，要求、安全護理：防止跌倒墜床，確保安全，要求24H不間斷陪護，使用床欄。不間斷陪護，使用床欄。3月月5號患者右側肢體肌力達到號患者右側肢體肌力達到2-3級，家屬能級，家屬能配合完成肢體功能鍛煉。配合完成肢體功能鍛煉。便秘的護理便秘的護理 告知床上大小便的必要性。告知床上大小便的必要性。 多鼻飼溫開水，多食富含粗纖維食物如芹多鼻飼溫開水，多食富含粗纖維食物如芹菜菜 用手順時針按摩臍周，每日兩次，每次用手順時針按摩臍周，每日兩次，每次30分鐘。分鐘。 必要時使用開塞露。必要時使用開塞露。住院期間患者排出少量稀便。住院期間患者排出少量稀便。有皮膚完整性

11、受損的危險有皮膚完整性受損的危險 保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷，保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷，協助翻身拍背，避免肢體長期受壓。協助翻身拍背，避免肢體長期受壓。 加強營養，提高機體抵抗力；加強營養，提高機體抵抗力； 進行肢體約束時，應加軟布襯墊，進行肢體約束時，應加軟布襯墊， 保持床單位清潔平整干燥。保持床單位清潔平整干燥。住院期間患者皮膚完好住院期間患者皮膚完好有下肢深靜脈血栓形成的危險有下肢深靜脈血栓形成的危險 注意患者肢體情況，如出現不明原因的腫脹疼痛，注意患者肢體情況，如出現不明原因的腫脹疼痛，應引起重視，并及時告知醫生進行處理；應引起重視，并及時告知醫生進行處理； 協助患者

12、家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，協助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進血運并抬高下肢促進血運并抬高下肢10-15度。度。 定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運情況，并及時作出相應的處理。以及末梢血運情況，并及時作出相應的處理。 盡量避免下肢輸液，尤其高濃度的液體。盡量避免下肢輸液，尤其高濃度的液體。患者住院期間未發送下肢靜脈血栓患者住院期間未發送下肢靜脈血栓相關知識鏈接相關知識鏈接 定義：定義：腦出血是指原發性非外傷性腦實質腦出血是指原發性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引

13、起的出血。占全部腦卒中出血。占全部腦卒中20203030腦出血病因病因顱內動顱內動-靜脈靜脈畸形畸形腦動脈炎及腦動脈炎及血液病血液病先天性動先天性動脈瘤脈瘤高血壓高血壓腦動脈硬化腦動脈硬化病因病因分型分型根據出血部位進行以下分類根據出血部位進行以下分類 基底節區腦出血基底節區腦出血 腦橋出血腦橋出血腦出血腦出血 小腦出血小腦出血 腦葉出血腦葉出血 腦室出血腦室出血臨床表現臨床表現 基底節區出血基底節區出血 最常見的腦出血部位，豆紋最常見的腦出血部位，豆紋 動脈破裂出血血腫即位于基底節。常表為突發的動脈破裂出血血腫即位于基底節。常表為突發的病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，雙病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，雙眼球向病灶對側同向凝視不能，優勢半球出現三眼球向病灶對側同向凝視不能，優勢半球出現三偏和失語。偏和失語。輔助檢查輔助檢查頭顱頭顱CTCT或或MRIMRI（首選