1、醫(yī)院等級評審中醫(yī)科必備資料一目錄/中醫(yī)科工作制度J中醫(yī)病歷管理制度 中醫(yī)特色分級查房制度 /中醫(yī)醫(yī)療質量與安全控制考核制度 中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會診、轉診制度 1、中醫(yī)科工作制度1 .就診病員必須先桂號，按照先后順序就診，老年病員可優(yōu)先就診。2 .熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求正確診斷，治療措施得力，必要時轉上級醫(yī)院診治。/3 .根據理、法、方、藥的原則，認真及時書寫中醫(yī)門診病 / 歷，病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名，并詳細向病 人交待病情 '/注意事項。/4 .實行首診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守，堅持 醫(yī)療原則，按規(guī)定由具醫(yī)療證明。/5 .講

2、究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內整潔，做好科內安全、防火、防盜工作。/6 .做好科內空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內交叉感染， 二旦發(fā)現傳染病人, 立即采取隔離等相關措施。2、中醫(yī)病歷管理制度、一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監(jiān)控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員 （主治醫(yī)師以上職 稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量 檢查。、2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，/負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評 定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容

3、，進 行量化管理。/3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成， 負責對歸檔病歷的檢查。,'/I，4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責 人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價， 特別是重視對病歷內涵質量的審查。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（衛(wèi) 醫(yī)政發(fā)1201011號）、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002）193號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫 知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記

4、錄、術前談話、術前小結、手 術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、 麻醉前談話、輸血前談話、生院診斷證明等重要記錄內容， 應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第 一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽 名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、/詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5 分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應 在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人 員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師 查房記錄，一般患者每周應有 2次主任醫(yī)

5、師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟 失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內 容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的 影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本 院相關科室醫(yī)師會診，寫生書面會診意見，存于本院住院病 歷中。四、生院病歷一般應在 7天內歸檔，特殊病歷（如死亡 病歷、典型教學病歷）

6、歸檔時間不超過1周，并及時報病案 室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復 / 印病歷時,應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。/六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰 機制。/3、中醫(yī)特色分級查房制度為確保中醫(yī)特色三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，保證各級 臨床醫(yī)師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務， 不斷提高醫(yī)療質量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的 醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定中醫(yī)特色三級醫(yī)師查房制度。（一）查房頻次及時限1、主任、副主任醫(yī)師查房每周 1次，應有主治醫(yī)師、住院 醫(yī)、護士長等有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入 院患者，首次查房應在其入院 1周

7、內完成。對危重患者應有 副主任醫(yī)師以上人員即時查房記錄。2、主治醫(yī)師查房對一般病情的新入院患者，首次查房應在 其入院48小時內完成，每周至少 2次，應有住院醫(yī)師及有 關人員參加，由住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對危重 患者應隨時查房，但至少不少于2次。/3、住院醫(yī)師對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房1次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí) 行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、 歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，由現情況及時報告上 級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。（二）查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌 握本次查房的

8、概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失 彼。/2、下級醫(yī)師應做好相應準備工作，如病歷、工影像學資料、 化驗檢查報告、所需檢查器材等。3、查房應嚴格掌握醫(yī)師級別， 作到自上而下逐級嚴格要求, 不能越級行使權力。4、查房時做好衣著整潔、佩帶胸卡、防范嚴密（必須戴口, 罩，必要時戴手套進行操作），站立時應有站姿，不得斜倚 亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免 造成不良影響及后果。5、查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患 者右側；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側；住院醫(yī)師站立于患 者左側，與主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關人 員站于周圍，但應與主要查房人員同意方可進行。6

9、、實習生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。/（三）查房內容要求1、科主任、主任醫(yī)師查房應及時解決疑難病例的中醫(yī)診斷 和癥候診斷及中醫(yī)藥治療，并能體現由當前國內外最新中醫(yī) 醫(yī)療水平的進展。進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的 指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決癥候、方藥的問題。抽查醫(yī)囑和中醫(yī)護理執(zhí)行情況及中醫(yī)病歷書寫質量。“2、主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重診斷未明、癥候不 清、中藥治療效果不好的患者進行重點檢查，'聽取醫(yī)生、護 士的反映、,傾聽患者陳述，對由、轉院標準進行判斷并及時 上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄 進行檢

10、查，及時發(fā)現問題并給予具體幫助和指導。檢查醫(yī)囑 執(zhí)行情況。3、住院醫(yī)師查房要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷 不清者，同時有計劃地巡視一般患者。 審查各種檢查報告單, 分析檢查結果，提由進一步檢查和治療意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行 情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活 方面的意見并提由建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫 助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住 院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師 的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關內容， 要求對危重患者隨時檢查并記錄。/4、中醫(yī)醫(yī)療質量與安全控制考核制度1、 實行中醫(yī)醫(yī)療全面質量管理和全程質量

11、控制。建立從 患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院 外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體 系，明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工 作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質/控措施的落實。2、 強化中醫(yī)醫(yī)療技術把關制度， 將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為 最大限地引導到正確的診療方案中。3、 質量控小組有計劃、有針對性地進行干預，對多因素 影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門 分析，并制定全面的干預措施。4、 教育中醫(yī)醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療 安全。嚴防差錯事故。掌握診斷、治療、護理等醫(yī)療質 ,量情況

12、，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。5、 結合本科專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室中 / 醫(yī)藥藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。/6、 切實落實三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把 關制度，確保中醫(yī)醫(yī)療質量控制的正確實施。7、 加強全科質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識， 提高全科人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行 醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。8、質量管理工作應有文字記錄J并由質量管理組織形成 報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措 施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī) 院、科室、J員

13、工的績效評價評估。9 建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成 醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。10 、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理， 要用診 療常規(guī)指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨 床路徑規(guī)范對患者診療行為。11 、逐步建立不以處罰為目標的，是針對科室質量管理 系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現的缺 陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。 12 、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基 礎上，、逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān) 控與評價體系。/5、中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會診、轉診制度 應及時申請會診：疑難危重

14、病例需要有關科室協助診治；危 急病人需要及時搶救；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；錯收病人或 有合并癥，需要手術；需要轉西醫(yī)臨床科治療等。、會診主要是解決患者的診斷與治療凡遇下列情況,二、科間一般會診（平診）由經治醫(yī)師提由，主治醫(yī)師決 定，填寫會診申請單，提由會診要求和目的，'送往會診科室。 應邀科室會診醫(yī)師應是主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師、急診會 診可由經治醫(yī)師申請，在會診申請單上注明“急”字，特別 緊急或搶救性會診可用電話邀請，應邀科室會診醫(yī)師可以是 住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。實習進修醫(yī)師一律不得單獨應邀會 診。會診時經治醫(yī)師陪同，必要時主治醫(yī)師參加。如病人需 要專科特殊檢查，經治醫(yī)師應親自參加協同檢

15、查。三、一般會診，應邀醫(yī)師應在 48小時內完成。急診會 診，被邀科室醫(yī)師必須突生“急”字，及時會診，10分鐘內到達，不得借故延誤。,四、對會診的目的和要求，會診醫(yī)師應予比較明確的答 復，如一時難以確定，應提由恰當建議和處理意見。切忌華 / 而不實的辭令，不著邊際的建議。對下級醫(yī)師會診不能解決 的疑難問題，及時請本科上級醫(yī)師前去會診。五、通過會診，若屬中醫(yī)科疾病或需中醫(yī)科處理，應主 動接受轉科或協助處理。中醫(yī)科轉由排除本科主要疾病，提 由轉西醫(yī)臨床科理由，認真寫好轉科記錄；對不需或暫不宜 轉西醫(yī)臨床科者，經治醫(yī)師應細心觀察，精心治療。若屬急診，會診醫(yī)師應主動隨訪。六、申請會診，必須具備必要的資料，如病歷、化驗、 放射及其他特殊檢查結果（急診可從簡）,以供會診時參考分 析。/七、科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提由，科主任召 集有關人員參加，與會人員廣泛討論，對已決定的診療方案， 經治醫(yī)師必須服從，認真執(zhí)行。八、院內會診：由科主任提由，經醫(yī)務科同意，并確定