1、江西省衛生監督文書受理編號：受理日期：年月江西省公共場所衛生許可申請表申請項目： 辦證口延續口 復核口變更口申請單位（公章）：江西省衛生廳制申請單位經濟性質單位負責人法人代表聯系電話單位地址（注冊地址）經營場所地址職工人數應體檢人數固定資產（萬元）經營場所使用面積竣工驗收認可書證原衛生許可證號申請單位依法經營承諾書我單位承諾自覺遵守國家關于公共場所衛生監管的法律、法規、規章、規范、標準以及監管部門的政策規定，做好依法生產，誠信經營。具體承諾事項如下：1、嚴格按照公共場所衛生管理條例、公共場所衛生管理條例實施細則以及有關衛生標準、規范的規定進行經營，確保衛生管理、設施、用品符合衛生安全要求；2、

2、恪守職業道德，嚴格行業自律，切實維護消費者健康權益；3、自覺接受衛生行政部門和衛生監督機構的監督檢查和指導；4、本申請表中所填報的內容和資料均真實、合法。本企業將認真履行上述承諾事項，如有違背或有不實之處，我單位愿承擔相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。法定代表人（簽字）申報單位（蓋章）年月日年月日申請許可項目（在申請項目后口打2）:1、賓館口、飯館口、旅店口、招待所口、咖啡館口、酒吧口、茶座口;2、公共浴室口、理發店口、美容店口；3、影劇院口、錄像廳（室）口、游藝廳（室）口、舞廳口、音樂廳口；4、體育場（館）口、游泳場（館）口；5、展覽館口、博物館口、美術館口、圖書館口；6、商場（店）

3、口、書店口；7、候車（機、船）室口。衛生制度（在制度項目后口打2）:1、顧客用品用具衛生制度口:清洗制度口、消毒制度口、更換及消毒流程口、索證驗收制度口；2、從業人員衛生制度口:健康教育制度口、個人衛生制度口、培訓考核制度口、崗位制度口；3、衛生管理檔案制度口；4、集中空調通風系統衛生管理制度口；5、公共場所傳染病防治與危害健康事故應急預案或方案口;6二次供水設施衛生管理制度口；7、衛生設施、設備維護制度口；8、禁煙制度口；9、其他衛生制度：衛生設施（在設施項目后口打V）:1、清洗、消毒、保潔、盥洗等設施口；2、預防控制控制蚊、蠅、螳螂、鼠和其他病媒生物的設施口；3、廢棄物存放專用設施口；4、

4、設置醒目的禁止吸煙警語和標志口；5、公共衛生間口；6洗手更衣設施口；7、照明設施口；8、降低噪聲設施口；9、儲藏間口；10、 洗衣房口、工作車口；11、 公共浴室口；12、 檢測設施口；13、 其它衛生設施：申報材料（由受理部門核對材料并在相應項目后口打V）:1、衛生許可證申請表口；2、工商部門出具的企業名稱預先核準通知書或企業法人（工商）營業執照口；3、法定代表人或者負責人身份證明口；委托代理人辦理的須提供委托代理書（法定代表人或者負責人）和經辦人身份證明口；4、公共場所地址方位示意圖口、平面圖和衛生設施平面布局圖口;5、場地的使用證明（單位證明或場地產權證明及租房協議）口；6新、改、擴建項

5、目須提供衛生行政部門建設項目設計衛生審查及建設項目竣工衛生驗收意見口；7、衛生行政部門認定的檢驗機構出具的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪聲、顧客用品用具衛生檢測或評價報告口；集中空調通風系統衛生檢測或評價報告口；8、從業人員健康合格證口;9、公共場所衛生管理制度口；申請變更項目：變更前項目變更后項目申請變更理由:申報資料審查意見：衛生監督現場審核意見：1、審核詳細地點：市縣（區）街道（路）號棟2、內外環境：3、衛生設施：4、衛生制度：5、從業人員體檢應檢人數：已檢人數：6、其它（附本許可項目江西省公共場所衛生許可現場審核表）現場審核結論：衛生監督員：審核人：單位負責人：年月日衛生行政機關審批意見:1、單位名稱：2、法定代表人：3、單位地址：4、經營場所地址：5、許可項目：許可證編號：發證日期：年月日使用年限：