1、兒科護(hù)理新進(jìn)展四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科科護(hù)士長、副主任護(hù)師 趙秀芳一、兒科新技術(shù)護(hù)理嬰兒撫觸血液凈化在兒科的應(yīng)用心血管介入治療造血干細(xì)胞移植呼吸機(jī)輔助呼吸(不講)PICC(不講)二、兒科護(hù)理新領(lǐng)域、新理念新生兒疾病篩查和新生兒聽力篩查早期教育兒童疼痛管理兒科護(hù)理倫理以家庭為中心的護(hù)理嬰兒撫觸1. 是指在科學(xué)指導(dǎo)下、有技巧地對嬰兒全身進(jìn)行撫摸。2. 有利于母子間的情感交流 3. 有利于嬰幼兒的生長發(fā)育，減弱應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，增進(jìn)食物的消化吸收，減少哭鬧，改善睡眠。撫觸的注意事項(xiàng)：1. 環(huán)境溫暖、舒適，準(zhǔn)備好干凈的尿布和換洗衣物2. 最佳時(shí)間：清醒、半空腹、沐浴后3. 操作者先洗手，摘下戒指

2、等物，手掌側(cè)涂擦嬰兒潤膚油和 爽身粉4. 配以輕柔的音樂或邊與孩子說話5. 手法輕柔，逐漸增加力度6. 撫觸的順序：頭、胸、腹、四肢、背部、臀部（不絕對）7. 頻率：23次/日，515分鐘。每個(gè)部位46次8. 注意孩子的反應(yīng)血液凈化在我科廣泛應(yīng)用：1. 腎臟疾病：急慢性腎功能衰竭2. 各種中毒：藥物、生物、毒物等中毒3. 免疫性疾病：HP、嗜血細(xì)胞綜合癥4. 炎癥性疾病：SIRS和膿毒癥5. 多器官功能衰竭：擠壓綜合癥6. 血液病：腫瘤細(xì)胞溶解綜合癥成功救治病例1. 汶川大地震導(dǎo)致的擠壓綜合征多個(gè)2. 問題奶粉事件導(dǎo)致ARF患兒多例3. 毒蛇咬傷導(dǎo)致下肢壞死合并多器官功能衰竭患兒4. 蜂蟄傷導(dǎo)

3、致多器官功能衰竭5. 雙下肢血栓合并肺栓塞、肺出血患兒6. 兒童過敏性紫癜百余例7. 暴發(fā)性心肌炎合并7個(gè)器官系統(tǒng)功能衰竭的患兒心血管介入治療先心病介入治療：就是在X線、超聲波等指引下，將穿刺針及導(dǎo)管沿血管插入心臟要達(dá)到的部位，進(jìn)行影像學(xué)診斷后，對病變部位做定量、定性分析，再選用特制器材對病變實(shí)施封堵、擴(kuò)張或栓塞的治療方法。先心病介入治療優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，無需全身麻醉，無需輸血，術(shù)程短，無排異現(xiàn)象。先心病介入治療分類1. 球囊解除狹窄（擴(kuò)張或成形）：主動脈瓣狹窄(AS)、肺動脈瓣狹窄(PS)、主動脈縮窄(COA)2. 栓子封堵/關(guān)閉異常通路：房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動脈導(dǎo)管末閉(

4、PDA) 介入成功率達(dá)95100，部分可得以徹底根治。但是，不是每個(gè)先心病患兒都能進(jìn)行介入治療。不宜進(jìn)行介入治療的先心病： 先心病介入治療護(hù)理術(shù)前：1. 簽署同意書：2. 心理護(hù)理：3. 常規(guī)檢查：肝腎功能、心電圖、胸片、凝血時(shí)間、血、尿、大便常規(guī)化驗(yàn)檢查，心臟彩超、碘過敏試驗(yàn)及皮試結(jié)果 4. 禁食46小時(shí)，禁飲2小時(shí)5. 房間設(shè)備的準(zhǔn)備6. 迎接患兒，術(shù)前查對7. 協(xié)助擺好體位，建立靜脈通道術(shù)中：1. 心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測ECG、HR、Sp02、血?dú)饧啊㈦娊赓|(zhì)、心律、血壓等2. 協(xié)助抗凝藥應(yīng)用 術(shù)后：1. 穿刺部位按壓止血10分鐘后，用彈力繃帶加壓包扎并以沙袋壓迫止血，靜脈穿刺處壓迫4小時(shí)，動脈壓

5、迫6小時(shí)。（點(diǎn)式止血）2. 監(jiān)測生命體征3. 觀察足背動脈波動、穿刺點(diǎn)、造影劑反應(yīng)，麻醉者的復(fù)蘇等。造血干細(xì)胞移植指把具有自我復(fù)制及分化功能的多能造血干細(xì)胞從一個(gè)人體內(nèi)移植（一般是通過靜脈輸入）到另一個(gè)人體內(nèi)，擔(dān)負(fù)起造血作用，包括紅細(xì)胞系統(tǒng)，白細(xì)胞系統(tǒng)，巨核系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能。造血干細(xì)胞主要存在骨髓中，亦存在于臍血及外周血中 。分類：簡單地分為自體和異體，同基因和異基因，BMT、PBSCT、CBSCT造血干細(xì)胞移植是各種血液腫瘤、再生不良性貧血癥、重度地中海貧血癥以及一些先天性免疫缺乏癥或代謝性疾病的治療方法之一。是某些疾病的根治性方法。移植過程：1. 第一階段為準(zhǔn)備期，也稱移植前預(yù)處理2.

6、第二階段為造血干細(xì)胞的準(zhǔn)備于輸入期3. 第三階段為移植后照顧期護(hù)理：1. 環(huán)境和用物準(zhǔn)備（全環(huán)境保護(hù)）2. 移植前的預(yù)處理：放療、化療3. 干細(xì)胞的輸注：直接輸不需過濾，先慢后快，密切觀察4. 移植后護(hù)理：5. 輸血的特殊性：射線照射，過濾白細(xì)胞6. 鎖骨下導(dǎo)管的護(hù)理：按CVC或PICC7. 心理護(hù)理新生兒疾病篩查1. 中華人民共和國母嬰保健法規(guī)定（1994年）2. 篩查疾病：先天甲低、苯丙酮尿癥3. 時(shí)間：出生3天后20天以內(nèi)4. 采外周血（足跟）5. 普查、自愿、收費(fèi)6. 可疑者復(fù)查：靜脈血7. 護(hù)士：告知，協(xié)助采血，做好登記（詳細(xì)），通知結(jié)果新生兒聽力篩查目的：1 分娩后住院期間和42天

7、時(shí)篩查出患先天性或新生兒期聽力損傷者，使疑似者在3個(gè)月內(nèi)接受聽力學(xué)和醫(yī)學(xué)評價(jià)。2 確診者能在6個(gè)月齡前接受專業(yè)干預(yù)3 遲發(fā)性或進(jìn)行性損傷者能接受為期3年的聽力學(xué)和醫(yī)學(xué)監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行診斷和干預(yù)。要求：1. 篩查者要經(jīng)過培訓(xùn)2. 父母在知情選擇下做出決定并同意聽力普遍篩查3. 篩查分階段進(jìn)行過程： 第一階段（聽力篩查階段）： 第二階段（聽力損傷診斷階段）： 第三階段（隨訪與干預(yù)）：早期教育兒童早期教育（early childhood education，ECE，簡稱早教）是指從出生至8歲，根據(jù)兒童生長發(fā)育規(guī)律及其神經(jīng)心理發(fā)育特點(diǎn)，利用客觀外界環(huán)境和某些教育訓(xùn)練方法，有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地給

8、予兒童某些器官（如大腦、感知覺器官等）以豐富刺激，進(jìn)行略為超前的教育和訓(xùn)練，培養(yǎng)兒童感覺、動作、語言、認(rèn)知和習(xí)慣，發(fā)揮最大潛能。重要性：1. 促進(jìn)大腦發(fā)育和神經(jīng)細(xì)胞間的突觸聯(lián)系2. 促進(jìn)智力發(fā)育3. 是社會性發(fā)展的需要原則：適宜性原則，直觀性原則，連續(xù)性原則，主動性原則，多樣化原則，一致性原則，督導(dǎo)性原則，保教結(jié)合原則。方法：觀察法，游戲法，示范法，提問法，試誤法，發(fā)現(xiàn)法。基本內(nèi)容：1. 嬰兒期：視聽力訓(xùn)練、動作訓(xùn)練、早期語言訓(xùn)練和交往能力訓(xùn)練（親子交往）2. 12歲： 動作：獨(dú)立行走，協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性和平衡能力 語言：創(chuàng)造交流機(jī)會，鼓勵表達(dá) 認(rèn)知：觀察力、注意力、記憶力、想象力和創(chuàng)造力 交往能

9、力：社會性知識、道德準(zhǔn)則、行為規(guī)范和社交技能3. 23歲：注重良好習(xí)慣培養(yǎng)兒童疼痛管理疼痛的定義：不適感覺和情緒伴以實(shí)際/潛在性組織損傷或相關(guān)損傷的描述。無論年齡、成熟度和疾病嚴(yán)重度，疼痛均可被預(yù)測和控制。多年來人們認(rèn)為嬰幼兒缺乏體驗(yàn)疼痛的神經(jīng)機(jī)制，但研究表明胎兒時(shí)期痛覺神經(jīng)已經(jīng)發(fā)育。新生兒跟部反復(fù)受刺激，可增強(qiáng)痛覺神經(jīng)過敏反應(yīng)。近年對兒童疼痛有了更深刻的認(rèn)識，兒童疼痛的控制倍受關(guān)注。兒科護(hù)士對疼痛量表的使用最低，僅占4.3。護(hù)士對患兒疼痛難以了解和描述，對兒童疼痛感到陌生、害怕、無法評估，甚至不愿考慮疼痛的存在。疼痛評估方法：自我描述、行為觀察、生理學(xué)指標(biāo)檢測疼痛的控制：非藥物控制和藥物控制 非藥物控制：認(rèn)知行為療法和其他療法 藥物控制：兒科護(hù)理倫理倫理是關(guān)于道德的哲學(xué)，包括人倫關(guān)系、法權(quán)關(guān)系和生態(tài)關(guān)系醫(yī)學(xué)倫理是研究醫(yī)學(xué)道德的科學(xué)，運(yùn)用一般論理學(xué)原則解決醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中的關(guān)系問題。包括醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員間關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員與社會關(guān)系。1 尊重患兒及其家屬2 保護(hù)患兒的隱私3 保密4 科研中的倫理問題5 臨床用藥倫理問題以家庭為中心的護(hù)理是發(fā)展的趨勢，是護(hù)理工作中一個(gè)不可分割