1、重癥醫學科 學習內容 一一.病史介紹病史介紹 二二.疾病相關知識疾病相關知識 三三.輔助檢查輔助檢查 四四.護理體檢護理體檢 五五.護理診斷及措施護理診斷及措施 六.護理新進展護理新進展病例分析 床號：11床 姓名：蔣敦堂 年齡：53歲 住院號：14062745 西醫診斷：1.多發性肋骨骨折；2.肺挫傷。 中醫診斷：外傷氣滯血瘀患者因“外傷致胸悶胸痛，呼吸困難3小時”在急診科經初步處理后于6月25號平車入我科，患者來時神清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射遲鈍，T35.7，R34次/分，BP115/62mmHg，SpO2100%.來時帶入靜脈通道一組，暢，外接林格組液體余量約150ml

2、,遵醫囑立即予氧氣和心電監護，抗炎，擴容，補液等應用。患者全身多處皮膚擦傷和青紫瘀斑存在，其皮膚壓瘡評分13分，管道滑脫評分4分。病情進展6月25號12：30患者主訴胸痛難耐，遵醫囑予氨酚待因一片口服，于13:20主訴較前好轉；6月26號患者嘔吐胃內容物一次；6月27號2:08分患者突發意識不清，全身抽搐，牙關緊閉，口吐白沫，遵醫囑予咪達唑侖應用，于2：15分血氣分析pH7.156,醫囑于SB組液體應用，于3:30分神志轉清，于3:50分血氣分析K:3.3mmol/l,醫囑予鉀泵組液體應用；并于10:30分用完，解黃色稀便兩次；6月30號17:15患者主訴頭痛較劇，醫囑予氨酚待因一片口服，于1

3、8:00主訴較前好轉。 7月2號3:15分主訴腹部疼痛較劇，醫囑予山莨菪堿10mg應用，于3:28分主訴較前好轉；于6:46分主訴頸部疼痛難耐，予杜冷丁50mg應用，于8:00主訴較前好轉; 7月2號15:44分在局麻下行右側胸腔穿刺術，抽取血性胸水約60ml,其穿刺點予敷料覆蓋，密切觀察呼吸和血氧變化，解黃色成形便兩次； 7月3號22:20分主訴頭疼難耐，醫囑予氨酚待因一片口服，于23:00主訴較前好轉，于23:20分嘔吐胃內容物一次； 7月4號仍主訴頭疼難耐，予氨酚待因應用后癥狀較前好，嘔吐胃內容物一次。 7月7號8:20患者進行手術，于12:50從手術室安返病房，帶入氣管插管一根，暢，醫

4、囑予呼吸機應用，帶入切口引流管一根，暢，引出血性液體，于15:00拔出氣管插管，予氧氣應用。 疾病相關知識 肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續性中斷，是最常見的胸部損傷。 癥狀 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出現氣促、呼吸困難、發紺或休克。 體征 受傷胸壁腫脹；可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運動；部分病人可有皮下氣腫。相關理論肋骨共有肋骨共有1212對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構成關節并構成胸廓。胸廓具有保護胸腔內接，后方與胸椎構成關節并

5、構成胸廓。胸廓具有保護胸腔內臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7 7對肋骨借軟骨直接附著于對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第胸骨，第810810肋骨連接到第肋骨連接到第7 7肋軟骨，第肋軟骨，第1111、1212肋骨前端游肋骨前端游離，稱為浮肋。第離，稱為浮肋。第4949肋較長且固定，在外力作肋較長且固定，在外力作 用下較易發生骨折。用下較易發生骨折。肋骨骨折常見于第4-7肋，因其長而薄，最易于骨折；病因病因造成肋骨骨折的病因通常有兩種： 直接暴力 外來暴力 間接暴力 混合暴力 病理因素 肌肉收縮 胸壁軟化區的反常呼吸運動 多根、多處肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟

6、化。吸氣時因胸腔內負壓增加而使胸廓向內凹陷；呼氣時因胸腔內負壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸，反常呼吸，又稱又稱連枷胸。連枷胸。中醫辨證分型 肋骨具于胸廓，而胸為肺之分野。肝經之脈有上而下布脅肋，傷后經絡受損、瘀血凝聚、氣機阻滯，肺失肅降，甚則肺絡失偏，肝失條述，苔瘀血內蘊，致氣血失和，發生瘀血化熱現象，故早期為氣滯血瘀，肺失肅降，肝氣郁結。處理措施 1.止痛，服用止痛藥、用普魯卡因肋間神經阻滯或封閉骨折處 2.局部固定制動：采用多頭胸帶、彈性胸帶或半環式寬膠布重疊固定，平臥位，軸線翻身。 3.維護呼吸功能，必要時給氧，鼓勵病人咳嗽排痰或定期嘆氣（吹氣）或深呼吸。

7、如血氣分析表明換氣功能不全和（或）缺氧者，則應實施氣管插管或切開，用呼吸機輔助呼吸。 4預防感染：(1)應用抗生素。(2)預防破傷風，開放性肋骨骨折常規應用破傷風抗毒血清 。 5.皮膚護理：協助患者變換體位，練習抬臀，減輕局部皮膚受壓。輔助檢查輔助檢查6月25號6 月29號7月2號PT(11-15s)11.9011.2010.60 APTT(23-35s)19.8023.7022.70TT(10-16s)21.7015.2014.50輔助檢查輔助檢查 6月26號CT示胸骨體、右側3、4、5、6、7肋骨骨折伴雙肺挫傷，縱膈血腫； 6月28號CT示右側顳枕葉腦出血破入腦室；護理體檢護理體檢uT：3

8、5.7 P:74次/分 R：34次/分 SPO2 100% BP：115/62mmHg u神清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm 對光反射遲鈍.u流質飲食，口腔粘膜完好無破損。u心律齊，無病理性雜音。u雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。u腰骶部壓痛（+），全身多處皮膚擦傷，四肢未見畸形u保留導尿暢，尿色為淡黃色液體.護理問題及措施6.25P1、疼痛 與骨折、胸部組織損傷有關。I 1、護理措施（1）、遵醫囑胸部給予胸帶固定，可減輕疼痛，促進骨折愈合。（2）、囑病人咳嗽咳痰時用手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。（3）、觀察記錄病人疼痛性質、部位、程度、起始和持續時間、發作規律、伴隨癥狀和誘發因素。

9、（4）、遵醫囑予藥物鎮痛治療。（5）、在進行各項護理操作時，醫務人員動作輕柔，在移動病人時先做好解釋工作，移動過程中重點保護損傷部位，減輕疼痛。7.4O1、患者主訴疼痛較前有所緩解。6.25P2、焦慮、恐懼 與疾病預后不佳，不理解特殊治療和檢查有關。I2、護理措施（1）、保持病室環境整潔、安靜、床鋪整潔、空氣新鮮，增加病人舒適感。（2）、同情病人感受，向病人耐心解釋，盡可能消除其相關因素。（3）、對病人的合作與進步醫務人員及時給予肯定和鼓勵。加強心理護理，以支持和疏泄療法為主要內容。幫助病 人了解疾病，認識疾病的性質，消除疑慮。（4）、告知病人預后成功案例，增強病人戰勝疾病信心。（5）加強巡視

10、，多于病人交流，耐心聆聽病人需求。（6）、極鼓勵和協助病人咳嗽、排痰及早期下床活動，減少呼吸系統并發癥。 7.4O2、病人焦慮、恐懼心理有所減輕，樹立戰勝疾病信心。6.25P3、有皮膚受損的可能與長期臥床，限制體位有關； I3:1、定時評估病人營養狀況、皮膚情況； 2、定時協助病人改變體位，并按摩骨隆突部； 3、及時更換汗濕、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部； 4、為病人抹澡時，水溫在50左右，避免用力擦、搓，受壓部位可以適當撲爽身粉； 5、前剪指甲，防止自傷； 6、加強飲食護理，改善營養狀況，增強機體抵抗力。 7.7O3、患者沒有出現皮膚受損6.26P4、低效型呼吸形態 與胸部疼痛，咳嗽無力

11、，不能自行咳痰有關。I4、（1）、病室定期開窗通風、換氣，保持室內適宜溫度和濕度，使病人呼吸舒暢。（2）、協助病人能有效地咳嗽、排痰，每班協助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。（3）、因病人疼痛影響咳嗽、排痰，遵醫囑使用曲馬多肌注鎮痛。（4）、給予霧化吸入，濕化氣道，便于痰排出。（5）、吸痰器備于床旁，在痰多不易咳出時，用負壓導管從鼻腔或口腔插入氣管或支氣管吸出痰液。（6）、嚴密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發生。（7）、密切觀察痰液性質、量及顏色。（8）、使用抗生素，預防呼吸道感染。7.2O4、病人能夠自行咳痰。6.26P6.26P5 5

12、、自理能力缺陷自理能力缺陷與意識障礙、絕對臥床有關與意識障礙、絕對臥床有關 I5：1、做好病人日常基礎護理，口腔護理每天3次；會陰擦洗，每天2次，頭面部清潔，全身擦浴每天2次，每周洗頭一次； 2、按時按需協助病人進食； 3、協助病人翻身、拍背，每2小時1次, 保持肢體功能位； 4、隨時清除口、鼻分泌物、保持呼吸道通暢； 5、大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的床單及被套 6、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動； 7.10O5 、患者生活仍不能完全自理6.27P6營養失調 低于機體需要量與機體高消耗有關 I6：1.保持輸液及靜脈營養的通暢，遵醫囑每日輸入20%脂肪乳等； 2

13、.進食時予高熱量、高蛋白、高維生素流質飲食及胃腸營養液，保證每天熱量供應，忌食肥甘、油膩、生冷之品； 3.保證食物溫度在38C左右，軟硬適中，以適合咀嚼和吞咽； 4.指導病人和家屬制定并實施切實可行的康復計劃； 5.必要時可予中藥湯劑以扶正祛邪，中藥湯劑宜溫服以免患者腹瀉、胃脘部不適。7.2O6、患者現白蛋白39.59g/l6.27P7、排便形態紊亂 與長期臥床，缺少活動，便秘有關I7 、1、保持病室環境整潔，空氣清新。定時開窗通風，去除病室內不良氣味。 2.遵醫囑行留置導尿，密切觀察尿液的顏色、性質及量，每日做好會陰擦洗，選用適當的皮膚消毒劑。 3.妥善固定留置尿管，避免尿管扭曲受壓，定期擠

14、壓，保持尿液引流通暢，避免堵塞。 4.注意觀察患者排便情況。每次大便后及時清理，大便次數多時，做好肛周護理。5.保持床單位清潔干燥，污染被服及時更換，被單上墊護理床墊及軟紙。6.276.27O7、患者仍保留導尿，大便已自解。7.2P8、活動無耐力(與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關）I8：1、給予氧氣吸入。2、合理安排活動內容，循序漸進。3、監測患者對活動的反應，并教給患者自我監測的技術：（1）測量休息時的脈搏。（2）在活動中和活動后即刻測量脈搏。（3）活動后3分鐘測脈搏。（4）告訴患者出現以下情況時，應停止活動，并報告醫囑：如活動中脈搏60次/分，或休息時脈搏增快110次/分。脈搏不規則。

15、活動后3分鐘的脈率比休息時增快6次以上。呼吸困難。胸痛或活動后疲勞。7.10O8、患者活動能力僅限于床上。7.2P9、軀體移動障礙 與骨折，體力和耐力下降有關I9、1：協助我床病人洗漱、進食、排泄及個人衛生活動等。 2：移動病人時，動作穩、準、輕，以免加重損傷。 3：指導并鼓勵病人做力所能及的自理活動； 4：告訴病人疾病康復過程，使病人心中很有數，增強自理信心，并逐漸增加自理能力； 5：每2小時翻身，鼓勵病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。7.3O9、患者可以進行自主翻身。 P10、潛在并發癥 肺部感染 與長期臥床、機體抵抗力低下有關。 壓瘡 與長期臥床、制動有關。肺部感染：1、注意保暖，保持

16、床單的干燥，避免著涼而誘發呼吸道感染；2、對不能自行漱口者，口腔護理Bid，以預防口腔炎；3、指導病人進行深呼吸訓練：吹氣球訓練和吹氣泡訓練；4、保持呼吸道通暢：鼓勵病人有效的咳嗽咳痰等。壓瘡預防的護理措施壓瘡預防的護理措施1、保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑，及時更換汗濕、尿濕、滲濕的衣被，及時抹洗局部，保持衣被清潔、干燥。2、因患者長期臥床骨隆突處給予襯墊、氣墊、氣圈等，以減輕局部組織長期受壓。010、 無潛并發癥的發生。護理新進展護理新進展 目前肋骨骨折最新治療方法是應用吸收肋骨固定釘手術治療，它能有效的固定肋骨骨折，及時糾正胸廓畸形，糾正反常呼吸，術后病程短，并發癥少，不需二次手術，手術風險低，是治療多發性肋骨骨折，連枷胸的最好方法。肋骨骨