1、此表格匯總為參考性材料，各單位應結合本單位實際來調整，以達到實用性、針對性的目的。標注為黃色的可供申請二級標準化的企業參考。前言為了使安全標準化制度匯編在生產運行中得到有效落實，根據管理職能和制度要求，對現有標準化系統的記錄表格及臺賬進行了歸納整理，規范了標準化支撐材料體系中的表格記錄格式及臺賬，形成了安全標準化記錄表格及臺賬匯編。各車間、科室均可根據管理情況選用相對應的記錄材料，為能夠準確指導我公司實際工作，對在使用過程中的問題，各車間、科室應及時反饋，并作為下一步更新和修訂時的依據。 該安全標準化記錄僅為樣式，各車間、科室在填寫時可根據填寫內容多少設置版面。填寫要求：1）填寫人必須按照表格

2、各欄規定的要求填寫內容；2）打印時采用A4紙面，手寫時采用碳素筆填寫，保證字跡清晰，成冊的記錄禁止撕頁、隨意涂改，并保持記錄本整潔；3）部門和人員簽字處必須蓋本部門印章和本人簽字。安全標準化記錄由我公司安全科負責組織編制，公司屬各科室、車間根據管理職能和制度要求，對現有系統的記錄進行了歸納整理和補充完善，由安全標準化系統管理者代表審核，最后由法人批準發布。標準化記錄的管理工作參照安全文件與資料的識別與控制制度。 安全標準化記錄的解釋權歸公司安全科。更 改 記 錄序號文件編號章節號更改申請表序號更改日期批準人更改方式更改人換頁劃改編號：BZH-REF-01-01安全生產方針征集表 年 月 日姓名

3、單位崗位目的按照安全標準化工作要求，實行全員參與，充分征求員工的建議和意見。為此，在全公司范圍內開展“*公司安全生產方針”的征集活動，各科室、車間及人員要積極配合做好我公司安全生產方針的征集工作。要求制定安全生產方針時，應考慮法律法規要求、本企業的風險特點與核心業務，方針的內容應闡應體現以下方面：遵守法律法規；本企業風險特點；預防傷害和疾病；預防財產損失；持續改進。安全生產方針內容請填寫：說明：1.支撐對象：*公司安全生產方針管理制度；2.適用范圍：*公司安全生產方針的征集；3.要求：公司根據每年調查結果調整的方針內容，各車間、科室按照要求和時限填寫完成后，報安全科存檔；4.保存期限一年。安全

4、標準化辦公室 編號：BZH-REF-01-02安全生產目標與指標討論調查表單位： 年月日主持人記錄人要求各車間、科室組織本部門全體人員充分討論和研究公司安全生產目標與指標及分配，做好記錄，將討論結果填寫在底欄。討論內容公司總體安全生產目標與指標：百萬工時死亡率： 1.5 百萬工時傷害率： 15 安全培訓合格率： 100% 持證上崗率： 100% 隱患整改合格率： 100% 設備完好率： 95% 安全生產目標與指標分配（見附表）參加討論人數人同意人數人不同意人數人建議內容說明：1.支撐對象：*公司安全生產目標和指標管理制度；2.適用范圍：*公司安全生產目標和指標的制定和分配；3.要求：各車間、科

5、室按照要求和時限填寫完成后，報安全科存檔；4.保存期限一年。安全標準化辦公室 編號：BZH-REF-01-03安全生產目標和指標自評表單位： 年 月 日序號安全生產目標和指標完成情況改進與建議考評人： 審核人：說明1.支撐對象：*公司安全生產目標管理制度；2.適用范圍：*公司各車間、科室安全生產目標的自評；3.要求：各車間、科室根據分配的各項安全生產目標與指標進行自評，每月26日前將自評結果報安全科；4.保存期限一年。各單位科室公用表格 編號：BZH-REF-01-04安全生產目標和指標考評表 年 月 日序號單位安全生產目標和指標完成情況修正或更新考核單位：考核人員：說明1.支撐對象：*公司安

6、全生產目標管理制度；2.適用范圍：*公司各車間、科室安全生產目標的考評；3.要求：安全科每月月底匯總各車間、科室考評結果，報安全生產委員會；4.安全科保存，保存期限一年。安全標準化辦公室 編號：BZH-REF-02-01法律法規及其他要求符合性檢查表文件名稱文件內容適用的法律法規及其他要求符合性如何改進檢查人： 年月日說明：1.支撐對象：*公司法律、法規及其他要求管理制度；2.適用范圍：公司使用的有關安全生產的法律法規及其他要求；3. 要求：安全科原則上每年檢查一次，當法律、法規及其他要求發生變化時，應及時進行符合性檢查；4.填寫“符合性”一欄時對符合要求的“”、不合要求的“×”；5

7、. 安全科保存，保存期限三年。工會培訓科 編號：BZH-REF-02-02文件更新登記表文件號文件名稱更新時間原文件發放時間備注記錄人：說明：1.支撐對象：*公司安全生產法律法規需求識別與獲取、評審與更新制度；2.適用范圍：公司安全生產文件、規章制度；3. 要求：安全科對不符合法律、法規及其他要求的公司安全生產文件、規章制度修訂后進行登記；4.安全科保存，保存期限三年。工會培訓科 編號：BZH-REF-02-03法律法規及其他要求更新表原文件號原文件名稱新文件號新文件名稱實施時間記錄人：年月日說明：1.支撐對象：*公司安全生產法律法規需求識別與獲取、評審與更新制度；2.適用范圍：國家及上級各部

8、門制訂的法律法規及其他要求；3. 要求：安全科對國家及上級各部門制定的法律、法規及其他要求的新版本進行登記；4.安全科保存，保存期限三年。工會培訓科 編號：BZH-REF-02-04員工安全法律法規意識調查表姓名單位職位（崗位）你認為嚴格遵守法律法規的意義和目的是什么？在你的職位（崗位）工作中應遵守哪些法律法規（寫出法律法規名稱即可）？你在履行職責中如不嚴格遵守法律法規和相關要求，會發生哪些危險？你認為在你所從事的工作中存在哪些危險源？應如何控制風險？當你發現工友在生產中違規操作時，你該如何做？當你發現領導在決策或指揮生產中存在違反法律法規的現象時，你該如何做？評價得分及評語： 評價人： 日期

9、：說明：1.支撐對象：*公司員工安全生產法律法規意識教育制度；2.適用范圍：對員工安全法律、法規意識的調查；3. 要求：安全科每年初對全公司員工的安全法律、法規意識進行調查，根據調查結果制定意識提升的計劃，并對效果進行跟蹤，報安全科保存；4.保存期限三年。工會培訓科 編號：BZH-REF-03-01安全生產委員會會議記錄第頁時間地點主持人記錄人參加人員缺席人員會議內容說明：1.支撐對象：*公司安全機構與人員任命管理制度；2.適用范圍：安全生產委員會會議記錄；3. 要求：安全委員會會議每月月底舉行一次；4.安全科保存，保存期限永久保存。辦公室 編號：BZH-REF-03-02安委會會議紀要落實情

10、況反饋表 年月日序號需要落實的內容責任單位要求完成日期完成的情況實際完成日期記錄人：審核人： 說明：1.支撐對象：*公司安全機構與人員任命管理制度；2.適用范圍：安全生產委員會會議中要求解決和落實的安全問題；3.要求：安全科在參加本月安全生產委員會時，報告上月安委會會議中需要解決和落實的安全問題的解決和落實情況；4.安全科保存，保存期限：永久保存。安全生產委員會 編號：BZH-REF-03-03安全例會會議記錄 第頁時間地點主持人記錄人參加人員缺席人員會議內容說明：1.支撐對象：*公司安全機構與人員任命管理制度；2.適用范圍：公司安全例會會議和各車間安全生產例會；3. 要求：公司安全例會會議每

11、周三召開1次，由主管法人主持會議，安全科組織各生產車間主管領導參加；各車間每周四召開本車間安全例會；4.安全科保存公司安全例會記錄，各部門保存本部門安全例會記錄；5.保存期限永久保存。辦公室 編號：BZH-REF-03-03主要負責人、安全管理人員臺賬序號姓名職務及工種證書編號取證時間第一次復審時間第二次復審時間備注說明：1.支撐對象：*公司安全機構與人員任命管理制度；2.適用范圍：主要負責人、安全管理人員臺賬；3. 要求：按照實際情況填寫；4.安全科保存；5.保存期限3年。 安全科 編號：BZH-REF-03-04安全事項（合理化建議、員工拒絕的安全生產事項等）報告書報告時間報告人員所在單位

12、所在崗位接收人員安全事項內容：單位意見： 年 月 日說明：1.支撐對象：*公司員工參與管理制度；2.適用范圍：對全公司員工提出的安全事項進行登記報告；3. 要求：各車間將本車間收集的員工提出的安全事項登記，并提出意見，報公司安全科。如有緊急情況，應及時報告；4.保存期限五年。安全科 編號：BZH-REF-03-05安全事項（合理化建議、員工拒絕的安全生產事項等）調查處理表（ 年第 號）調查時間調查人員安全事項內容：調查情況：處理情況：主管領導批示： 年 月 日說明：1.支撐對象：*公司員工參與管理制度；2.適用范圍：對全公司員工提出的安全事項進行調查分析處理；3. 要求：每月月末前，安全科向主

13、管領導和安全生產委員會報告調查情況和處理意見，經主管領導批示后，通知車間、科室將處理情況及時反饋到員工本人；4.保存期限五年。安全科 編號：BZH-REF-03-06員工參與安全活動記錄表活動名稱：年月日組織部門活動內容序號參加人單位崗位序號參加人單位崗位活動評價：評價人：說明：1.支撐對象：*公司員工參與管理制度、外部聯系與內部溝通管理制度、安全生產合理化建議管理制度；2.適用范圍：全公司員工參與的各類安全活動；3.要求：各車間、科室舉行安全活動時要詳細記錄活動情況，并在每月26日前報安全科；4.安全科保存，保存期限五年。安全科 編號：BZH-REF-03-07主要負責人參加安全活動記錄活動

14、名稱：年月日組織部門活動內容序號參加人單位職務序號參加人單位職務活動評價：評價人：說明：1.支撐對象：*公司員工參與管理制度、外部聯系與內部溝通管理制度、安全生產合理化建議管理制度；2.適用范圍：公司主要負責人參與的各類安全活動；3.要求：各車間、科室舉行安全活動時要詳細記錄活動情況，并在每月26日前報安全科；4.安全科保存，保存期限五年。安全科 編號：BZH-REF-03-08安全投訴調查表投訴人投訴時間投訴事項處理結果 負責人（簽字）：說明：1.支撐對象：*公司外部聯系與內部溝通管理制度；2.適用范圍：相關方人員和公司員工對安全生產中提出的安全投訴意見；3.要求：每月20日前，各車間、科室

15、將本部門收集的投訴事項登記處理后（處理要經主管領導同意），報公司安全科。如有緊急情況，應及時報告；4.安全科保存，保存期限五年。安全科 編號：BZH-REF-03-09 外部聯系對象清單序號單位名稱單位地址聯系人聯系電話聯系事項編制單位： 年月日說明：1.支撐對象：*公司外部聯系與內部溝通管理制度；2.適用范圍：各車間、科室對外部聯絡的相關方清單，便于與外部的信息溝通；3.要求：各車間、科室將與外部聯絡的相關方情況報公司辦公室，由公司辦公室登記填寫本表并發放到各車間、科室；4. 保存期限五年。辦公室 編號：BZH-REF-03-10外部聯系與內部溝通記錄溝通部門反饋部門溝通內容：反饋內容：溝通

16、結果及落實情況：溝通人： 日期： 反饋人： 日期：說明：1.支撐對象：*公司外部聯系與內部溝通管理制度；2.適用范圍：各車間、科室對內、外部聯系的有關安全生產事項；3.要求：各車間、科室每月26日前將本部門與內、外部聯絡的情況報安全科；4.保存期限五年。辦公室 編號：BZH-REF-03-11安全生產合理化建議登記表姓名工作單位工作崗位現狀分析：實施內容及采取合理化建議后達到的預期效果：基層單位審核意見年 月 日公司領導審核意見年 月 日說明：1.支撐對象：*公司安全生產合理化建議管理制度；2.適用范圍：各車間、科室有關安全生產事項的合理化建議管理；3.要求：定期收集后報安全科；4.保存期限三

17、年。工會培訓科編號：BZH-REF-03-12系統管理評審計劃 年月日評審日期工作負責人計劃完成日期評審目的參加人員評審內容準備工作內容編制人： 批準人： 說明：1.支撐對象：*公司安全標準化系統評審制度；2.適用范圍：安全標準化系統的評審管理；3.要求：每年評審一次，由安全科負責評審計劃，評審組長由法人擔任；4.安全科保存，保存期限三年。安全標準化辦公室 編號：BZH-REF-03-13系統管理評審報告 年月日參加人員評審目的評審內容評審綜述改進要求系統管理評審結論編制： 審核： 說明：1.支撐對象：*公司安全標準化系統評審制度；2.適用范圍：安全標準化系統的評審管理；3.要求：每年評審一次

18、，由安全科負責評審組織，評審組長由法人擔任；4.安全科保存，保存期限三年。安全標準化辦公室 編號：BZH-REF-03-14供應商信息 年月日名稱地址公司法人聯系人電話供應范圍序號各種資質有效期供應期間安全表現評估填表人： 審核人：說明：1.支撐對象：*公司供應商與承包商管理制度；2.適用范圍：與本公司有協作關系的供應商；3.要求：由供應科進行登記建檔，并報安全科存檔。發生變化要及時登記建檔；4. 保存期限一年。供應科 編號：BZH-REF-03-15承包商信息 年月日名稱地址公司法人聯系人電話承包范圍序號各種資質有效期承包期間安全表現評估填表人： 審核人：說明：1.支撐對象：*公司供應商與承

19、包商管理制度；2.適用范圍：與本公司有協作關系的承包商；3.要求：每年由技術科進行登記建檔，并報安全科存檔。發生變化要及時登記建檔；4. 保存期限一年。倉庫 編號：BZH-REF-03-16文件發放紀錄表行政文件2010 號安標編號文件標題發放人抄送 份存檔份序號接收單位 接收人領取份數發放日期原文件是否已收回1生產車間2辦公室3安全科4設備科5技術科6財務科78根據企業實際情況加入所有接受文件單位91011131415161718(共 份) 說明：1.支撐對象：*公司安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由公司辦公室負責發放、登記建檔和保存；4.保

20、存期限五年。辦公室 編號：BZH-REF-03-17來文來函登記表序號日期來文單位文件號及標題批送領導處理結果備注 說明：1.支撐對象：*公司安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由辦公室登記建檔和保存；4.保存期限五年。辦公室 編號：BZH-REF-03-18來信來訪登記表序號日期來文單位文件號及標題批送領導處理結果備注 說明：1.支撐對象：*公司安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由辦公室登記建檔和保存；4.保存期限五年。辦公室 編號：BZH-REF-03-19受控文件清單序號受控文件名稱文件號使用部

21、門備注 說明：1.支撐對象：*公司安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由辦公室登記建檔和保存；4.保存期限五年。企業標準化辦公室 編號：BZH-REF-03-20文件發放后相關方溝通表序號文件號文件名稱相關方名稱意見（簽字）簽收日期發放部門：發放人： 說明：1.支撐對象：*公司安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由公司辦公室負責登記建檔和保存；4.保存期限五年。企業標準化辦公室 編號：BZH-REF-03-21文件更改申請表文件名稱文件號申請更改部門編制部門更改前內容： 更改原因： 申請人： 日期：更改

22、后內容：申請人： 日期：審核意見： 審核人： 日期：批準意見： 批準人： 日期：更改實施情況： 更改人： 日期：說明：1.支撐對象：*公司安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由需要提出更改文件的車間、科室提出申請，經原編制部門審批，主管領導批準，再由原編制部門指定該文件負責人進行更改，報公司辦公室存檔；4.保存期限五年。各科室各車間公用表格辦公室發放 編號：BZH-REF-03-22文件借閱記錄序號文件號文件名稱借閱人約定歸還時間批準人借閱時間實際歸還時間說明：1.支撐對象：*公司安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文

23、件；3.要求：需借閱、復制文件時，經公司辦公室負責人按規定權限審批后向文件管理人員借閱、復制。復制的文件必須由文件管理人員進行登記；4.公司辦公室保存，保存期限五年。檔案室 編號：BZH-REF-03-23文件修改記錄表文件號文件名稱修改時間修改原因說明：1.支撐對象：*公司安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：安全標準化系統文件經修改更新后，由公司辦公室登記保存；4.保存期限五年。安全標準化辦公室 編號：BZH-REF-03-24相關記錄控制清單 年月日序號記錄名稱編號保存期限使用部門記錄人：審核人：說明：1.支撐對象：*公司安全文件與資料的識別與

24、控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的支撐記錄；3.要求：安全標準化系統相關記錄名稱由安全科登記建檔和保存；4.保存期限五年。安全標準化辦公室 編號：BZH-REF-03-25員工認可與獎懲登記表序號姓名部門工種安全表現及評價獎懲日期填表人： 批準人： 說明：1.支撐對象：*公司安全認可與獎勵制度；2.適用范圍：公司全體人員在安全生產方面的獎懲情況；3.要求：安全科將員工的獎懲情況進行登記建檔和保存；4.保存期限五年。安全科 編號：BZH-REF-03-26安全生產先進單位審批表單位名稱主要事跡安全管理科意見 （蓋章） 年 月 日安委會意見（蓋章） 年 月 日說明：1.支撐對象：*公司安

25、全認可與獎勵制度；2.適用范圍：公司每年度獎勵在安全生產方面表現優秀的車間、科室；3.要求：先進單位由安全科推薦并組織相關部門進行審批，報安全生產委員會討論審核，通過后登記建檔和保存；4.保存期限五年。各科室單位公用表格工會發放 編號：BZH-REF-03-27安全生產先進集體審批表集體名稱所在單位主要事跡單位意見 （蓋章） 年 月 日安全科意見 （蓋章） 年 月 日安委會意見 （蓋章）年 月 日說明：1.支撐對象：*公司安全認可與獎勵制度；2.適用范圍：公司每年度獎勵在安全生產面表現優秀的集體；3.要求：各車間推薦先進集體，經安全科組織相關部門審批，報安全生產委員會討論審核，通過后登記建檔和

26、保存；4.保存期限五年。各科室單位公用表格工會發放 編號：BZH-REF-03-28安全生產先進個人審批表姓 名性 別崗位所在單位主要事跡單位意見 （蓋章） 年 月 日安全科意見 （蓋章） 年 月 日安委會意見 （蓋章）年 月 日說明：1.支撐對象：*公司安全認可與獎勵制度；2.適用范圍：公司每年度獎勵在安全生產方面表現優秀的個人；3.要求：各車間推薦先進個人，經安全科組織相關部門審批，報安全生產委員會討論審核，通過后登記建檔和保存；4.保存期限五年。各科室單位公用表格工會發放 編號：BZH-REF-03-29員工工余安全管理提升計劃序號活動名稱活動內容活動時間參加人數取得效果存在問題提升措施備注計劃實際計劃實際記錄人：審核人：說明：1.支撐對象：*公司工余安全管理制度；2.適用范圍：公司員工在工余時間的安全管理；3.要求：工會每年制定員工工余安全管理提升計劃并監督實施，報安全科備案；4.保存期限五年。工會培訓科 編號：BZH-REF-03-30員工工余事故記錄表事故人姓名 年齡 事故時間 事故地點 傷亡情況 事故原因 基層單位處理意見（蓋 章）年 月 日公司工會意見（蓋 章）年 月 日安全科意見（蓋 章）年 月 日公司意