1、1會計學案例收球器盲板傷人事故案例收球器盲板傷人事故時間：時間：19971997年年1212月月1111日上午日上午9:159:15地點：地點：第三采油作業區輸注一隊南一聯合站第三采油作業區輸注一隊南一聯合站 孔孔南輸油管線擔負著南部開發南輸油管線擔負著南部開發公司和第四采油作業區到作業三區的公司和第四采油作業區到作業三區的原油集輸任務，根據管道運行管理規原油集輸任務，根據管道運行管理規定，每月對該管線進行一次投球清管定，每月對該管線進行一次投球清管工作，投球清管接受器安裝在作業三工作，投球清管接受器安裝在作業三區南一聯合站院內區南一聯合站院內。事事 情情 經經 過過 1997年年1212月月

2、4 4日日，根據作業區調度的，根據作業區調度的安排，輸注一隊完成了孔安排，輸注一隊完成了孔-南集輸管線的南集輸管線的投球清管任務，稍后便對收球器內的油污投球清管任務，稍后便對收球器內的油污進行清掃。在使用壓風機清掃過程中發現進行清掃。在使用壓風機清掃過程中發現風線因為凍堵造成不暢，在使用鍋爐車對風線因為凍堵造成不暢，在使用鍋爐車對風線進行熱洗后，才勉強將收球器內的大風線進行熱洗后，才勉強將收球器內的大部分原油清掃出來。部分原油清掃出來。之后，輸注一隊決定之后，輸注一隊決定擇日對風線進行一次徹底的解堵。擇日對風線進行一次徹底的解堵。 事故經過事故經過孔店來油收球筒掃線進氣去污油池去好油罐動作指示

3、器流程示意圖 19971997年年1212月月1111日日，輸注一隊決定對收，輸注一隊決定對收球器風線進行解堵，并制定了如果使用壓球器風線進行解堵，并制定了如果使用壓風機不能解開，就連接站內熱水對其熱洗風機不能解開，就連接站內熱水對其熱洗，如果還是不行，必要時架設臨時風線的，如果還是不行，必要時架設臨時風線的工作方案。工作方案。隊領導指定由輸油站首先使用隊領導指定由輸油站首先使用壓風機實施這項工作。壓風機實施這項工作。 事故經過事故經過 接到任務后，輸油站站長張某帶領本站生接到任務后，輸油站站長張某帶領本站生產骨干孫某來到收球器現場產骨干孫某來到收球器現場。倆人首先查看了。倆人首先查看了收球器

4、來油閥門和污油放空閥門，并打開收球收球器來油閥門和污油放空閥門，并打開收球器放空閥門進行放空，之后，啟動壓風機實施器放空閥門進行放空，之后，啟動壓風機實施管線清掃工作，管線清掃工作，大約二十分鐘過去了大約二十分鐘過去了，張某看，張某看到收球器放空口沒有污油排出，于是就判斷收到收球器放空口沒有污油排出，于是就判斷收球器風線還是凍堵無法解通，于是，便停掉了球器風線還是凍堵無法解通，于是，便停掉了壓風機，壓風機，準備按照隊領導制定的計劃擇日使用準備按照隊領導制定的計劃擇日使用熱水對風線進行熱洗。熱水對風線進行熱洗。 事故經過事故經過 此刻，平時工作一貫積極主動的張此刻，平時工作一貫積極主動的張某想到

5、：某想到：如果充分利用這段時間人工清如果充分利用這段時間人工清理一下收球器內上次沒有清理干凈的原理一下收球器內上次沒有清理干凈的原油，可以為下一次收球提供更好的條件油，可以為下一次收球提供更好的條件。于是，便臨時更改了隊里制定的。于是，便臨時更改了隊里制定的“三三步走步走”工作計劃，并和孫某開始打開收工作計劃，并和孫某開始打開收球器盲板，他們哪里想到，球器盲板，他們哪里想到，危險正在一危險正在一步一步向他們逼近。步一步向他們逼近。 事故經過事故經過 倆人首先抄起活動扳手熟練的將盲倆人首先抄起活動扳手熟練的將盲板上下防松塊卸掉，然后，調整盲板漲板上下防松塊卸掉，然后，調整盲板漲圈的上下螺栓，圈的

6、上下螺栓，隨著漲圈的逐步收縮，隨著漲圈的逐步收縮，盲板一點一點的在松動盲板一點一點的在松動.事故經過事故經過 這時，只聽這時，只聽“嘭嘭”的一的一聲，盲板瞬聲，盲板瞬間被收球器間被收球器內的氣壓打內的氣壓打開，強大的開，強大的氣體沖擊波氣體沖擊波直擊兩個人直擊兩個人的面部，兩的面部，兩個平均身高個平均身高1 1米米8080的壯漢的壯漢頓時被打倒頓時被打倒在地。在地。 待張某蘇醒過來，看到孫某躺倒在待張某蘇醒過來，看到孫某躺倒在距離收球器盲板距離收球器盲板2 2米遠的地上，米遠的地上，面部一片面部一片血跡，左眼球和著殷紅的鮮血順著臉頰血跡，左眼球和著殷紅的鮮血順著臉頰向下流淌，張某克服巨大的恐慌

7、慢慢的向下流淌，張某克服巨大的恐慌慢慢的從地上爬起，向著值班室方向呼喊從地上爬起，向著值班室方向呼喊“快快來救人來救人”，隨后，又癱坐在地上。，隨后，又癱坐在地上。此時此時，附近的干部職工聽見喊聲迅速趕到現，附近的干部職工聽見喊聲迅速趕到現場并將兩人立即送往職工總醫院搶救。場并將兩人立即送往職工總醫院搶救。事事 故故 經經 過過 搶救結果：孫某的左眼球被迫摘除，左額搶救結果：孫某的左眼球被迫摘除，左額部顱骨骨折并連續昏迷近一個月部顱骨骨折并連續昏迷近一個月。經過。經過7272天的天的治療，基本康復的孫某離開職工總醫院，到天治療，基本康復的孫某離開職工總醫院，到天津第四醫院接受了左眼球假體植入手

8、術，并接津第四醫院接受了左眼球假體植入手術，并接受了將近辦年的治療與恢復，最終，孫的左眼受了將近辦年的治療與恢復，最終，孫的左眼球摘除、右眼視力嚴重下降、腦室積水已經成球摘除、右眼視力嚴重下降、腦室積水已經成為無法挽回的事實。為無法挽回的事實。二二000000年，經大港區勞動年，經大港區勞動傷殘鑒定委員會鑒定，傷殘等級為四級，基本傷殘鑒定委員會鑒定，傷殘等級為四級，基本喪失勞動能力，只能在家病退休養。喪失勞動能力，只能在家病退休養。事事 故故 經經 過過 事故原因分析事故原因分析 這是一起典型的由于物的不安全狀這是一起典型的由于物的不安全狀態和人的不安全行為同時存在而導致的態和人的不安全行為同

9、時存在而導致的傷害事故案例。生產現場施工過程是一傷害事故案例。生產現場施工過程是一個人、機、環相互結合并追求最大可靠個人、機、環相互結合并追求最大可靠性的過程性的過程. .任何一個環節出現異常，就有任何一個環節出現異常，就有可能偏離安全的軌道，導致事故的發生可能偏離安全的軌道，導致事故的發生。原因分析原因分析 操作者缺乏對危險性的認識，不會識別危險操作者缺乏對危險性的認識，不會識別危險，從而進行不安全作業；，從而進行不安全作業；1專家們提醒大家，產生不安全行為的原專家們提醒大家，產生不安全行為的原因主要有四方面：因主要有四方面：準備不充分、安排不周密，倉促上陣導致錯準備不充分、安排不周密，倉促

10、上陣導致錯誤行為；誤行為；2原因分析原因分析人為取下安全裝置，使機器、設備處于不人為取下安全裝置，使機器、設備處于不安全狀態；安全狀態；3周圍環境的改變帶來設備設施狀態的變化周圍環境的改變帶來設備設施狀態的變化，新的危害因素并沒有被人們所認識。，新的危害因素并沒有被人們所認識。4原因分析原因分析人的不安全行為人的不安全行為 此次工作中，張、孫二人工作中沒有認此次工作中，張、孫二人工作中沒有認真識別物的不安全狀態，缺乏對風險性的認真識別物的不安全狀態，缺乏對風險性的認識，導致判斷失誤下錯誤行為的發生。識，導致判斷失誤下錯誤行為的發生。 從開始操作放空流程一直到啟動壓風機從開始操作放空流程一直到啟

11、動壓風機后觀察放空口，雖然沒有發現放空口排出原后觀察放空口，雖然沒有發現放空口排出原油或壓縮氣體，但是，兩個人一直認為是風油或壓縮氣體，但是，兩個人一直認為是風線受堵，沒有意識到線受堵，沒有意識到放空流程凍堵，更沒有放空流程凍堵，更沒有分析凍堵帶來的危險。分析凍堵帶來的危險。 原 因 分析在操作放空閘門的時候，在操作放空閘門的時候，張某張某和孫某二人和孫某二人發現平時總是打開發現平時總是打開的放空閘門不知什么時候被鎖的放空閘門不知什么時候被鎖住，而且，誰也沒有聯想到閘住，而且，誰也沒有聯想到閘門有可能被凍堵。門有可能被凍堵。原原 因因 分分 析析 事實上，事實上， 在十二月四日，在十二月四日，

12、輸注一隊組織清掃收輸注一隊組織清掃收球器時，球器時，該風線并沒有完全堵死該風線并沒有完全堵死。由于風線壓力不足。由于風線壓力不足，在勉強清掃完收球器后，部分剩余的原油還存積在，在勉強清掃完收球器后，部分剩余的原油還存積在放空管線拐彎部位，加上放空閘門被凍堵，到十一日放空管線拐彎部位，加上放空閘門被凍堵，到十一日那天，收球器放空管線已經完全堵死。在壓風機啟動那天，收球器放空管線已經完全堵死。在壓風機啟動2020分鐘后，分鐘后，大量的壓縮空氣已經儲存在收球器內部。大量的壓縮空氣已經儲存在收球器內部。原因分析 此時，如果張某放棄工作，執行隊上預此時，如果張某放棄工作，執行隊上預定的第二步計劃，事故可

13、能不會發生，但是定的第二步計劃，事故可能不會發生，但是，此時張某心理上發生了變化，認為應該利，此時張某心理上發生了變化，認為應該利用剩余時間多做一些工作，用剩余時間多做一些工作，在先入感心理的在先入感心理的作用下，盲目提出要打開收球器清理內部的作用下，盲目提出要打開收球器清理內部的污油。污油。原 因 分 析 輸注一隊的干部在十二月四日的工作中，雖然發現了風線不暢，但是沒有當場采取更加有效的措施把風線徹底解開。在十二月十一日安排工作時，也沒有共同識別風險，沒有部署詳細和周密的安全措施，所有人都忽略了放空管線凍堵的隱患。原 因 分 析物的不安全狀態物的不安全狀態 在人在人-機相互結合過程中，我們提

14、機相互結合過程中，我們提倡倡“實現本質安全實現本質安全”，追求安全設施的，追求安全設施的完整性。此次事故，該收球器設計上沒完整性。此次事故，該收球器設計上沒有安裝壓力表，使得操作人員無法監視有安裝壓力表，使得操作人員無法監視內部有無壓力。內部有無壓力。判 其次，收球器放空管線和壓縮機風其次，收球器放空管線和壓縮機風線均沒有采取冬季防凍措施，造成放空線均沒有采取冬季防凍措施，造成放空失效，并為收球器內部儲滿壓縮空氣提失效，并為收球器內部儲滿壓縮空氣提供了條件供了條件。事故糾正措施事故糾正措施 更換收球器，采更換收球器，采用技術先進、安全設施用技術先進、安全設施完善的收球裝置。完善的收球裝置。做好

15、冬季做好冬季 “八防八防” 工作，尤其是防凍堵憋壓給操作者工作，尤其是防凍堵憋壓給操作者造成的傷害。通過對管線加裝熱電纜、伴熱水等來改善造成的傷害。通過對管線加裝熱電纜、伴熱水等來改善設備周圍的環境條件，最大程度提高安全可靠性。設備周圍的環境條件，最大程度提高安全可靠性。 熱熱 電電 纜纜 要求基層隊主管干部結合每一天要求基層隊主管干部結合每一天、每一項重點工作，認真識別危害因、每一項重點工作，認真識別危害因素，制定并落實安全預防措施。素，制定并落實安全預防措施。 提高廣大職工安全意識，開展危害識別，確定各類危害因素，提高識險和避險的能力。 認真落實安全生產責任制，及認真落實安全生產責任制，及

16、時查找設備設施存在的不安全狀態，時查找設備設施存在的不安全狀態，有效落實糾正預防措施有效落實糾正預防措施。 在放空管線上安裝風線和水線在放空管線上安裝風線和水線， 增加對放空管線的清掃工藝增加對放空管線的清掃工藝。 “徑溪石險人謹慎，終年不聞傾覆人；倒是平流無石處，處處聞說有沉淪”。在此提醒大家：做好安全工作，必須居安思危，警鐘長鳴，尤其在看似無事時，更要保持清醒的頭腦。 謝謝大家謝謝大家 事故原因分析事故原因分析 這是一起典型的由于物的不安全狀這是一起典型的由于物的不安全狀態和人的不安全行為同時存在而導致的態和人的不安全行為同時存在而導致的傷害事故案例。生產現場施工過程是一傷害事故案例。生產現場施工過程是一個人、機、環相互結合并追求最大