1、診所備案申請表診所名稱 設置單位（人） （1）個人舉辦 （2）法人舉辦 （3）其他 個人舉辦（法人、其他舉辦不填寫此項）姓名性別身份證號碼醫師資格證書編碼醫師執業證書編碼執業類別 執業范圍 執業年限 最高職稱聯系方式法人舉辦填寫（個人、其他舉辦不填寫此項）名稱社會統一信用代碼法定代表人法定代表人身份證號碼聯系方式其他（個人、法人舉辦不填寫此項）（由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫療機構以及由兩人以上合伙申請設置醫療機構的，須提交由各方共同簽署的協議書。可附頁）診所負責人擬執業方式（1）全職 （2）兼職 診所地址： 區 街道（鄉鎮） 社區（村） （具體到門牌號）房屋規劃使用用途：商業服務設

2、施建筑 醫療衛生建筑 住區公共服務設施建筑 其他 診所建筑面積： 平方米經營性質 （1）非營利性 （2）營利性 所有制形式 （1）全民 （2）集體 （3）私人 （5）股份制（6）股份合作制 （7）其他 服務對象 （1）社會 （2）內部 診所診療科目：（1）全科醫療科 （2）內科 （3）外科 （4）兒科 （5）婦科 （6）皮膚科 （7）口腔科 （8）其他 中醫診所診療科目或執業范圍：（1）中醫科 （選填二級科目 ）中西醫結合診所診療科目：（1）中西醫結合科 （選填二級科目 ）醫技科室醫學檢驗科 （1）自設 （2）合作 醫學影像科 （1）自設 （2）合作 消毒供應室 （1）自設 （2）合作 服務方

3、式 （1）門診 （2）其他 牙椅數 （ ）臺醫療廢物處置方式（需設醫療廢物暫存設施，與醫療廢物處置合法機構簽訂服務協議）：醫療污水處置方式（需經醫療污水處理設備處理消毒后達到國家排放標準后進行排放）：診所人員配備情況職工人數：衛技人員數：法人姓名身份證號碼聯系方式主要負責人姓名身份證號碼執業類別執業范圍技術職稱工作年限 其他醫師姓名身份證號碼執業類別執業范圍技術職稱工作年限醫技人員姓名身份證號碼專業執業證書編碼護理人員姓名身份證號碼技術職稱執業證書編碼診所設備配備情況基本設備診桌 診椅 診察床/診察凳 方盤 紗布罐 聽診器 血壓計 體溫表 壓舌板 藥品柜 紫外線消毒燈 污物桶 高壓滅菌設備 處

4、置臺其他 急救設備氧氣瓶（袋） 開口器 牙墊 口腔通氣道 人工呼吸器其他 與開展的診療科目相適應的其他設備診所信息化建設情況信息系統功能基本功能：系統設置 收費管理 醫生工作站 電子病歷 藥房管理 財務管理 互利網+醫療健康服務 法定傳染病信息與突發公共衛生事件 統計分析可選功能：預約服務 自助服務 基本醫療服務 合理用藥 輸液管理 醫療廢棄物管理 互聯互通情況是否與醫療服務監管信息系統聯通 是 否是否與全民健康信息市區一體化平臺（市大數據平臺）聯通 是 否是否與居民電子健康卡管理系統聯通 是 否 硬件及網絡安全硬件：電腦 打印機 掃碼設備網絡：衛生健康專網 醫保專網網絡信息安全等級保護測試水

5、平是否達到三級 是 否 診所舉辦人承諾本人承諾：一、本人不存在醫療機構管理條例實施細則第十二條規定的以下情形：（一）不能獨立承擔民事責任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；（三）發生二級以上醫療事故未滿五年的醫務人員；（四）因違反有關法律、法規和規章，已被吊銷執業證書的醫務人員；（五）被吊銷醫療機構執業許可證的醫療機構法定代表人或主要負責人；（六）省、自治區、直轄市政府衛生行政部門規定的其他情形；同時，本人承諾不聘用上述第(二)、(三)、(四)、(五)項所列情形之一者擔任診所的法定代表人或者主要負責人。二、本人了解并掌握開辦診所的相關法律、法規、規章和規范性文件，熟知診所基本標準及要求。三、本人已將診所的擬備案名稱、選址、診療科目等內容自行向社會公示，征求周邊群眾意見，知曉可能因周邊影響導致診所備案不成功或無法正常執業的風險。四、按照有關法律法規的規定，及時辦理消防、環保等相關審批手續。五、如實提供有關備案材料和反映真實情況，并對提供的備案材料內容的真實性負責。舉辦人簽名（蓋章）： 年 月 日備注1.請根據實際