1、穩(wěn)定性心絞痛的強(qiáng)化藥物治療臨床研究【關(guān)鍵詞】穩(wěn)定性心絞痛 藥物治療 心臟不良事件 生活質(zhì)童積分【摘要】 目的通過強(qiáng)化藥物治療，觀察穩(wěn)定性心絞痛的夯物治療療效。方法 選擇我院 心內(nèi)科住院治療的患者90例，隨訪患者124個月的心臟不良事件（心源性死亡、非致死 性心肌梗死【q波、ck-mb>2倍正常上限值】、因急性冠狀動脈綜合征入院、再次介入治 療、心力衰竭、心絞痛復(fù)發(fā)率）和生活質(zhì)量積分。 結(jié)論：穩(wěn)定性心絞痛強(qiáng)化藥物治療可作 為最初的治療方案，可被安全的廣泛應(yīng)用于絕大多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛的患者，但大約有三分z 一的患者紗物治療后因要控制癥狀或因隨后發(fā)展為急性冠脈綜合征1仃需要進(jìn)行再血管化治 療。流

2、行病學(xué)顯示，冠心病心絞痛的發(fā)生率在普通人群中為1.4%,其發(fā)生率隨年齡的增加而 增加1。其中近一半是慢性穩(wěn)定性心絞痛。慢性穩(wěn)定性心絞痛（chronic stable angina） 是指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)，持續(xù)在兩個月以上，而心絞痛發(fā)作性質(zhì)基木穩(wěn)定。近年來，我國冠心病的發(fā)病率持續(xù)增加，僅北京地區(qū)平均每年急性猝死的發(fā)生率就增加 2.3%,其中慢性穩(wěn)定性心絞痛是最常見的。對于穩(wěn)定性心絞痛的治療有兩個主要目標(biāo)：第一 個目標(biāo)是預(yù)防心極和死亡以延長壽命;第二個目標(biāo)是緩解心絞痛的癥狀和發(fā)作頻率以改善生 活質(zhì)量。預(yù)防死亡是穩(wěn)定性心絞痛的最高ei標(biāo)。強(qiáng)化藥物治療是臨床上最基礎(chǔ)的治療手段, 本研究旨在探討

3、強(qiáng)化藥物治療對慢性穩(wěn)定性心絞痛的療效及預(yù)后影響。1. 對彖和方法1.1研究對象首先入住我院的住院患者，建議患者做下列檢査：1.靜息時心電圖。2.24小時動態(tài)心 電圖3運(yùn)動負(fù)荷試驗。然后根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查入選符合條件的穩(wěn)定性心絞痛 患者和心絞痛iu級（加拿大心血管協(xié)會ccs分級）但臨床穩(wěn)定的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)包括至少 一支冠狀動脈有70%以上的近段狹窄或有心肌缺血的客觀證據(jù)，如靜息心電圖有st段下移 或t波倒置，或在運(yùn)動或藥物負(fù)荷試驗屮可誘發(fā)心肌缺血，或至少一支冠狀動脈令80%以 上的狹窄并在非負(fù)荷試驗時出現(xiàn)典型心絞痛。排除標(biāo)準(zhǔn)包括持續(xù)的ccs iv級心絞痛、負(fù)荷 試驗明顯陽性（bruce

4、方案第一階段即出現(xiàn)st段下移或低血壓）、難治性心衰、心源性休 克、射血分?jǐn)?shù)（ef）小于30%、6個月之內(nèi)曾行再血管化治療。選擇2008年1月2009 年10月我院心內(nèi)科住院的符合上述條件的穩(wěn)定性心絞痛患者90例，其中男性54例，女性 36例,年齡4580歲之間。1.2治療方法1.2.1 一般治療向患者及家屬解釋心絞痛的病因、病理、臨床表現(xiàn)和治療措施。確定致病的危險因索，如 吸煙、高血壓和高血脂癥。重點是改變不良的生活方式。吸煙是冠心病發(fā)病屮最為重要但 可逆轉(zhuǎn)的危險因素，戒煙既能改善癥狀，還能改善預(yù)后。使川尼古丁皮膚貼片戒煙安全、有 效；根據(jù)血漿總膽固醇和其它脂質(zhì)異常的程度來確定食譜。多吃蔬菜、

5、水果、魚和家禽。 超體重者需控制飲食，避免過量飲酒；控制血床升高和糖尿病，控制不滿意時可加速冠心 病進(jìn)程。如存在貧血，需糾正；盡可能進(jìn)行體力活動 體力活動可增加運(yùn)動耐量和減輕癥 狀，并對降低體重、血脂、血壓、糖耐量和提高胰島索敏感性均冇益處。運(yùn)動試驗可為運(yùn)動量提供參考。1.2.2 藥物治療1.2.2. 1預(yù)防藥物降血脂藥物 降脂治療可明顯降低mt死亡危險性和減少外科冠脈搭橋術(shù)。如果控制飲 食不能降低總膽固醇水平,則應(yīng)使用降血脂藥物。使血總膽固醇降低到5.0 mmol/l«192 mg/dl),血漿總膽固醇到2. 6 mmol/l«100 mg/dl) 0阿斯匹林 使用阿斯匹

6、林者可使血管事件降低33%。無禁忌癥時常規(guī)使用劑量為75 mg/d160 mg/do1.2.2.2減少缺血和緩解癥狀藥物硝酸鹽類、b受體阻滯劑、鈣拮抗劑或和長效硝酸鹽制劑可以降低心肌氧耗和增加心 肌灌注，用于改善癥狀。1.2. 2.2. 1硝酸鹽類舌下含服硝酸鹽類藥物的作川迅速，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，其作川可維持30 min 用藥后可使血管擴(kuò)張、心臟灰負(fù)荷降低和冠脈擴(kuò)張，癥狀明顯減輕。但患者最終町能產(chǎn)生耐 藥性，因此可間歇使用以防止耐藥。mt后4周6周內(nèi)使用并不影響致殘率或死亡率。藥物 副反應(yīng)有頭痛、顏血潮紅其至?xí)炟省Ｏ跛猁}類尤其適用于迅速解除或預(yù)防心絞痛，在有心力 衰鍋或禁忌使用3受體阻滯劑者可

7、以長期使用。對血管痙攣引起的心絞痛和x綜合征常常 有效。1.2. 2. 2.2 p受體阻滯劑它通過阻滯4受體起作用。們受體阻滯劑可以減慢心率、降低心肌收縮力和降低心肌 氧耗，因而減輕心肌缺血程度。0受體阻滯劑足量給藥時均有助于防止心絞痛發(fā)作。在同 時有哮喘、周圍血管疾病和胰島素依賴型糖尿病者，一般優(yōu)選選擇性p受體阻滯劑。主要 副反應(yīng)有嚴(yán)亜心動過緩、低血壓、支氣管痙攣，心力衰竭比較少見。3受體阻滯劑對以明 顯降低死亡率，尤其是猝死和發(fā)主率。若無禁忌證，b受體阻滯劑適用于多數(shù)患者，尤 其是ml后患者。1.2. 2.2.3鈣拈抗劑它可以擴(kuò)張冠脈及周圍動脈，平滑肌松弛和后負(fù)荷降低加上有些鈣拈抗劑的負(fù)性

8、肌力作 用，可以減少心肌氧耗。異-搏定能減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，有明顯的負(fù)性肌力作用和使平滑肌松弛, 結(jié)果冠脈血流增加，后負(fù)荷降低。雙氫毗喘類藥物，如硝苯毗睫和氨氯地平也可以使平滑肌 松弛，但是，對心臟起搏組織沒有影響，可反射性地引起心率增快。這些藥物與其它鈣拈抗 劑合用有負(fù)性肌力作用，但不如異搏定明顯。硫氮 酮的作用為異搏定類似，但對左心功能 彩響較小。在心力衰財或左室功能受損吋應(yīng)慎用鈣拈抗劑。但某些長效的雙氫毗嚨類，如氨 氯地平在這種情況下應(yīng)用要安全些。與3受體阻滯劑不同，鈣拈抗劑不能降低mt后的死亡 率。但是，異搏定和硫氮 酮町以減少再次發(fā)牛mi的危險性。使用p受體阻滯劑為禁忌或 無效時，應(yīng)考慮

9、使用鈣拮抗劑，因后者對血管痙攣性心絞痛有特殊療效。1.2. 2.2.4聯(lián)合治療p受體阻滯劑與鈣拈抗劑或硝酸鹽類聯(lián)合應(yīng)用時可以加強(qiáng)抗心絞痛的作用。但是，対 傳導(dǎo)異常或左室功能受損的患者，它與異搏定或硫氮 酮聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)當(dāng)慎重。鈣拈抗劑還口j 以與俏酸鹽類聯(lián)合應(yīng)川。1. 2. 2. 2. 5抗心絞痛藥物的選擇舌下含服或噴霧川短效硝酸鹽類，用于治療心絞痛急性發(fā)作或預(yù)期發(fā)作，如運(yùn)動前預(yù)防 性使用。根據(jù)主要病理牛理過程和左心室功能狀況等選擇一線藥物用作預(yù)防。勞力性心絞痛 患者給了 b受體阻滯劑，此時，異搏定或硫氮 酮也有幫助。有左心室功能受損時則避免 使用，而改用硝酸鹽類。還可以小心使用b受體阻滯劑和某些

10、長效高選擇性的雙氫毗噪類 藥物。長效硝酸鹽類藥物和鈣拈抗劑是伴有哮喘和周圍血管病患者的最佳治療，也可以小心 使用高選擇性的3受體阻滯劑。慢性穩(wěn)定性心絞痛的的基本治療亦稱“abcde”a = aspirin, antianginal therapy, and aceib =卩-blocker and blood perssurec = cigarette smoking and cholesterold = diet and diabetese = education and exercisea二阿司匹林和抗心絞痛治療 b= beta受體阻滯劑和控制血壓 c二吸煙和血脂d二飲食和糖尿病e二健康教

11、育和鍛煉1.3隨訪131隨訪方法生活質(zhì)量隨訪 采川屮文版sf36生活質(zhì)量評價量表（下稱sf-36）對、患者的生活質(zhì) 量進(jìn)行評價。sf36包括身體健康（體力活動、工作效率、身體疼痛和總體健康情況4項） 和心理健康（活力、社交能力、情緒狀況、精神狀況4項）2個維度8個項每項總分為 100分，每項中的每個問題分?jǐn)?shù)相同，回答問題有利健康加分，否則不加分。隨訪由科室高 年資護(hù)士負(fù)責(zé)，隨訪前進(jìn)行統(tǒng)-培訓(xùn)、統(tǒng)-評分標(biāo)準(zhǔn)。于出院前一天和出院20個月返院復(fù) 查吋進(jìn)行問卷調(diào)查，當(dāng)場填寫，當(dāng)吋收冋。90份均為有效問卷。心血管事件及生存率隨 訪。患者出院1、6、12、20個月時通過門診、病歷記錄或電話隨訪是否有復(fù)合心

12、血管事件, 包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、ei急性冠狀動脈綜合征入院、再次介入治療、心力衰 竭、心絞痛復(fù)發(fā)率。1.3.2統(tǒng)計學(xué)方法采用重復(fù)測量的方差分析法2. 纟古果2. 1 sf-36評分 出院時，患者90例，身體健康評分:627. 0±13.0分，心理健康評分：555. 0 ±12. 0分，總分：1182.0±11.0分；20個月時，患者90例,身體健康評分:633. 0±18.0 分，心理健康評分：579.0分±11.0分，總分：1212. 0±17. 0分。2. 2心血管事件及生存率20個月生存率均為100%。心血管事件2

13、5例，英中發(fā)福心絞痛發(fā) 作21例，心力衰竭1例，非致死性心肌梗死1例，急性冠脈綜合征收入院2例，約占總數(shù) 的 30. 0%03. 討論穩(wěn)定型心絞痛是一種常見并可致殘的疾病。盡管生存期可能很長，但心肌梗死和/或死亡 的危險性增加。弗萊明翰心臟研究的資料表明，以穩(wěn)定型心絞痛為初始表現(xiàn)者，2年非致死 性心肌梗死與冠心病死亡率在男性分別為14.3%與5.5%,女性分別為6. 2%與3.8%。但關(guān)于 心絞痛預(yù)后的資料亦可從二級預(yù)防或穩(wěn)定性冠心病患者的人規(guī)模試驗中女慰劑組的心血管 死亡率和心梗發(fā)牛率中得到o peace研究發(fā)現(xiàn)心血管死亡率1%/年，而高危人群如 micro-hope研究中的糖尿病患者以及iona研究人能每年心血管死亡率2%。從以上研究中， 估計穩(wěn)定型心絞痛每年死亡率為0.9-1. 4%,致死性心肌梗死發(fā)牛率在0. 5%2. 6%。穩(wěn)定型心絞痛約物治療的目的是通過改善癥狀捉高生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。生活質(zhì)量如 果評估得當(dāng)，可以反映疾病的嚴(yán)重程度，并能提示預(yù)后。當(dāng)選擇有證據(jù)的藥物治療策略來預(yù) 防心臟并發(fā)癥和死亡時采取合理的藥物治療，癥狀通常可以控制，預(yù)后對明顯改善。應(yīng)認(rèn)識 到穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)厲通常較好。對人多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛患者來說，藥物治療對作為最 初的治療方案，可被安全的廣泛應(yīng)用丁絕大多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛的患者，但值得提醒的是：大 約有三分z的患者藥物治療后因要控制癥狀