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蘭州大學研究生入學體檢表姓 名性別出生年 月 日婚否半身一寸脫帽相片（可打印電子版照）體檢醫院蓋章文化程度民 族職業籍 貫現住所及聯系電話原畢業學校或工作單位既往病史（以上由體檢者本人如實填寫）五官科眼裸 眼視 力右矯 正視 力右 矯正度數：醫師意見（簽字）左左 矯正度數：其 他眼 病色 覺檢 查耳聽 力右 米耳疾醫師意見（簽字）左 米鼻嗅 覺鼻及鼻竇疾病顏面部咽 喉口 腔唇 腭門齒口吃醫師意見（簽字）其 他外科身 長體 重皮 膚醫師意見（簽字）淋 巴甲狀腺脊 柱四 肢關 節平跖足其 他內科血 壓心 率醫師意見簽字發 育 及營養狀況神 經 及精 神肺 及呼 吸 道心 臟及 血 管腹部器官肝脾其 他化 驗 檢 查（要附化驗單據）肝功胸 部 放 射 線檢 查醫師簽字：其它檢查醫師簽字：體 檢 結 論負責醫師簽字： （蓋章）體 檢 醫 院意 見體檢醫院： （蓋章）備 注體檢日期： 年 月 日第 2 頁 共 2 頁

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