1、自身免疫性感音神經性聾1 自身免疫性感音神經性聾2 lMcCabe (1979)首次報告自身免疫性感 音神經性聾(ASNHL)，25年來對此病 研究有一定進展，確認是一種臨床疾 病實體；是一種可以治愈的感音神經 性聾(SNHL)。對ASNHL的內耳免疫 學、臨床表現、診斷及治療作一概述。 自身免疫性感音神經性聾3 內耳不是免疫豁免內耳不是免疫豁免(immunoprivileged)部位部位(一一) 1. 內淋巴囊的毛細血管有孔隙，具濾過功能，血 循環的抗體、病原可進入內耳。 2. 內淋巴囊是免疫反應的活躍部位，有淋巴管、 孔隙狀毛細血管、靜脈；囊區含免疫活性細胞、 T淋巴細胞、巨噬細胞。攻擊病

2、原、免疫原。 3. 外、內淋巴中有免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA 是免疫防御系統中的重要成份。 自身免疫性感音神經性聾4 內耳不是免疫豁免內耳不是免疫豁免(immunoprivileged)部位部位(二二) 4. 分泌性IgA和淋巴細胞存在，內淋巴囊是 粘膜相關淋巴組織(MALT)的一部分。內 淋巴囊的免疫活性細胞可能來自鼻咽部。 5. 實驗手術阻塞內淋巴管免疫反應，提 示內淋巴囊有免疫作用。 自身免疫性感音神經性聾5 內耳免疫學功能研究內耳免疫學功能研究 1. 用小牛耳蝸抗原免疫豚鼠，1/3豚鼠檢出抗耳蝸抗 體，聽力。小牛內耳浸出物免疫斑點試驗，存 在68kDa抗原，對22-58%的可疑

3、ASNHL病人血清 (抗體)起作用。還存在28kDa，30kDa，微管蛋白 等抗原。 2. 對BALB小鼠注射C57B1/6T細胞，T細胞僅在內 淋巴囊內增生，其他處()。 3. 已證實MRL/1pr鼠的內耳中存在DNA受體，抗 DNA抗體可影響血、迷路屏障的完整性SNHL。 4. 很多物質可作自身抗原建立SNHL動物模型：如 度膠原，同種異體內耳組織等。 自身免疫性感音神經性聾6 ASNHL的特征的特征 1. 聽力減退為SNHL，少數合并傳音性聾。 2. 雙側耳同時發病或先后發病，耳聾可為對稱性， 以非對稱性多見。 3. 聽力進展迅速，進行性加重，聽力可波動。 4. 病程：數周、數月，不是幾

4、小時或幾年。 5. 耳聾可為突發性或漸進性，也可合并眩暈、耳鳴。 6. 血清免疫學檢查，有免疫功能障礙。 l必須排除藥物中毒聾、外傷聾、遺傳聾、老年聾、 突聾、梅尼埃病等。ASNHL男性多于女性。鼓膜 上可出現新生血管，偶爾合并聽骨關節炎及滲出 性中耳炎。 自身免疫性感音神經性聾7 ASNHL作為系統性免疫疾病的耳部表現作為系統性免疫疾病的耳部表現(一一) 一、類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis, RA) 1. RA主要影響上、下肢關節，可波及中耳(聽骨 關節)、內耳產生傳音聾、SNHL及眩暈。RA 發生ASNHL占29.455%，44%雙耳聽力受損。 2. Raut (

5、2001)報告RA病人中60%有中、低頻受 損，17%有傳音聾。 3. Salvinell (2004)認為RA病人產生傳音聾及內耳 損傷，行聽骨鏈成形術或鐙骨成形術，可有助 減輕感音神經性聾及傳音性聾，見附圖。 自身免疫性感音神經性聾8 RA病人 有a-b距 鐙骨成形術 和/或聽骨鏈 成形術 減輕內耳 液體壓迫 減少炎性 介質 恢復鼓膜 聽骨鏈活性 減輕感音 神經性聾 減輕傳音 性聾 附圖 鐙骨成形和/或聽骨鏈成形術可 減輕感音神經性聾及傳音性聾 自身免疫性感音神經性聾9 ASNHL作為系統性免疫疾病的耳部表現作為系統性免疫疾病的耳部表現(二二) 二、系統性紅斑狼瘡二、系統性紅斑狼瘡(sys

6、temic lupus erythematosus, SLE) 1. SLE為多系統疾病，顴骨皮膚潮紅是特征 之一。 2. 耳部：慢性中耳炎合并壞死性血管炎、進 行性SNHL及平衡障礙，SLE病人8%- 21.5%有SNHL。 3. 14耳顳骨病理學檢查：6耳耳蝸血管、螺 旋神經節及毛細胞變性，1耳內淋巴積液， 1耳耳蝸骨化、膜迷路消失。 自身免疫性感音神經性聾10 三、三、Wegener肉芽腫肉芽腫(Wegeners granulomatosis, WG) 1. WG三典型癥狀：三典型癥狀：(1)全身血管炎；(2)呼吸道壞 死性肉芽腫；(3)局灶性壞死性腎小球性腎炎。 2. 耳部：耳部：滲出

7、性中耳炎、SNHL。 3. WG發生發生SNHL機制：機制：(1)免疫復合體沉積在耳 蝸內；(2)肉芽組織壓迫神經；(3)耳蝸血管炎。 自身免疫性感音神經性聾11 四、四、Cogan綜合征綜合征(Cogans syndrome, CS) 1. CS：中青年，急性非梅毒性實質性角膜炎， 內耳功能障礙。 2. 耳部：(1)進行性聽力減退，迅速深度聾； (2)耳鳴；(3)急性眩暈發作。 3. CS屬IV型變態反應介導的細胞免疫反應， 可能有型變態反應參與。 4. 淋巴細胞轉化試驗陽性：對內耳抗原和角 膜抗原的細胞免疫反應。 5. 顳骨病理學：內淋巴積液、漿細胞、淋巴 細胞浸潤、柯替氏器變性。 自身免

8、疫性感音神經性聾12 五、結節性多動脈炎五、結節性多動脈炎(Polyateritis nodosa, PAN) 1. PAN：全身小動脈和中等動脈炎癥。 2. PAN少數發生SNHL，可為唯一初發癥狀。 3. 顳骨病理：內聽動脈炎，耳蝸與前庭新骨 形成，耳蝸頂轉機化，結構消失。 自身免疫性感音神經性聾13 六、進行性系統性硬化六、進行性系統性硬化(Progressive systemic sclerosis, PSS) 1. PSS：慢性進行性多系統結締組織 疾病，增生性血管病變，膠原沉積。 2. 耳部：耳部：累及內耳和中耳，23.3%有 SNHL，10%病人患咽鼓管開放癥。 自身免疫性感音神

9、經性聾14 七、復發性多軟骨炎七、復發性多軟骨炎 (relapsing polychondritis, RP) 1. RP：反復發生軟骨炎，波及耳部，鼻 部、上呼吸道、周圍關節的軟骨結構。 2. 對II型膠原及IX型膠原反應的一種自 身免疫疾病，在耳蝸發現II型膠原。 自身免疫性感音神經性聾15 八、八、Sjogren病病(Sjogrens disease, SD) 1. SD三聯征：(1)干性角膜結膜炎；(2)口干燥 癥；(3)結締組織疾病(類風濕關節炎，RA)， 50%病人患復發性唾液腺腫大。 2. 多發顱神經受損，包括第VIII顱神經。 3. 耳部25.546%發生高頻SNHL，其中64

10、%抗 心脂質(anticardiolipin)抗體陽性。 l此外，強直性脊椎炎50%有SNHL。ASNHL 還見于Crohn氏病，多發性肌炎、皮肌炎。 自身免疫性感音神經性聾16 1. ASNHL的診斷基于臨床的診斷基于臨床 (1)聽力檢查；(2)特殊的實驗室檢查；(3)對類固醇藥 物治療的有效反應，尚無一種特異性高的簡單試驗。 2. 基于對內耳抗原的反應基于對內耳抗原的反應 (1)淋巴細胞移行試驗(lymphocyte migration assay) (2)淋巴細胞轉化試驗(Lymphocyte tramsformation test, LTT) (3)間接免疫熒光法(indirect i

11、mmunofluorescence, IIF) (4)Western免疫印跡法(Western blot analysis, WBA) (5)非特異性血液學檢查(non-specific huematological test) 自身免疫性感音神經性聾17 一、淋巴細胞轉化試驗一、淋巴細胞轉化試驗(LTT) l用非精制的耳蝸組織作假定抗原，需循環 淋巴細胞與之反應 lLTT抗II型膠原反應，50%的SNHL高度敏 感，但不能作常規檢查 二、間接免疫熒光法二、間接免疫熒光法(IIF) l篩檢自身抗體：特異性(抗內耳抗原)抗體 及非特異性(細胞與組織)抗體。并可測抗II 型膠原抗體；預估皮質類固醇

12、療效。 自身免疫性感音神經性聾18 三、三、Western免疫印跡法免疫印跡法(WBA) l具高特異性，敏感性低 l測54例進行性SNHL，35%抗耳蝸抗體陽性 279例進行性SNHL，32% 68kDa抗原陽性 四、檢測其他自身抗體四、檢測其他自身抗體 l抗DNA、抗心脂質、抗血管內皮、抗基底 膜，抗內、外毛細胞等。抗內皮細胞抗體 高達53%。WBA是可取的診斷試驗。 自身免疫性感音神經性聾19 一、免疫抑制劑一、免疫抑制劑(皮質類固醇、細胞毒性藥物皮質類固醇、細胞毒性藥物) 是治療是治療ASNHL的主要手段。的主要手段。 1. 評估療效仍有困難 (1)病例少 (2)不能取內耳組織作病檢 (

13、3)自身緩解與波動性 2. 免疫介導的耳聾動物模型是療效研究可靠 方法；型膠原導致SNHL，用甲基強的 松治療后血管炎病變減輕，用環磷酰胺可 減輕內淋巴囊炎性細胞浸潤。 自身免疫性感音神經性聾20 二、皮質類固醇藥物二、皮質類固醇藥物 1. 藥物機制： (1)免疫抑制； (2)抗炎； (3)加速鈉傳輸； (4)修復已破壞的血-迷路屏障的離子平衡 2. 確診ASNHL后即行大劑量強的松治療 2mg/kg/d (60mg/日) 2-4周。 l聽力改善，用藥至聽力穩定，漸減藥。 注意并發癥。 自身免疫性感音神經性聾21 三、皮質類固醇三、皮質類固醇+細胞毒性藥物聯合療法細胞毒性藥物聯合療法 lMcC

14、abe治療61例ASNHL：環磷酰胺強的 松龍(高劑量3周) 強的松龍+環磷酰胺3個 月聽力穩定，停環磷酰胺，強的松漸減量。 長期用藥有危險性。需病人理解。 四、四、ASNHL復發復發 l再現耳鳴是復發預兆。可繼用細胞毒性藥物。 l氨甲蝶呤(Methotrexate, MTX 7.520mg/周)， 硫唑嘌呤(agathioprine)等，常查肝、腎功能。 自身免疫性感音神經性聾22 五、血漿除去法五、血漿除去法(plasmapheresis, PMP) lASNHL免疫抑制劑效不好PMP療法， 使血清IgG20%，見效后繼用環磷膜胺 /MTX+強的松龍。用費高，受限制。 六、鼓室應用皮質類固醇六、鼓室應用皮質類固醇 l動物實驗：比較鼓室注射及靜脈注射皮質 類固醇經血迷路屏障內耳液藥量。鼓室 進入量較大。半衰期6-24小時。此法可取。 自