富血小板血漿治療術知情同意書尊敬的：您好！根據您目前的病情，且目前消炎止痛藥物您不能耐受，其他關節注射的方法療效不好，關節置換不能接受的情況下。經與您協商，您同意施行自體富血小板血漿治療術。首先您有此手術適應癥，手術醫師特向您詳細介紹和說明如下內容：術前診斷、手術名稱、手術目的、術中擬使用高值醫用耗材和器械、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險以及替代醫療方案等。希望能幫助您了解相關知識并作出您的選擇。一般項目姓名性別年齡歲住院號科室病房床位醫師告知【術前診斷】【擬行手術指征及禁忌癥】

手術指征：。手術禁忌癥：（1）穿刺部位周圍皮膚病、皮膚破潰、或不能排除其他疾病引起的關節腫脹、積液；（2）凝血功能異常或者重癥血小板缺少，可根據病情補充血小板、凝血因子，使凝血功能恢復正常后再進行穿刺注射；（3）全身感染性疾病如敗血癥（4）應用皮質激素治療停藥未超過兩周者；（5）膝關節腔內有假體。【替代醫療方案】（不同的治療方案及手術方式介紹）根據您的病情，我們選擇如下治療方法和手術方式：富血小板血漿治療術【建議擬行手術名稱】富血小板血漿治療術（PRP）【手術目的】通過手術治療能夠抵抗炎癥，修復軟骨，緩解或解除病人疼痛，提高生活質量。【手術部位】【擬行手術日期】【患者自身存在的高危因素】【高值醫用耗材】術中可能使用的高值醫用耗材富血小板血漿制備用套裝□自費□部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫用耗材告知同意書）【手術風險以及術中或術后可能出現的并發癥】1、麻醉意外，嚴重者可致休克、甚至危及生命；2、術中損傷神經、血管及鄰近器官，出現下肢麻木、缺血等相應癥狀和體征；3、切口并發癥：出血、血腫、凹凸不齊、化膿性關節炎、瘺管以及竇道形成等；4、由于施行局部麻醉，可能會有一過性疼痛、局部發脹、不適感；5、由于該項技術剛剛開展，獲得的隨訪經驗不多，據文獻報道約有80%左右的患者有效，尚有少數患者效果不明顯，希望接受治療的患者能夠理解；6、可能有少數病人關節腫脹、活動受限等，需要長期觀察；7、術后感染的話，可能導致治療費用增加；8、疼痛、應激等原因誘發心、腦、肺、腎的血管意外，應激性潰瘍；9、手術屬于微創穿刺技術、切口僅幾毫米，術后腹部需冰敷和腹帶包扎，有利于恢復；10、盡管是微創手術，但按照國家規定，均應在醫院經過詳細術前評估、術后觀察，以保證患者安全。其他：我們承諾將以高度的責任心認真執行手術操作規程并做好搶救物品的準備及手術過程中的監測，針對可能發生的并發癥做好應對措施，一旦發生手術意外或并發癥我們將積極采取相應的搶救措施。由于醫療技術水平的局限性及病人個人體質的差異，意外風險不可能做到絕對避免而且不能確保救治完全成功，可能會出現死亡、殘疾或組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良等后果以及其他不可預見且未能告知的特殊情況，故懇請您以及您的親屬的理解。【術后主要注意事項】注意體溫變化，幫助翻身，避免壓瘡發生。有異常情況及時聯系我們醫護人員。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者（或患者委托人代理人）已明白知曉并理解了上述信息。經治醫師簽字：簽字時間:年月日時分簽字地點：術者簽字：簽字時間:年月日時分簽字地點：患者及委托代理人意見我及委托代理人確認：貴院醫師已向我解釋過我的病情及所接受的手術并已就（請填第（）到（）項）醫療風險向我進行了詳細的說明。我了解手術可能出現的風險、效果及預后等情況，并知道手術是有創傷性的治療手段，但由于受醫療技術水平局限、個體差異的影響，術中術后可能發生醫療意外及存在著醫師不可事先預見的危險情況；貴院醫師已向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問題向我的醫師進行了詳細的咨詢并得到了滿意的答復。（請患者或委托代理人注明“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”字樣）我（填同意）接受該手術方案并愿意承擔手術的風險。并授權醫師：在術中或術后發生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫師有權按照醫學常規予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術方案和實施必要的搶救。患者簽字:委托代理人簽字:簽字時間:年月日時分簽字地點:我（