1、老 年 人 用 藥,第一節概述,為什么要重視老年人用藥？ 社會人口老年化加劇 老年人用藥機會多 藥物不良反應隨年齡而增長,1. 壽命延長 中國(北京)猿人, 平均壽命15歲 青銅時代的希臘人平均壽命18歲 公元前二千年羅馬人平均壽命20歲 英國人：中世紀的平均壽命33歲 19381954年 41歲 1980年 男68歲 ，女74歲 中國人：解放前，平均壽命35歲 1982年，男67歲 ，女71歲,一、社會人口老年化加劇,世界人口總數不斷增加，且增加的速度明顯加快。1975年40億，1987年50億， 1999年60億，其中，老年人組增加的速度超過其他年齡組,2. 老年型社會（聯合國 1995）

2、 老年人的定義：世界各國一般以60周歲或65周歲作老年人的起點。我國和日本，老年人60歲；歐、美，老年人65歲。60 歲以上老年人占人口總數小于5%的為年輕型國家，處于5%-10%之間的為壯年型國家，大于10的國家為“老年型國家,國務院國家統計局新聞辦宣布第五次人口普查結果（截止2010年底）： 我國總人口13.7億，60歲以上老齡人口現已增至1.8億 60歲 13.26%；65歲 8.87%； 到2035年我國人口將進入老齡化高峰期，2050年老齡人口將達到4.39億，約占總人口25% 在老齡化過程中，75-80歲以上人口增長最快,對老年人的醫療保健是醫院的重要任務，對老年病的診斷和防治就顯

3、得尤為重要。 老年病必將越來越成為社會關注的問題之一，安全和有效的藥物療法仍然是臨床老年病 學中最大得課題之一,1. 患病率高 老年人常患有一種或幾種慢性疾病，其患病率、就診率、住院率及平均用藥數均較高。 我國老年病人平均患病4.3個 心腦血管病為主（占住院病因的49） 其次呼吸(17)和消化系統(13)疾病,二 老年人用藥機會多,老年人的疾病種類,老年人特有的疾病，如老年癡呆癥、腦動脈硬化、老年性耳聾等。 老年人常見的疾病，如冠心病、高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤、老年慢性支氣管炎等。 老年人和青壯年都可以發生的疾病，但老年人的發病率與臨床癥狀表現與青壯年有所區別。例如肺炎（老年人具有癥狀不典型

4、、病情嚴重）；如潰瘍病（老年人多是青年時的延續，易發生并發癥或發生癌變,老年人患病特點,1.起病隱襲，癥狀多變(肺炎無高熱) 2.病情進展快，易風險(潰瘍病的大出血) 3.多種疾病集于一身(糖尿病、冠心病) 4.意識障礙，診斷困難 5.此起彼伏，并發癥多,2. 用藥機會、種類較多，療程較長 老年人常患有多種慢性疾病，需要多種藥物治療，易出現藥物的相互作用 75歲 3/4是常規用藥者 其中2/3每天用藥1-3種 1/3每天用藥4-6種 主觀選擇藥物的要求高 盲目地追求新藥、貴藥、進口藥、補藥等,1 藥物不良反應發生率隨年齡增加而增高,三 不良反應發生率高,國內某醫院對1160名住院病人調查表明

5、總ADR為16.2%，60歲占85%以上，為中青年的2-5倍 因發生嚴重ADR而住院的病人為2.9%，其平均年齡為60歲,2. 藥物不良反應的發生率與同時用藥種類多少有明顯的關系 同時用藥種類 不良反應發生率 5 3.5 % 610 10.0 % 1115 28.0 % 16 54.0 % 嚴峻現狀:據統計,老年人中同時用藥10種以上者占43.6，其中59.1為不合理用藥,3. 用藥個體差異大 實際年齡與生理年齡不完全一致，即老齡不一定老化。 影響因素：遺傳素質，生活環境和條件，遭遇、工作性質等。 故老年人用藥必須從其生理、心理、病理、藥理等特點綜合考慮,4. 用藥依從性差（complianc

6、e） 家訪273例老年病人，其中15%完全未按醫囑服藥。 調查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%服藥量比醫囑規定少了一半，而26%的人多服了規定量的1倍。 據統計，老年病人用藥順應性平均為59,與年齡相關的藥效學的變化，藥物的效果 在老年病人可以是增加的或是降低的；與年齡相關的藥代動力學的改變，藥物在血漿和組織的濃度往往在老年人中是增加的，需要作劑量調整。 老年病人比年輕病人對藥物不良反應、藥物與藥物相互作用和藥物與疾病相互作用更為敏感。這些反應在發作頻率和程度上都和年輕病人不一樣，而且耐受較差,老年人如何合理用藥是臨床醫務工作者感到困難的常見問題,老年臨床藥理學: 是針對老年人機體

7、特點，研究其藥動學、藥效學和藥物不良反應的學科。為了提高藥物對老年患者的療效并減少藥物的不良反應,第二節 老年人生理生化 功能的改變,衰老最恰當的定義應當是各個細胞和器官功能不可逆地、全面地、逐漸地喪失,圖 生理機能隨年齡增長減退程度 1.基礎代謝 2.勞動力 3.心搏出量 4.肺活量 5.最大肺活量 6.神經傳導速度 7.含有水分量 8.腎過濾率 9.腎血流量,老年人的形態與功能的表現,一、神經系統的改變,老年人腦的神經元數逐年減少。有人報告，50歲以后，人的腦神經細胞數每年以1%的速度減少。照此推算，70歲時，腦細胞總數中的20%將退化、消失。但由于人腦細胞有足夠的貯備，其數量遠超過一生中

8、所能利用的數量，且腦細胞退化、死亡多的腦區，會有相應的樹突增生增加，因而在一般情況下可保持正常功能,老年人腦的重量逐漸減少。30歲時人腦平均重量約為1400克，60歲后明顯減少，70歲時約減少5%，80歲時將減少10%，90歲時將減少20%。腦萎縮最明顯的部位是大腦和小腦，其次是黑質和藍斑核。細胞數減少及密度的下降是腦重量減少的重要原因。不同部位的腦萎縮將影響相應腦區的功能,老年人腦循環會伴隨增齡出現明顯變化。腦血管阻力增加，大腦血流量下降，大腦耗氧量減少，代謝率明顯降低。這不僅表現在腦本身功能的減退，也將由于腦在機體其它器官功能調節中的特殊作用而影響其它各系統、各器官的功能,老年人神經傳導速

9、度減慢，女性比男性更明顯。因此，老年患者會出現整體反射遲鈍，對內環境及生理、生化功能調節能力下降。老年人對外界環境變化的調節與適應能力明顯比年輕人差。老年人高溫中暑的死亡率高，7080歲組的中暑死亡率為萬分之八，而90100歲組死亡率則是萬分之八十。老年人的記憶力、視覺、聽覺、嗅覺等也較年輕人差,二、內分泌系統功能的改變,老年人內分泌系統的功能也出現一定的變化，尤以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度減少最為明顯。而維持生命的垂體腎上腺系統，垂體甲狀腺系統基本保持正常，只是敏感性有所改變,老年人糖皮質激素對葡萄糖轉運與代謝的抑制作用比青壯年低約35倍。老年人對葡萄糖代謝能力的下降，也可能與胰島素

10、分泌量減少有關。許多藥物，如噻嗪類利尿藥、糖皮質激素等均可影響血糖水平。老年人血糖升高時，在進行藥物治療前應認真分析其原因，制定合理治療方案,三、心血管系統的改變,心臟形態 老年人心臟的脂肪與結締組織增加，脂褐素含量增加，膠原樣變與淀粉樣變增多。瓣膜增厚、硬化，心臟充盈受限，特別是在運動時表現更為明顯,心臟功能 最突出的功能變化是心排出量隨增齡而逐漸減少。無論在運動或靜息狀態老年人的心排出量均比年輕人低。成年后，每增加一歲，心排出量減少1%，心指數約減少0.8%。65歲的老人心排出量僅為25歲青年人的60%70%。老年人心外神經對心臟的影響減弱，心室舒張期及射血期均延長,血管的改變 老年人血管

11、的變化特別是動脈的變化更明顯。主要是由于血管長期受到進行性磨損、撕裂、鈣沉積、血管膠原纖維交聯等使血管彈性減弱，外周阻力增加，導致心臟射血阻力增加，射血時間延長。此外，心排出量的減少會影響到其它器官的血液灌注，尤以腎臟和肝臟血流量減少顯著，從而影響肝、腎對藥物的轉化和消除。腦血流量和冠脈血流量也有相應減少,血壓的改變 老年人血壓隨年齡增長而上升，運動時收縮壓上升尤為明顯，血壓恢復正常也較年輕人慢。老年人血管壓力感受器敏感性下降，反射調節能力減低。因此，老年人易出現體位性低血壓癥，在體溫升高，血容量減少時（如脫水、失血、使用強效利尿劑等）尤為多見,四、腎臟功能的改變,老年人腎臟改變主要是腎組織進

12、行性萎縮，重量減輕，腎血流量減少，肌酐清除率下降。3040歲腎臟重量約為270克，70歲和80歲分別為230克和190克。這些改變與腎血管改變及腎單位萎縮、數量減少有關，如腎小球表面積減少，近曲小管長度及容量下降等,血清肌酐濃度(Cc) 基本正常，但內生肌酐清除率(CLcr)下降： W（140-Y） CLcr 72Cc 式中：W體重(kg) Y年齡(歲,老年人應用以原型從腎臟排出的藥物如依他尼酸、呋塞米、布美他尼、噻嗪類利尿藥、地高辛、氨基糖苷類抗生素等應根據年齡和腎功狀況等適當減量，以避免毒性反應,五、免疫系統功能的改變,胸腺作為中樞性免疫器官在性成熟后，胸腺開始退化，血清胸腺素的水平和胸腺

13、依賴性免疫反應也逐年下降,老年人外周血中T細胞總數和效應T細胞數降至青年人的70%， B細胞變化不明顯， T/B細胞比例失調。但亞型有一定改變，功能減低，應答能力下降。老年人的TH及Ts數量減少并且功能缺陷，T細胞調控網絡失去平衡,老年人血清中自身抗體增高，如抗甲狀腺球蛋白抗體、抗核抗體，抗丙種球蛋白抗體及癌胚抗原等滴度都隨增齡而增高。因此，老年人患免疫缺陷性疾病、腫瘤等的機會比年輕人多,六、呼吸系統功能的改變,從30歲左右開始，呼吸系統的功能會隨著年齡的增長而漸漸衰退，60歲后這種變化更為明顯。吸煙及大氣污染會加重這種變化,老年人肺組織彈性下降、順應性降低、呼吸肌肌力下降、肋軟骨鈣化、胸廓順

14、應性下降、椎骨骨質疏松、椎骨間隙變小等使肺功能減退。 老年人肺活量減少，功能殘氣量增加。70歲時肺活量為青年人的75%，而功能殘氣量卻增加了50,老年人肺部毛細血管網減少，心排出量減少致肺血流量減少及通氣/血流比的改變等致使肺部氣體彌散量隨年齡增長而降低。60歲以后，年齡增加一歲動脈血氧分壓減少133.322Pa。CO2分壓改變不明顯，但老年人對CO2的敏感性下降,七、消化系統功能的改變,老年人隨著年齡的增長，胃粘膜萎縮，皺壁變淺，絨毛變短，上皮及腺體萎縮，主細胞、壁細胞和粘液頸細胞數減少。70歲以上的老年人這些細胞的數量僅為40歲以下青壯年的一半,胃腸道及食管平滑肌蠕動減弱。胃腸道運動及分泌

15、功能失調易致功能性疾病。如老年人排便困難，排便反射減弱，易發生習慣性便秘。肛門括約肌張力下降，有時可引起便失禁,肝臟重量也從50歲后開始下降。2024歲時肝臟重量平均1200克，而71歲時僅為740克。有研究表明，隨年齡增長，肝微粒體代謝酶活性降低，對某些藥物的代謝能力降低，易致不良反應。因此，老年人用藥應特別注意,八、脂肪組織與非脂肪組織的變化,隨著年齡增長，脂肪組織在體重中所占的百分比增加而非脂肪組織如肌肉、體液等的百分比減少。50歲以后尤為明顯，女性比男性變化更顯著。研究表明，男性25歲與75歲組成成分有顯著差異，脂肪組織分別為14%與30%，水分分別為61%與53%，細胞固體成分分別為

16、19%與12%，骨與無機鹽分別為6%與5%。這些改變會影響許多藥物在體內的分布容積,第三節 老年人藥動學特點,一、吸收 1. 胃pH 基礎的最大胃酸分泌量隨年齡增長而減少, 胃pH隨年齡增長而升高，使有機酸類藥物的解離度增加, 吸收減少。 安定類藥物在老年人胃中水解延緩, 藥效降低,2. 胃排空速度 大多數藥物在小腸吸收，胃排空減慢，使藥物進入小腸的時間延遲，血藥達峰時間延遲，峰濃度下降。 撲熱息痛等藥物吸收速率下降；此狀況見于口服固體劑型，不影響液體劑型藥物的吸收,3. 腸胃道血流量 心排出量減少（心衰），至腸胃道血流量下降，吸收量減少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺、氯噻嗪等藥物吸收延

17、緩 首過效應降低，心得安等的生物利用度增大 但老年期間對多數藥物的吸收無明顯影響，因為多數藥物是經被動吸收而進入腸道細胞的,二、分布 影響藥物分布的因素很多，其中最重要的因素是機體組成成分和血漿蛋白結合率。 1.機體組成成分改變 隨著年齡的增長，人體脂肪含量相對增加，而體液量則絕對減少,機體組分的增齡變化 組分 25歲 75歲 變化率() 組織 40 37 - 7.5 脂肪 15 30 + 100 骨 8 5 - 16.7 其他組織 17 12 - 29 體液 60 53 - 11.7 細胞內液 40 33 - 17.5 細胞外液 20 20 0 血液 8 7.5 - 6.2,體液量的減少，主

18、要是細胞內液的減少；細胞內液的重要成分鉀、鎂、磷等亦明顯減少。 所以，老年人易出現水和電解質的平衡紊亂，特別是K+，使用利尿劑或病后尤為明顯。接觸老年病人時均應考慮有無水電解質平衡紊亂,2.血漿蛋白結合率的改變 肝臟合成血漿白蛋白 4070歲 4.1 g/100ml 3.0 g/100ml 60歲者血漿白蛋白比40歲減少15% 25% 導致老年人血漿白蛋白隨年齡增加而減少，尤其在營養狀況差，虛弱或病情加重時下降更為明顯,血漿白蛋白的分子結構的改變,與藥物結合的親和力下降 老年人的藥物的血漿蛋白結合率，血漿游離藥物，作用或副作用。如嗎啡、度冷丁、保泰松、苯妥英鈉和華法林,老年藥物分布的特點： 水

19、溶性藥物表觀分布容積減小，血藥濃度升高 脂溶性藥物表觀分布容積增大，藥物作用時間延長 與血漿白蛋白結合率高的藥物，其游離藥物濃度增加，血藥濃度升高,三、代謝 老年人代謝能力下降 1.老年人肝臟重量減輕（絕對和相對），功能性肝細胞數目減少(老年:青年=1:2.4) 2.肝血流量減少(70歲肝血流量為30歲50)肝清除率高,首關效應明顯的藥物,F值 3.肝微粒體酶系統活性降低 經酶滅活的藥物半衰期延長,血濃,解毒能力,地西泮的半衰期延長與年齡的增長呈正相關，其毒性發生率也相應增加。 年齡 T1/2 毒性發生率 20y 20h 1.9% 80y 90h 7.1%-39,4. 肝藥酶誘導作用減弱 藥酶

20、自身誘導作用，不易產生耐藥性。 對老年人增加劑量來提高療效常常是有害的,老年人應用主要經肝代謝的藥物，消除減慢,血濃升高,半衰期(t1/2)延長。應監測血濃，適當調整劑量。 主要經肝代謝的藥物 利多卡因 心得安 硝酸甘油 普萘洛爾 洋地黃毒苷 保泰松 氨基比林 安定 苯巴比妥 嗎啡 度冷丁 丙咪嗪 異煙肼 氯霉素等,四、排泄 老年人的腎單位、腎血流量、腎小球濾過率和腎小管排泄功能均明顯下降（從30歲到80歲,減少50）。主要經腎排泄的藥物消除減慢,血濃升高，t1/2延長，藥理作用增強甚至中毒 老年人肌注青霉素20萬單位后 1.5小時，7180歲組的藥物血濃是1530歲組的3倍。 腎排泄藥物能力

21、下降是老年人容易發生藥物中毒的主要原因,主要經腎排泄的藥物,總之，老年人藥代動力學變化的總趨勢是藥物的血濃升高，藥物的半衰期延長；而腎排泄的減少則是這一變化的關鍵因素,第四節 老年人藥效學的改變,一、對藥物敏感性 (一)對中樞抑制藥的敏感性加強 血流量，血腦屏障功能減弱，高級神經功能衰退較早，對中樞抑制藥反映敏感。 用巴比妥類和安定后, 老年人易出現精神錯亂和共濟失調, 易發生跌跤甚至骨折 老年人對具有耳毒性的藥物如氨基甙類抗生素、利尿酸等更敏感，易致聽力損害,圖 不同年齡人群每日口服硝基安定劑量與中樞神經系統不良反應發生率的關系,二)對抗凝血藥的敏感性增加 用此類藥常規劑量時，可能引起持久血

22、凝障礙或自發性內出血的危險。 原因： 1.老年人肝臟合成凝血因子能力減退 2.飲食維生素K不足或吸收障礙 3.血管的病理改變（彈性纖維減少,三)對受體激動藥與阻斷藥的敏感性下降 老年人對異丙腎上腺素的正性變頻作用和普萘洛爾的負性頻率作用敏感性降低 老年人受體數目減少和親和力降低 信號轉導能力下降,二、內環境穩定性的調節能力下降 1.血壓和心率的調節 老年人頸動脈竇反射敏感性降低，對血壓調節反射不夠迅速敏感，對升壓藥及降壓藥的反應均較激烈，心率也較易波動 、受體阻斷藥，血管擴張藥，利尿藥及三環類抗抑郁藥等均可引起老年人體位性低血壓 氯丙嗪易致心率過快，嗎啡則易致心率過慢,2.水、電解質及酸堿平衡

23、的調節 對強烈的利尿藥或導瀉藥的效應易致水、電解質失衡，特別是失鉀嚴重時可表現為休克。 對糖代謝調節功能減退，對胰島素耐受性下降，用藥易致低血糖和低血糖昏迷。 過速或過量的輸液超過腎臟調節能力，血容量劇增，心臟負擔增加,3. 免疫反應 其中藥物變態反應發生率亦明顯高于青壯年，資料表明： 有藥物變態反應史的老年病人占調查人數的18 藥物變態反應中，尤多見于青霉素類抗生素。有青霉素過敏史的老年病人占調查人數的12,三、對藥物耐受性降低 1. 對胰島素和葡萄糖耐受性降低 ，致低血糖休克 2. 對易引起缺氧的藥物耐受性差 3. 對損傷肝臟和腎臟的藥物慎用 4. 對排泄慢易引起電解質失調的藥物耐受性下降

24、,四、 對藥物的依賴性增加 老年人長期服用某種藥物后，突然停藥或改用其他藥物，往往帶來不良后果,第五節 老年人常見的藥物不良反應,1. 直立性低血壓 對血管壓力感受器敏感性降低,導致血壓調節機能不全 藥物：三環抗抑郁藥、利尿藥、血管擴張藥,2. 精神癥狀 某些中樞神經遞質及受體的改變，對藥物耐受性降低 藥物：三環抗抑郁藥、苯二氮卓類和抗驚厥藥，易出現煩躁、抑郁、激動、幻覺及失眠等,3. 腎毒性 腎A硬化、腎血流量減少和腎單位數目減少。 藥物：氨基甙類、多粘菌素、兩性霉素B、呋喃苯胺酸等，合用更甚,4. 耳毒性 內耳毛細胞數目減少，聽力不同程度減退，易受藥物影響而產生前庭癥狀和聽力下降。 氨基甙

25、類耳毒性最甚，與劑量、療程和合并用藥（水楊酸類、氯喹、氮芥、利尿酸等）有關,5. 尿潴留 前列腺肥大及膀胱頸纖維變，應用三環抗抑郁藥和抗膽堿藥時，因外周抗膽堿作用，易致尿潴留,藥物不良反應對老年人尤為嚴重。因其征象 不典型，故醫源性事故常被發現得較晚，或帶 有假象，或被認為是多種病理現象的結合，總體來說后果是嚴重,老年人醫源性疾病的高發病率的因素： 多種病理情況常結合在一起，多種藥物并用。 藥動學和藥效學隨著年齡的增加而有所改變 感覺神經機能的衰退妨礙了對藥效的觀察 不同醫生處置疾病的觀點不總是一致（同病異治,第六節 老年人用藥的一般原則,一、藥物的選擇 1. 必須有明確的用藥指征 2. 恰當

26、選擇藥物及劑型 3. 控制合用藥物的數目（類型相同和不良反應相似；配伍用藥宜少，不超過3-5種） 4. 了解和密切觀察ADR,二、制定合適的個體化給藥方案（藥物劑量、用藥時間） 1. 劑量的選擇 劑量減少 60歲,為成年人劑量的3/4(中國藥典) 65歲10%,75歲20%,85歲30%(國外) 老年人劑量為成年人1/22/33/4 延長給藥間隔,2. 療程的選擇 急性不要長期用藥，及時停藥 慢性密切檢測療效和ADR，確定停藥或減量,三、重視老人的依從性,服藥的順從性,病人的生活環境、社會地位和文化程度、療程的長短、服藥的種類以及病人的精神狀態均影響老年人用藥的順應性,監測方法 直接法TDM（therapeutic durg mornitoring ） 間接法：療效觀察，交談了解，檢查剩藥數量。 提高依從性措施 治療方案簡化 選擇老年人易接受的劑型 藥物名稱與用法易識別 督促用藥,1 抗生素 老年患者常有肝功障礙，主要經肝滅活的抗生素如氯霉素、紅霉素、新霉素、四環素等，應慎用或禁用。 老年患者有腎功能減退，藥物腎清除減慢，氨基苷類、四環素類、氨芐西林、羧芐西林，應根據腎功減退情況