1、電子胎心監護 解讀新進展,前言,EFM已經普遍應用，經過30余年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題 支持者：可降低新生兒病率和死亡率 反對者：剖宮產率大幅度的增加,臨床上怎么判斷,目的 正確解讀EFM圖形 明確后續處理規范 指導產科醫生及助產士合理使用,本講內容,一,二,三,四,胎心監護發展歷史 胎心率曲線的解讀 新指南的解讀 病例討論,胎 心 監 護 發 展 歷 史,胎心監護技術的發展 圖形解讀的發展 指南體系的修訂,胎心監護技術的發展,現代產科有文獻記載,1821年開始胎心音聽診 1822年 Lejumeau JA、de Kergaradec V.首創聽筒聽FHR 判斷 ：存活、死亡、胎

2、位、多胎 1833年 Depaul描述胎兒心動過緩生理學，它可導致宮內窘迫及死亡,1906年： Cremer首先生產了胎兒心電圖（ECG） 記錄儀：利用母體腹部探頭獲得胎兒 ECG，直至1960S中期 1950S末和1960S早期：世界范圍內許多研究 者發明了直接將電極放置于胎兒頭皮 （開大的宮口）記錄胎兒ECG 1969年：FHRM制造成功 1971-1972年：舉行國際FHRM研討會，統一 術語、標準,胎心監護技術的發展,圖形解讀的發展,1958年：美國華裔科學家Edward Hon發明了連續胎心率(FHR)描記的技術，并總結出了3種主要的減速類型早期減速、變異減速和晚期減速。 1966年

3、：Caldeyro Bareia首次提出了FHR的基線變異類型，并提出了長變異和短變異的概念。 同年：Hammaeher首次提出了晚期胎心減速的發生與新生兒Apgar低評分及死產的發生顯著性相關。 1969年：Hammaeher進一步提出FHR的加速是胎兒狀況良好的提示，以及FHR基線變異性與胎兒窘迫有關,指南體系發展,1980年：FIGO首次發布了關于胎心監護的相關指南 1997年：美國國家兒童健康和人類發展研究院(NICHD)組織了專家團隊對胎心監護圖形的解讀制訂了標準 2008年：NICHD、美國婦產科學會(ACOG)及美國母胎醫學學會進一步修訂并發布。 2009年：美國家庭醫生協會在其

4、產科高級生命支持體系(ALSO)中提出胎心監護的DR C BRA V A D O綜合解讀方法。 2010年10月：ACOG更是依據這一指南發布了產時胎兒心率監護的臨床處理指南,定義： 用一種儀器（胎心監護儀）連續觀察并記錄胎心率（fetal heart rate,FHR）的動態變化所組成的曲線圖，通過曲線圖來了解胎心與胎動及宮縮之間的關系，以估計胎兒宮內安危情況的臨床處置,胎 心 監 護,胎 心 監 護 儀 裝 置,超聲波傳送器 壓力傳送器,走紙速度3cm/min,無宮縮的時候宮壓調零,內監護,胎 心 率 曲 線,預測 胎兒宮內的安危,判斷FHR曲線目的,Baseline FHR 1、定義：1

5、0分鐘內FHR的平均值，無周期 性變化or兩次宮縮間、兩次胎 動間，亦稱胎心率基線（BFHR） 新指南： 10分鐘內除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均FHR水平，至少觀察2分鐘。 2、分類,胎 心 基 線 率,1,輕度: 100 - 110 bpm 重度: 100 bpm 可能的原因：先天性心臟病、心臟傳導異常, 重度低氧血癥,輕度: 160 - 180 bpm 中度: 180 - 200 bpm 重度: 200 bpm,3. FHR過速的臨床意義： 單獨存在 胎兒的預后良好， 合并有FHR基線變異較差和(或)周期性減速，提示胎兒存在較嚴重的酸中毒 （1）孕期FHR過速：大多無重要意義

6、 未成熟兒：迷走N差 腹部觸診：一般持時短 母體發熱 母體使用阿托品類藥物 母體貧血,胎 心 基 線 率,2）分娩期FHR過速：窘迫信號，尋找病因，需重視！ 窘迫： 藥物：包括哮喘類藥物、興奮劑等 感染：如絨毛膜炎、母體感染發熱等 貧血：急性出血如早剝、先兆子宮破裂等 仰臥位低血壓 胎兒心臟傳導因素,胎 心 基 線 率,3）怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內窘迫？ 分娩過程：FHR進行性上升 FHR過速伴細變異減少、晚 減、變異減速（即使輕度） 之一時，應考慮重度宮內窘迫 FHR過速持續180bpm,胎 心 基 線 率,4、FHR過緩的臨床意義： （1）孕期FHR過緩：偶見 100-110bpm

7、一般無不良后果 100bpm考慮先心病 （2）分娩期FHR過緩 （尤其在二產程，輕度下降不伴減速、變異，一般無危險） 窘迫 麻醉及藥物 母體低溫 先心病 胎頭下降過快,胎 心 基 線 率,Baseline FHR Variability 1、定義：1分鐘or更多時間基線率的起伏數。 起伏形狀似正弦波，但幅度和頻率不規則。 此正弦波與規則幅度和頻率的正弦波不同。 2、原因： 胎兒交感與副交感神經相互拮抗，控制心率； 每次心跳（from beat to beat）間時間不等， 即瞬間胎心率有變化； 所以記錄曲線是不規則的（Irregularity） 若每次心跳間時間相同，則呈現光滑曲線,2,胎 心

8、 基 線 率 變 異,3、分類：短變異長變異 （1）短變異：（Short Term Variability,STV; beat to leat Variability） 每次心搏間的振幅差異，肉眼無法觀測到，需通過計算機或胎兒心電圖才獲取（通過計算機計算有效的1min內相鄰的1/16min(3.75s)之間胎心率的差異來反映胎心率變異情況，以ms為單位） 4.0ms 異常 （Dawes等） 短變異過小或消失提示中樞興奮性降低或消失,胎 心 基 線 率 變 異,2）長變異（Long Term Variability，LTV）： 胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波 波=振幅+周期數 振幅（ampl

9、itude）：上下擺動之波的高度（bpm） 周期數（Cycles perminute）：1分鐘內肉眼可見的波動數（cpm,胎 心 基 線 率 變 異,振幅分類,Edward Hon 標準： 無變異性 0-2bpm 極小變異 3-5bpm 一般變異 6-10bpm 中等變異 11-25bpm 顯著變異 25bpm 判 斷 ： 正常 6-25bpm 基線變異性減少25bpm,振幅分類,0型(振幅25 bpm) 0I小型為由I小型轉變為O型或0型轉變為I小型持續10 min以上 I小型I型為I小型轉變為I型或I型轉變為I小型持續10min以上 判斷： I小I型、I型、型為基線變異正常 0型、0I型、

10、型為基線變異異常,振幅分類,靜止型：5bpm 胎心率近似平直的一條線 狹窄型： 6-10bpm 胎兒在安靜狀態下，變化 較小 波浪型：11-25bpm 突變型：25bpm 振幅變化非常大，一般在25-30bpm，多發生與分娩時臍帶因素造成的急性胎兒窘迫,周期分類,即變異頻率，一分鐘內胎心率波動的次數 Hammacher標準： 不活躍 2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 6cpm,新指南,FHR基線變異分為4型： 消失型：缺乏變異 小變異： 25 bpm 取消了長變異與短變異的概念區別,4、基線變異減少或消失的臨床意義： 主要是缺氧中樞神經損害（也有心肌缺氧致） 其 它：早產（32W，胎兒發

11、育不成熟) 鎮靜、麻藥、MgSO4、副交感神經 阻斷劑（東莨菪堿、阿托品等） 胎兒睡眠及心動過速,胎 心 基 線 率 變 異,孕期細變異減少或消失：只要有加速的存在，可以繼續觀察的，如長時間沒有加速出現，可以聲刺激、推動胎兒或 反復翻身喚醒胎兒，并延長監護時間 胎 兒 睡 眠 周 期 產程中細變異減少或消失： 必然伴隨著其他圖形的出現，LD的出現是胎兒早期缺氧的表現 細變異消失+連續遲發減速=剖宮產 普 遍：細變異消失24-48h無治療死亡,胎 心 基 線 率 變 異,5、基線變異增加的臨床意義： 臍帶受壓： 臍靜脈受壓 回心血下降 FHR 代償性上升 臍動脈受壓 壓力上升 壓力感受 器刺激

12、迷走神經反射 FHR下降 （是胎兒宮內缺氧的早期記錄,胎 心 基 線 率 變 異,亦稱FHR一過性變化 判斷胎兒安危的重要指標 定義：宮縮、胎動、刺激等出現 FHR加快或減慢的變化。 （相對“細變異”要“粗”,FHR的周期性變化,3,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration) 減速（Deceleration）： 早期減速（Early deceleration, ED) 晚期減速（Late deceleration,LD) 變異減速（Variable deceleration,V

13、D,粗變異分類,1、加速Acceleration,FHR基線增加15bpm，持續15秒以上， 2分鐘 延長加速：加速時間持續 2分鐘， 10分鐘 心動過速：加速時間持續 10分鐘 周期性加速：伴隨宮縮而發生的加速 非周期性加速：伴隨胎動、內診or腹部 觸診等刺激而發生的加速,增加15 bpm 胎動或刺激后出現的加速是評估胎兒情況是否良好的方法,2、減速Deceleration,主要指伴隨宮縮而出現的短暫性FHR減慢 （1）早期減速 定義： 宮縮開始胎心即變慢，FHR曲線下降與宮縮曲線上升同時發生，FHR曲線的最低點與宮縮曲線頂點相一致，若最低點落后于頂點，其時間差大多小于15秒,早減速與宮縮同

14、時發生：通常是良性的，與胎頭受壓有關,1）早期減速ED,原因： 胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆） 顱內壓暫時上升 腦血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降 臨床意義： 僅見于頭先露，且已破水 常出現在宮口開大，6cm左右 一般對胎兒無害 若漸加重，下降幅度50-80bpm或頻 發于產程早期考慮窘迫,2）晚期減速LD,定義： FHR減慢發生在宮縮末期（晚），宮縮又要開始時減慢之FHR可能尚未恢復（晚），延滯時間與恢復時間大多30秒。 原因： （胎盤功能不正常）宮縮強、低血壓、早剝 子宮血流驟減 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、 嚴重心血管病 胎兒慢性

15、缺氧 心肌缺氧 FHR下降,在宮縮發生后開始，最低點出現在宮縮高峰之后，在宮縮結束后回復到基線,2）晚期減速LD,臨床意義： 原因是缺氧致迷走N亢進和/或對心肌的抑制所致 多出現伴胎盤功能不良 判斷：結合宮縮強弱、產程進展 宮縮正常+LD頻發+產程早期嚴重 宮縮正常+LD頻發+基線過緩嚴重 宮縮正常+LD頻發+變異消失嚴重 宮縮正常+LD偶發+宮 口 開無大害,3）變異減速,定 義：FHR減速的時間與宮縮無一定關 系，減速曲線呈鋸齒狀，可減速至 50-60bpm 特 點：減速程度、時間、幅度不等 減速前后常伴一過性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不 同,1

16、60,60,40,0,可變減速形態不一，與宮縮之間的關系不定，可能會有“肩”部征,肩”部征,60,80,100,120,180,140,80,3）變異減速VD,原 因：主要是臍帶受壓引起 屬三種減速中最危險一種、常見 臨床意義：分娩中有50%出現、多為短暫、可矯治，無效 發生率宮縮頻率30%有意義 發生率75%窘迫,4）延長減速PD,定 義：FHR減慢至少15bpm，持時2分鐘，但不超過10分鐘。 若持續10分鐘，心動過緩 原 因：嚴重變異減速、晚減發展 臍帶脫垂 強直性宮縮 藥物（麻、MgSO4等） 胎頭下降過速、陰道檢查等 臨床意義：嚴重變異減速、晚減發展 嚴重 一過性 良好 時間久 臍帶

17、因素多見 立即終止,伴隨宮縮的PD,是產程中，特別是第二產程中常見圖形 尾部延長減速：ED，LD，VD均可因胎兒缺氧或缺氧加重形成，如經母體翻身后減速好轉或消失，危機可解除，否則是缺氧的表現 融合減速：伴隨宮縮的減速（一般是LD）未能在下一次宮縮前完全回升到原基線，而與下次減速相連的圖形，多見于胎兒娩出期，說明臍帶受壓及胎兒缺氧應急促娩出胎兒 宮縮過強與PD：靜滴催產素催產、引產時，宮縮過強發生PD，停滴或減緩滴數，PD消失。并非缺氧，人為因素，導致OCT假陽性率增高,伴隨宮縮的PD,終末減速或終末心動過緩： 是胎兒娩出前，正常FHR急速下降，并持續在低水平，而且波動較少的圖形。 終末減速（t

18、erminal deceleration）：如在數分鐘（不超過10分）分娩結束，一般影響不大 終末心動過緩（terminal bradycardio）：如減速時間超過10分鐘，是胎兒危機的表現，大多是臍帶受壓所致，處理原則，盡速娩出胎兒,5）其它曲線,V”型減速：伴胎動發生、FHR下降，持時 15秒，呈“U”型，NST常見。（胎動 臍帶受壓） 突 變 型： 常見、LTV的一種振幅大，25-30bpm 分娩時臍帶因素致急性胎兒窘迫 臍帶受壓混合型： 基線不變，連續胎動致加速后 出現輕度變異減速（臍帶受壓,3、正弦波圖形,定義：波形連續、反復出現，圓滑一致、短變異消失，振幅小者5-15bpm，振幅

19、大者30-50bpm， 同期變異比較一致（3-5cpm）， 持時10分鐘以上 新指南： 增加了正弦波型曲線的描述 即指FHR基線呈平滑正弦波擺動 其頻率固定為25min 持續時間20分鐘,FIGURE 6.36. Intrapartum sinusoidal fetal heart rate (FHR) pattern. There are also moderate variable decelerations present. (From Klavin M, et al.: Clinical concepts of FHR monitoring. Hewlett-Packard Co.,

20、Boston, 1977:106,正弦波圖形,原因： 主要是胎兒慢性缺氧 少見 Rh血型不合、 貧血、胎兒水腫 過期妊娠、妊高癥、 糖尿病、無腦兒 注意： 動態觀察，應有其它缺氧圖形出現，如LD、重VD等 有專家22-32周為預后不良，35-40周妊娠或產程中與胎兒預后無關,新指南解讀方法,DR C BRA V A D O綜合解讀方法 DR: Determine Risk 風險分析 C :Contraction 宮縮 BRA:Baseline Rate 基線心率 V:Variability 變異性 A:Accelerations 加速 D:Decelerations 減速 O:Overall

21、Assessment 總體評估,DR Determine Risk（風險確定,產前的危險因素 產中的危險因素 胎兒儲備 產程進展,C = Contraction (宮縮,外監護是不能明確了解宮縮強度的，需要通過內監護才可以 外監護只能評估宮縮的頻率和規律性 對宮縮要進行檢查評定，醫生用手去感覺產婦的宮縮強度、持續時間、間隔時間等,O = Overall Assessment (全面評估,評估胎兒情況 可靠（I類） 可疑（II類） 不可靠（III類） 處理計劃 根據臨床情況 包括進一步監護的方案,I類(不提示胎兒酸中毒表現的監護圖形,FHR基線：110160 bpm FHR變異：中等 晚期或變異

22、減速：無 早期減速：可存在 FHR加速：存在,類,較明確反映胎兒酸中毒存在的監護圖形，提示需要進一步處理 基線消失伴以下幾點之一 周期性晚期減速 周期性變異減速 FHR過緩 正弦波圖形,類(介于I類和類之間的所有監護圖形,FHR基線 胎心率過速 不伴隨有胎心變異消失的胎心率過緩 FHR基線變異 變異減少 變異增多 不伴隨有周期性減速的變異消失情況 FHR加速：刺激胎兒后缺乏有效的加速 周期性或偶發的減速 周期性變異減速伴隨有中等或減少的基線變異 延長減速超過2分鐘短于10分鐘 周期性的晚期減速伴有中等的基線變異 變異減速后出現一些特定的圖形，如單雙肩征、減速后加速、FHR恢復緩慢等,臨床處理指

23、導（1,I類圖形為正常胎監 I類圖形預示胎兒正常的酸堿狀態 I類圖形只需常規處理，不需要特殊的干預,臨床處理指導（2,II類圖形是不確定的 II類圖形并不能預示異常的胎兒酸堿狀態，不過目前沒有充分的證據將其劃歸到I類或III類 II類圖形需評估，并繼續監測后再評估，同時要綜合考慮臨床的其他因素,臨床處理指導（3,III類圖形是異常的 III類圖形預示著異常的胎兒酸堿狀態 III類圖形需及時的評估，并根據臨床情況采取措施迅速改善這種異常的圖形 母體供氧 停止刺激 糾正母體的低血壓 持續密切的監測 加速產程進展 做好產鉗助產或急診剖宮產手術的準備,對產時FHR監測圖形的進一步解釋,在變異降低的時候

24、，如有反復出現的加速，應該認為是可靠的。 單一的標準的早期減速較少見，通常是良性的，因此沒有很特別的意義。 在產時發生的減速很多時候可能是變異減速。 如果胎兒心動過緩的時間超過3分鐘，緊急的醫學處理包括緊急分娩胎兒的準備，這要求如果9分鐘內胎心不恢復，應將孕婦送入手術室，如果胎心在9分鐘內恢復了，根據孕婦和胎兒的情況再次評估分娩方式,不可靠胎心率的處理,改變監護的方法 再評價產婦的生命體征 檢查宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂 停止催產素的輸入（如果在使用的話） 聲刺激或頭皮刺激 頭皮取血檢查 改變產婦的體位，給氧，靜脈補液 宮縮抑制藥物 羊膜腔內輸液 準備盡快分娩,頭皮血pH測定的替代,兩種方法 胎兒聲刺激 頭皮刺激 如果加速，pH7.25 如果沒有加速，解釋的資料較少,羊膜腔內輸液的技術,檢查宮頸（擴張，脫垂？） 簽署知情同意書 放置宮內壓導管和胎心螺旋電極 通過暖血器輸入NS或林格液 開始時液量：250500ml 維持速度：5060ml/hr,羊膜腔內輸液的設備,此技術較為簡單、安全、有效,病例討論1,2013年7月28日 11時43分 住院號776793 經產婦 30歲 主因