慢性腎衰竭Chronic Renal Failure,戴 兵長征醫院腎內科,腎臟的功能,CRF分期,腎儲備能力下降期氮質血癥期腎衰竭期尿毒癥期,25 50 75 100,內生肌酐清除率占正常值的%,臨床表現,氮質血癥期,腎功能衰竭期,尿毒癥期,無癥狀期,主要內容,定義,1,病因及發病機制,2,臨床表現,3,診斷及鑒別診斷,4,治療,5,各種慢性腎臟病進行性進展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導致代謝產物和毒物潴留，水電解質和酸堿平衡紊亂及內分泌失調，并產生各系統癥狀為主要表現的一組臨床綜合征。慢性腎衰竭的晚期，稱之為尿毒癥（uremia）。,定 義,正常腎臟大體標本,尿毒癥腎臟大體標本,正常腎臟病理切片,尿毒癥腎臟病理切片,流行病學,USRDS 2004,病 因,1.慢性腎小球腎炎2.高血壓腎小動脈硬化3.糖尿病腎病4.慢性腎盂腎炎5.多囊腎病。,1.糖尿病腎病2.高血壓腎小動脈硬化3.慢性腎小球腎炎4.多囊腎病。,我國,西方國家,發病機制,其他(脂質代謝紊亂,血壓升高,蛋白尿等),健存腎單位學說,腎小球高濾過學說,腎小管高代謝學說,腎功能進行性惡化,病因,腎單位不斷破壞,健存腎單位日益減少,腎功能失代償,腎功能衰竭,發病機制1.健存腎單位日益減少,健存腎單位學說,2、腎小球高濾過學說,殘余腎小球代償性肥大、硬化,殘余腎單位“三高”,腎功能下降腎單位破壞,高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導致腎小球硬化和殘存腎單位進行性毀損的重要原因,腎小球過度濾過,3、腎小管高代謝學說,腎功能下降腎單位破壞,殘余腎小管代謝亢進,腎小管間質炎癥及纖維化,脂質代謝紊亂,高脂血癥可激活單核-巨噬細胞，釋放生物活性物質，導致腎臟損害,發病機制4:腎小管腎間質損害,腎小管-間質的纖維化是慢性腎臟疾病發展至終末腎衰竭的主要原因,慢性腎衰竭各種癥狀的發生機制,尿毒癥毒素,矯枉失衡學說,營養與代謝失調,內分泌失調,慢性腎衰竭時各種癥狀,限制蛋白質攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀,發病機制5.尿毒癥毒素學說,尿毒癥毒素,6、矯枉失衡學說(trade-off hypothesis ),),GFR,(矯枉)濃度正常,機體損害(失衡),(促進排泄),血中某物質(P),某因子(PTH) ,矯枉失衡,尿毒癥各種癥狀的發生機制,1、水、電解質和酸堿平衡失調 2、尿毒癥毒素在體內的蓄積 小分子含氮物質（尿素、尿酸等） 中分子毒性物質（激素等） 大分子毒性物質（胰升糖素等） 3、腎的內分泌功能障礙,臨床表現四個重點十大系統,臨床特點,早期可以沒有任何臨床癥狀全身各系統均可能受累，臨床表現廣泛,1、胃腸道癥狀-最早,最早、最常見的癥狀原因：1】毒素刺激胃腸粘膜， 2】水、電解質、酸堿失衡等有關表現：納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴重者可有消化道出血,2、心血管系統-最嚴重,高血壓 80的患者（容量負荷、RAS激活等）心力衰竭 常見的死亡原因(容量負荷、高血壓、尿毒癥心肌病)動脈粥樣硬化：冠心病心包炎 發生率50%，僅6-17%有明顯癥狀,3、血液系統,1】貧血、2】出血傾向、3】白細胞異常,1】貧血特點：正常色素性正細胞性貧血, EPO生成減少 CRF時潴留的毒性物質抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜的脆性，易于破壞 *腎血管內纖維蛋白沉著，RBC流動，機械損傷 鐵的再利用障礙 出血,貧血發生的機制：,2】出血傾向,表現：皮膚淤斑、鼻出血、月經過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等 原因：1】血小板減少或功能減退 2】凝血功能異常 多認為是血小板質的變化而非數量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等,WBC可減少，白細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發生感染,3】白細胞異常,4、水、電解質和酸堿平衡失調,1】鈉、水平衡失調：水鈉儲留2】鉀的平衡失調 ：高血鉀癥3】酸中毒：代酸4】鈣和磷的平衡失調：高磷低鈣 5】高鎂血癥,5、腎性骨病,是尿毒癥時的骨骼改變原因：1】鈣磷代謝異常、 2】繼發性甲旁亢、 3】1, 25（OH）2D3缺乏表現：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨質疏松、轉移性鈣化等,為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現為： 纖維性骨炎 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質疏松癥 腎性骨硬化癥,腎性骨營養不良機制：鈣磷代謝障礙及繼發甲狀旁腺功能亢進 骨質疏松和骨硬化VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化酸中毒 ： 促進骨鹽的溶解干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收,活性維生素D3的生成過程,慢性腎衰竭(GFR減少至30-50ml/min),腎內分泌功能下降,1,25(OH)2D3合成減少,腸鈣吸收下降，低鈣血癥,甲狀旁腺素（PTH）分泌上升,繼發性甲旁亢,骨吸收增加,腎性骨營養不良,腎排泄功能減退,高磷血癥,血管及軟組織鈣化,1羥化酶抑制,活性VitD 作用環節,高鈣透析液 大劑量活性VitD,退縮人綜合征(SMS),HD 12年,HD 18年,透析病人股骨骨折,軟組織鈣化,鈣化性尿毒癥動脈病變,6、神經、肌肉系統癥狀,早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等,7、皮膚癥狀,皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差,8、內分泌失調,胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長 小兒性成熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,9、代謝失調及其他, 體溫過低 碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量會減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正）,10、易于并發感染,1】原因 細胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2】尿毒癥常見的感染 肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動靜脈瘺感染 肝炎病毒感染,尿毒癥腦病外周神經病,深大呼吸肺水腫胸腔積液,皮膚搔癢面色萎黃尿素霜,甲狀旁腺甲狀腺性腺,診 斷,明確腎衰竭的存在鑒別是急性還是慢性腎衰尋找可逆因素分析慢性腎衰竭的程度診斷慢性腎衰竭的原發病因,腎小球濾過率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，貧血和內環境紊亂,一】明確腎衰竭的存在,二】鑒別是急性還是慢性腎衰,腎炎或腎綜的病史長期夜尿低鈣、高磷伴PTH升高無失血情況下的嚴重貧血影像學檢查顯示雙腎萎縮,支持慢性腎衰竭,三】尋找促使腎功能惡化的危險因素,原發病 IgA腎病、急進性腎炎、狼瘡性腎炎、系統性血管炎，骨髓瘤腎病等疾病的快速進展可通過積極治療而部分逆轉 加重慢性腎衰病情的可逆因素 血容量不足嚴重感染尿路梗阻心血管病變腎毒性藥物嚴重的水、電解質和酸堿平衡失調急性應激狀態血壓波動,四】慢性腎臟病分期（新）,GFR: Glomerular Filtration Rate, 腎小球濾過率,五】病因診斷,腎活檢對明確病因及鑒別急慢性具有診斷意義,治 療,原發疾病和加重因素的治療慢性腎衰竭的一體化治療,治療原發病和去除致腎功能惡化的危險因素,治療原發病積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質及酸堿失衡，感染，腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰，高血壓等,慢性腎臟病的一體化治療計劃,GFR：腎小球濾過率(ml/min 1.73m2 ）,一】營養治療,優質低蛋白飲食 “低蛋白”能滿足人體基本生理需要，又不攝入過多的氮 “優質”富含必需氨基酸的蛋白質必需氨基酸和酮酸療法（開同）,一】營養治療,高熱量飲食熱量攝入：每天每公斤體重35千卡 ，老人及肥 胖患者應適當減少碳水化合物應占熱量攝入的60%-70%脂肪應占總熱量的30%-40%飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:2,二】水、電解質及酸堿失衡,1、水鈉潴留限制水鹽攝入使用利尿劑在腎功能重度減退而容量過多造成心衰等嚴重情況時，緊急行透析治療,二】水、電解質及酸堿失衡,2、高鉀血癥去除引起高鉀的原因，如高鉀食物，含鉀及易致高鉀的藥物輕度高鉀血癥者，口服降鉀樹脂血鉀6.5mmol/L，出現心電圖改變、肌無力等癥狀時，須緊急處理： 10%葡萄糖酸鈣靜注或5%碳酸氫鈉靜推，或靜注25%-50%葡萄糖，同時皮下注射胰島素上述處理無效者，緊急血液透析,二】水、電解質及酸堿失衡,3、鈣磷代謝失調 少食含磷高的食物增加飲食中鈣的攝入餐時服用含鈣的磷結合劑：如碳酸鈣活性維生素D3治療,二】水、電解質及酸堿失衡,4、代謝性酸中毒輕、中度：口服小蘇打嚴重：患者出現意識障礙，深長呼吸時，靜脈補充5%碳酸氫鈉溶液藥物不能糾正時，應緊急血液透析,三】心血管并發癥,1、高血壓目標值，一般在140/90 mmHg以下； 合并糖尿病者，應控制在130/85 mmHg低鹽飲食，體育鍛煉和減肥藥物治療，常需聯合治療：ACEI、ARB、CCB、 Diuretic、 -blocker、-blocker、可樂定,控制全身性和(或)腎小球內高壓力,首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應慎用,三】心血管并發癥,2、心力衰竭 限制水鈉攝入常用強力利尿、擴血管藥物 藥物如洋地黃類等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒難以控制的心衰：積極行透析超濾,三】心血管并發癥,3、尿毒癥性心包炎 積極透析，心包炎可望改善心包填塞時應急行心包穿刺引流縮窄性心包炎內科治療無效可行部分心包切除術,慢性腎衰竭患者Hb或Hct減少到正常人80%時,應進行貧血的檢查貧血治療的目標值:Hb110-120g/L或Hct33%-36%重組人促紅細胞生成素(rHuEPO):初始 50U/kg，3/周，皮下注射。Hb控制在每月升高10-20g/L。補充鐵劑、葉酸、維生素B12及其他營養物質,四】腎性貧血,五】腎性骨病,早期：降磷補鈣，糾正酸中毒活性維生素D3 (羅鈣全)的治療適應證 1)CKD3期血漿PTH70pg/ml,4期PTH110pg/ml 2)CKD3期、4期患者血清鈣300pg/ml或血清鈣10.2mg/dl(2.54mmol/L)鈣敏感受體激動劑（西那卡塞）可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術,六】神經、精神和肌病癥狀,充分透析腎移植補充B族維生素使用活性維生素D3、促紅素，加強營養補充,七】中醫中藥,中藥大黃可延緩腎衰進展冬蟲夏草、黃芪、川穹、六月雪、紅參等中藥均有不同程度改善慢性腎衰病變的作用,八】替代治療,開始透析時機（適時透析 ）,GFR707mol/L)并有明顯 尿毒癥臨床表現：用常規方法難以控制的水鈉潴留、高鉀血癥、心力衰竭及酸中毒尿毒癥性腦病及尿毒癥心包炎嚴重消化道癥狀及頑固性高血壓等,1、血液透析,機制：通過血液和透析液之間的物質彌散以清除機體代謝廢物,血液透析（Hemodialysis， HD）,透析通路：血透前數周應預先作動靜脈瘺，內瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復穿刺作為血流通道，可使用多年,血液透析,方法：一般每周血透2-3次，每次4小時效果：對水平衡及中、小分子毒素清除快速有利適應證：大多數慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者缺點：對血流動力學影響較大（低血壓、心絞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血風險，肌肉痙攣及惡心、嘔吐等,不斷衍生的新血液凈化方式,血液濾過（Hemofiltration，HF）血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）血液灌流（Hemoperfusion，HP）連續性腎臟替代治療（Continous Renal Replacement Treatment，CRRT）,連續性血液凈化技術（CRRT）,24小時床邊連續進行，常用于危重病人搶救,新型血液凈化模式,居家血液透析（Home Hemodialysis）,透析設備選擇,透析機常規透析機家庭用透析機 （18000美元30000美元）,wearable artificial kidney (WAK)佩帶式人工腎,Wearable hemodialysis device,Lancet 2007; 370: 200510,The Vicenza wearable artificial kidney (ViWAK) for ambulatory peritoneal dialysis,Blood Purif 2007;25:383388,The double lumen catheter used for the ViWAK,Blood Purif 2007;25:383388,WAK應用前景,WAK已從夢想變為現實 小型化和減少并發癥是目前主要的挑戰經過不斷改進，必將造福更多的ESRD患者,2、腹膜透析（Peritoneal Dailysis）,原理：利用腹膜生物半透膜的特性進行毒素和水的交換特點：設備簡單，操作容易，安全有效，便于家庭進行方法：治療前要將醫用硅膠透析管永久性插入腹腔內。通過透析管將透析液輸入腹腔，停留約6小時后更換一次透析液，一天換四次透析液。通常在休息時更換，不影響工作、活動。,腹膜透析,優點：持續透析，血流動力學波動小對中分子物質和磷的清除效果較佳有利于保護殘余腎功能患者的自我感覺亦較好,主要并發癥：腹膜感染、營養不良、脂質紊亂等,適用于： 心血管功能不穩定、糖尿病、老年人、建立血管通路困難有出血傾向者,3、腎移植,優 點腎功能恢復逆轉尿毒癥并發癥增加社會回歸率,缺 點腎源、組織配型的限制長期免疫抑制藥物，繼發嚴重感染移植后排異,同種異體腎移植,尸體供腎或由親屬供腎A