急診氣道管理及氣管插管術詳解,EICU 陳響文,前言,有研究顯示：4 min內開始復蘇約50%以上獲救；46 min復蘇者僅10%成功；而超過6 min復蘇者4%獲救；如超過10 min才予復蘇，幾乎無存活。如果你能熟練操作氣管插管術，你就能多搶救成功一個病人。如果你了解氣管插管術，你就能幫助多搶救成功一個病人。所以，氣管插管不僅是麻醉科醫師，也包括急診科、ICU及所有醫師的理應掌握的技能。,前言,前言,急診氣道管理共識,“優先維持通氣與氧合，快速評估再干預，強化降階梯預案，簡便、有效、最小創傷”,急診氣道管理共識,急診氣道特點基本概念急診氣道管理的臨床決策流程 CHANNEL原則 喉鏡下操作 困難氣道處理 藥物應用 插管后管理氣道車管理,急診氣道特點,最主要的特點是緊急和不可預見性，增加了急診人工氣道建立的難度急診醫學必須結合自身的特點來制定標準化的氣道管理規范，提高急診醫護人員的氣道管理水平。,基本概念,急診困難氣道：接受過系統培訓的急診醫師，在面罩通氣或氣管插時遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。困難氣管插管：困難喉鏡顯露直接喉鏡經過次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級 -級）。困難氣管插管無論存在或不存在氣道病理改變，需要次以上嘗試氣管插管。緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。患者極易陷入缺氧狀態。,急診氣道管理的臨床決策流程,兩個步驟：第一步：確保通氣與氧合，同時初步評估氣道情況。保證患者生命安全為首要目標。同時按“原則”初步評估患者氣道情況。第二步：明確氣道情況，建立人工氣道。 “降階梯” 的思路進行準備遵循“優先維持通氣與氧合” 原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“簡便、有效、最小創傷”原則，優選可視化技術。,CHANNEL原則,（ ，崩潰氣道）（，低氧血癥）（ ，人工氣道）（ ，頸部活動度）（，狹窄）（，評估）（ ，外觀）,CHANNEL原則,（ ，崩潰氣道） 崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環崩潰時，不能保證基本的通氣氧合。此時需按緊急氣道處置。,CHANNEL原則,（，低氧血癥）急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對于自主呼吸節律尚穩定的患者，可以經鼻導管或面罩進行氧療；若自主呼吸不穩定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。緊急氣道重點在于盡快建立有效人工氣道，按困難氣道流程處理，必要時直接選用有創氣道技術。球囊面罩通氣手法,CHANNEL原則,面罩通氣分級分級 定義 描述級 通氣順暢 仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣級 輕微受阻 置入口咽鼻咽通氣道單手扣面罩；或單人雙手托 下頜扣緊面罩 即可獲得良好通氣級 顯著受阻 以上方法無法獲得良好通氣，需要雙人加壓輔助通 氣，能夠維持級 通氣失敗 雙人加壓輔助通氣下不能維持,良好通氣是指排除面罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當（氣道阻力） （.）、胸腹起伏良好、呼氣末分壓波形規則；雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣,CHANNEL原則,（ ，人工氣道） 對于尚能維持通氣氧合的患者，仍需根據病情判斷是否需要建立人工氣道。人工氣道包括無創氣道（經口經鼻氣管插管、聲門上技術 喉罩等） 等）和有創氣道（氣管切開、環甲膜穿刺、切開等）。,CHANNEL原則,（ ，頸部活動度）常規氣管插管需要調整體位至嗅物位，以便于增加插管成功率。有無合并頸部疾患，包括頸部活動受限、頸部損傷、頸部制動，體位配合困難等，此時應用直接喉鏡插管難以充分暴露視野，增加氣管插管難度。目前建議改用可視喉鏡、支氣管鏡等其他可視化的插管技術。,CHANNEL原則,（，狹窄） 各種原因導致氣管內徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕攣縮），這類情況會增加氣管插管的難度。,CHANNEL原則,（，評估） 經口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調整在同一直線上， “-”法則。對于不能達到-原則的患者，提示應用直接喉鏡暴露聲門困難。,-法則,CHANNEL原則,級：可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓；級：可見軟腭、咽腔、懸雍垂；級：僅見軟腭、懸雍垂基底部；級：看不見軟腭 改良的分級,改良的分級，咽部結構分級愈高預示喉鏡顯露愈困難， 級提示困難氣道,CHANNEL原則,（，外觀） 快速的觀察患者有無特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會導致特殊面部結構改變。,喉鏡下操作,喉鏡顯露分級：患者配合或經適當鎮靜、鎮痛、肌松后，可進行喉鏡顯露分級進一步評估氣道情況-級提示應用喉鏡氣管插管容易，級提示困難，提示極度困難。-級提示困難氣道。,級：可顯露會厭和聲門；級：可顯露會厭和部分聲門；級：僅能看見會厭；級：看不到會厭 喉鏡顯露分級,喉鏡下操作,初次插管：對于喉鏡顯露分級-級的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復多次嘗試，建議最多操作次。若插管失敗，立即按困難氣道處理。,困難氣道處理,面對困難氣道，首先使用球囊面罩保證患者通氣氧合良好。同時尋求有經驗的醫師的支援，使用氣道管理車保證齊全的氣道管理設備，進入困難氣道處理流程。無創氣道技術（可視化技術、聲門上氣道技術、其他輔助插管技術）有創氣道技術（環甲膜穿刺切開、氣管切開技術）,藥物應用,鎮痛：瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼、嗎啡鎮靜：丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖肌松：氯化琥珀膽堿、羅庫溴銨。使用肌松藥物前必須先使用鎮靜藥物，對于肌松劑的使用須非常謹慎,插管后管理,氣管插管位置確定：體格檢查（括胃泡區和雙側胸部聽診、觀察胸廓起伏、呼氣時氣管導管壁上出現“水蒸氣”樣變化等）、呼氣末監測、床旁超聲、胸片等，上述方法各有利弊，結合患者情況選擇有條件需首選呼氣末監測。其他：管路固定、氣囊壓力監測、管路護理和患者循環情況,氣道車管理,不同型號的硬式喉鏡及葉片；可視喉鏡；多個型號的氣管內導管；氣管內導管引導物；硬質管芯、可視管芯、光棒等；聲門上氣道，例如，喉罩或插管型喉罩；光學纖維支氣管鏡；環甲膜穿刺套件或氣管切開套件；呼出氣體監測裝置。,急診氣道管理臨床決策流程,病人只會死于通氣和氧合失敗而不會死于插管失敗!,氣管插管術詳解（經口明視氣管插管）,目的,目的：快速建立人工氣道，保障氧供和二氧化碳的排出，是現代急救醫學必不可少的基本技術，是通氣技術和呼吸治療的關鍵技術，在危重患者的搶救具有關鍵性的技術。,適應癥,各種全麻手術。預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內壓增高、頻發嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖、上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者。呼吸功能不全，需接人工呼吸機。心跳呼吸停止，需高級生命支持。,適應癥,氣管插管最佳時機為呼吸衰竭早期，即患者表現為呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、紫紺、意識障礙(淺昏迷)時立即進行氣管插管，及時糾正缺氧，絕不要等到呼吸停止，深度昏迷時才進行氣管插管。,相對禁忌癥,喉頭水腫急性喉炎嚴重凝血功能障礙升主動脈瘤有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經鼻氣管插管當氣管插管作為以搶救為目的時沒有絕對禁忌癥,插管方式,清醒插管、鎮靜插管、快速誘導插管三種常用的清醒插管術：經鼻盲插、經口明視插管、纖支鏡插管快速誘導插管：主要適用于哮喘，需合用阿托品,插管前準備,喉鏡一套（試光）氣管導管合適型號管芯、牙墊、黏貼膠布、注射器、石蠟油簡易呼吸囊和面罩吸引器和吸痰管聽診器現在有成品的麻醉包,插管前準備,氣管導管和管芯 無論搶救情況如何緊急，插管前都首先要檢查導管是否通暢，氣囊是否漏氣,插管前準備,喉鏡：由喉鏡片、喉鏡柄、燈泡構成根據喉鏡片的外形分為直型喉鏡、彎型喉鏡直型喉鏡：需挑起會厭，刺激大，操作稍難，但聲門顯露充分，插管時無需管芯協助彎型喉鏡：沿舌背置入會厭谷，不刺激喉上神經，很少出現喉痙攣，但聲門有時顯露不全，插管時需管芯輔助，目前使用最廣,插管前準備,插管前準備,擺體位：正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線交互成角，為了達到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重迭。頦甲距離（下頜內側面至甲狀切跡的距離）小于3-4cm（兩橫指）可能窺喉困難常規檢查鼻腔有無阻塞狹窄，口腔有無畸形阻塞，注意檢查口腔，取出義齒，吸引口腔內的嘔吐物或者分泌物,插管前準備,通氣,插管方法,置喉鏡將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著上齒列、示指對著下齒列，借旋轉力量使口腔張開。 左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向左側后緩慢推進，可見到懸雍垂。（采用彎鏡片插管）將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露。,插管方法,懸雍垂,會厭,置喉鏡,插管方法,如果用的是彎型，則要把頂端放到會厭谷，即舌根和會厭之間。上提喉鏡拉緊舌會厭韌帶，才能翹起會厭而顯露聲門。用以“翹起”會厭而顯露聲門,如果用的是直型，看到會厭邊緣后應繼續稍推進喉鏡，使其頂端越過會厭的喉側面，然后上提喉鏡，以挑起會厭的方式顯露聲門,插管方法,顯露聲門：聲門暴露不滿意，可請助手從頸部向后輕壓喉結，或向某一側輕推，以取得最佳視野。,插管方法,插管：持筆式持住導管的中、上段，由右側口角進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經過鏡片與管壁間的狹窄間隙監視導管前進方向，以一旋的轉力量準確輕巧地將導管尖端插入聲門。,插管方法,插管方法,當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入氣管內。導管插入氣管內的深度成人為4-5cm，導管尖端至門齒的距離約20-24cm。,插管方法,內固定：拔出管芯調整導管深度至合適深度退出喉鏡，置入牙墊往套囊內充氣，充氣要適當，小于4.3kp（32mmHg），一般 510ml左右。,插管方法,外固定膠布八字形固定氣管和牙墊用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。,會厭看不見,原因：1）喉鏡沒有到會厭谷的根部2）會厭肥大或喉頭過高處理：1）繼續把喉鏡往前推進2）可以叫助手壓喉結3）只看到杓間切跡可以把導管前端上彎，放到切跡上方慢慢進入,插管成功確認,按壓胸部，導管口有氣流擠壓氣囊，雙側胸部對稱性抬起，聽診雙肺部有清晰的肺泡呼吸音吸氣時，管壁清亮，呼氣時，管壁有白霧有自主呼吸時，接呼吸囊，隨呼吸而變化呼氣末二氧化碳監測，則可確認插管時，看見導管進入氣管內纖維支氣管鏡檢查,注意事項,1. 顯露聲門是氣管內插管術的關鍵，操作要迅速正確，必須根據解剖標志循序推進喉鏡片，防止頂端推進過深或太淺。2. 應將喉鏡的著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，利用“翹”的手法，否則極易碰落門齒。3. 導管插入聲門必須輕柔，最好采用旋轉導管作推進的手法，避免使用暴力；如遇阻擋，可能為聲門下狹窄（漏斗喉）或導管過粗所致，應更換較細的導管，切忌勉強硬插管。4.隨時吸出氣管內分泌物，一次吸痰時間不應超過20 s，吸痰應嚴格掌握無菌操作技術。,注意事項,5. 肥胖、頸短、或喉結過高的病人，有時喉頭雖已顯露，但無法看清聲