“及早鎮痛”與時俱進的癌痛診療理念,2017.08,1,目錄,2,2,李穗暉,等. 鹽酸羥考酮控釋片改善中重度癌性疼痛患者不良情緒狀態的臨床研究J. 中國疼痛醫學雜志,2013,07:387-391.林海珍. 癌痛控制現狀、治療、影響因素及管理J. 內科,2014,04:477-480.樊碧發,抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫藥,2013,(2):32-33.樊碧發, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮痛. 醫學論壇報2016年12月29日. B8專題,癌痛是獨立的疾病，也是腫瘤患者最常見、最恐懼的癥狀,腫瘤患者的自覺癥狀中，疼痛的發生率最高1,2癌痛是隨著癌的發生、發展，以及癌的治療過程中產生的一系列的問題而導致的另一種獨立的疾病3癌痛是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一，往往超出對疾病的恐懼，對患者的軀體和精神造成了巨大的傷害，甚至使患者喪失了生存的意愿4,3,癌痛貫穿病程始終，近80%的惡性腫瘤患者被癌痛困擾,1. 樊碧發,抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫藥,2013,(2):32-33.2. Cohen MZ, etal. Cancer pain management and the JCAHOs pain standards: an institutional challengeJ. J Pain Symptom Manage, 2003,25(6):519-5273. 王昆. 癌痛治療J. 腫瘤代謝與營養電子雜志,2016,03:183.4. 王杰軍.腫瘤姑息治療的研究.中國醫療保險,2016,(3);57-59,新發癌癥患者中約25的患者有癌痛1,治療期間30%50%的患者存在癌痛1，2,晚期癌癥患者中70% 90%的患者存在癌痛1,2,臨床治愈后疼痛持續發生比率為 34%3,我國惡性腫瘤患者有近80的癌痛沒有得到有效控制4,4,及早控制疼痛，是醫生的責任，是患者的權利,李穗暉,等. 鹽酸羥考酮控釋片改善中重度癌性疼痛患者不良情緒狀態的臨床研究J. 中國疼痛醫學雜志,2013,07:387-391.李斌,羅建遠.規范癌痛診治強化臨床腫瘤教學的人文素質教育.中華醫學教育探索雜志,2014,13(12);1231-1234,請在此輸入您的標題,請在此輸入您的標題,請在此輸入您的標題,消除疼痛是患者的基本人權，是醫生的責任1醫師對患者提出的疼痛無作為，可能被視為不尊重或藐視患者的權利2,癌痛必需得到控制應成為醫護人員的一種信念 2,及早控制癌痛， 讓患者更多身心獲益，這也是醫學整體觀的良好體現1,請在此輸入您的標題,請在此輸入您的標題,良好的醫學整體觀,患者人權和醫生的責任,醫護人員的信念,5,樊碧發, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮痛. 醫學論壇報2016年12月29日. B8專題樊碧發,抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫藥,2013,(2):32-33.王昆. 癌痛治療J. 腫瘤代謝與營養電子雜志,2016,03:183.,鎮痛與抗癌同樣重要，鎮痛進入癌癥控制的“管理”時代,在癌癥治療過程中，鎮痛與抗癌治療具有同等重要的作用1,21/3的腫瘤患者，臨床治愈后疼痛持續發生3，鎮痛已經超出癌癥治療的時間范圍,癌痛早已不是單純的治療問題，疼痛控制的概念也已經從“治療”衍化為癌癥控制的“管理”3,6,小結,癌痛是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一，往往超出對疾病的恐懼,最恐懼,癌痛貫穿病程始終，近80%的惡性腫瘤患者被癌痛困擾，臨床治愈后患者仍有1/3有疼痛,最廣泛,及早控制癌痛， 讓患者更多身心獲益，是患者人權、醫生責任和良好醫學整體觀的體現,最迫切,腫瘤患者的自覺癥狀中，疼痛的發生率最高,最常見,最重要,及早鎮痛與抗癌治療具有同等重要的作用，疼痛控制從“治療”衍化為癌癥控制的“管理”,7,目錄,2,8,存在哪些問題,探尋20年來我國癌痛控制的進步與挑戰.,王薇,等. 北京市癌痛控制20年進步與挑戰北京市多中心癌痛狀況調查(FENPAI4090)J. 中國疼痛醫學雜志,2014,(01):5-12+17.,FENPAI4090研究，采用問卷調查的方法對北京地區 11 家醫院的 477 例患者和 217 名醫師調查，與 1992 年調查結果進行比較，研究發現：進步：癌痛控制二十年來有明顯發展，包括阿片類藥物應用比例升高等挑戰：針對癌痛控制存在的問題，醫師培訓和患者教育仍是推動癌痛控制的重要任務,9,如何應對癌痛控制面臨的挑戰？,理念,建立“及早鎮痛”的理念,標準,明確醫生認同的鎮痛標準,方案,實施能夠有效“及早鎮痛”的治療方案,10,建立“及早鎮痛”理念的必要性,王薇,等. 北京市癌痛控制20年進步與挑戰北京市多中心癌痛狀況調查(FENPAI4090)J. 中國疼痛醫學雜志,2014,(01):5-12+17.,11,及早鎮痛醫療大背景下的基本需要,樊碧發, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮痛. 醫學論壇報2016年12月29日. B8專題李印. 食管癌加速康復外科治療策略與展望.中華胃腸外科雜志;2016,9:965-970.劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學雜志,2016,21(7);585-592原凌燕, 柳珂,王杰軍， 等羥考酮控釋片作為止痛背景用藥在 中重度癌痛滴定中的臨床觀察 J臨床腫瘤學雜 志, 2015,20(8):722-725,節約醫療資源患者住院日縮短床位周轉加快1,部分腫瘤科室患者住院僅34天或更短1加速康復外科（ERAS）理念和模式的建立，使外科腫瘤患者包含手術在內的整個住院期間，通常不超過一周2,臨床需要在更短的時間內，快速控制疼痛1,快速鎮痛可以提高患者滿意度和對醫護人員的信任感3,4,12,及早鎮痛符合“以患者為導向”的治療理念,醫務人員除了通過醫療專業技術殺滅腫瘤外 ，更要注重緩解患者軀體癥狀及心理 、精神的障礙1需要越發關注 “ 人”，而不僅僅是 “ 病”1對疼痛的控制是姑息治療范疇里最重要的一部分2,王杰軍,宋正波. 腫瘤姑息治療的研究J. 中國醫療保險,2016,(03):57-59. 王存德,等. 惡性腫瘤姑息治療的進展J. 中國腫瘤,2012,(03):206-210.,由以“疾病為導向（抗癌治療）”轉為“以患者為導向（鎮痛、抗癌同等重要）”的治療理念盡早鎮痛，正是關注患者的一種體現,13,及早鎮痛理念符合癌痛控制管理的新要求,對于癌痛管理，臨床不僅要求能有效控制疼痛，而且更要及早控制疼痛癌痛治療的第1天尤為關鍵1：療效迅速穩定的滴定可以減輕患者的疼痛癥狀增加患者對后續治療的信心和對醫務人員的信任度增加患者對腫瘤治療的依從性縮短住院時間,樊碧發, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮痛. 醫學論壇報2016年12月29日. B8專題劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學雜志,2016,21(7);585-592,14,及早鎮痛可以更好保障癌痛治療的成功,王劍, 等. 阿片類藥物滴定在癌癥疼痛治療中的研究進展J. 全科醫學臨床與教育, 2013, 01: 52-55.衛生部. 癌癥疼痛診療規范2011年版S. 衛辦醫政發2011161號.原凌燕,等. 羥考酮控釋片作為止痛背景用藥在中重度癌痛滴定中的臨床觀察J. 臨床腫瘤學雜志, 2015, 20（8）: 722-725.王雅杰, 等. 羥考酮控釋片用于滴定中度癌痛的療效觀察J. 醫學研究雜志. 2011, 40(4): 52-54.溫一陽, 等. 鹽酸羥考酮控釋片在癌痛滴定中的應用J. 醫藥論壇雜志. 2012, 33(12): 111-113.何志勇,等. 中重度癌痛患者初始治療失敗原因分析及治療對策J. 淮海醫藥,2010,01:33-35,滴定不充分、摸索時間過長是癌痛治療失敗的主要原因：臨床醫生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定，阿片類藥物滴定藥物選擇不當15劑量摸索時間過長，影響患者依從性15滴定速度慢、滴定劑量偏差大，不能真正達到劑量滴定的目的，劑量滴定不足是初始疼痛控制失敗的最主要原因6初始治療 24 h后甚至更長時間才調整止痛藥劑量6,及早鎮痛的必要性,15,2012年歐洲臨床腫瘤學會（ESMO）癌痛指南指出，阿片類藥物滴定應盡快起效；阿片類藥物滴定是快速調整阿片類藥物劑量，以達到足夠鎮痛，且不良反應可耐受,體現了“及早鎮痛”的理念,樊碧發, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮痛. 醫學論壇報2016年12月29日. B8專題,及早鎮痛理念在指南中逐步體現,16,解讀來自專家和一線醫生的癌痛控制新理念的調研,調研的醫生：來自17個城市、92家醫院（大多數為三甲醫院），共完成了97份問卷調研的問題聚焦：癌痛有效控制的標準癌痛控制時間可實現24小時癌痛控制的鎮痛方案,樊碧發, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮痛. 醫學論壇報2016年12月29日. B8專題,17,絕大多數專家認為理想的鎮痛時間是在24小時內,專家普遍認為：應及時進行疼痛評估、盡早有效控制疼痛有35%人認為越快越好，27%的專家認為應1天內控制,樊碧發, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮痛. 醫學論壇報2016年12月29日. B8專題,62%的專家認為：理想的控制疼痛時間，應在24小時內控制,18,24小時內疼痛的有效控制對于癌痛患者意義重大,早期解除患者痛苦，可增加患者診療信心和腫瘤治療依從性1顯著改善患者生活質量，使其身心受益1第一天的鎮痛效果，影響患者對醫務人員的信任度 ，直接影響鎮痛治療的結果2,樊碧發, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮痛. 醫學論壇報2016年12月29日. B8專題劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學雜志,2016,21(7);585-59,19,小結,快速、有效控制疼痛是我們未來癌痛管理中的一個巨大挑戰,及早鎮痛，可以提高患者滿意度，滿足患者為導向的治療理念要求,滴定不充分、摸索時間過長是癌痛治療失敗的主要原因；及早鎮痛可以更好保障癌痛治療的成功,及早鎮痛理念符合癌痛控制管理的新要求，在指南中也有所體現,隨著住院時間的縮短，快速康復的實施，在更短的時間內，快速控制疼痛成為臨床治療的需求,調研顯示，絕大多數專家認為理想的鎮痛時間是在24小時內,20,目錄,2,21,專家認為的鎮痛標準與方案？,理念,建立“及早鎮痛”的理念,標準,明確醫生認同的鎮痛標準,方案,實施能夠有效“及早鎮痛”的治療方案,22,有效控制疼痛的標準321方案,注：321方案：疼痛平均評分3分；爆發性疼痛次數2次；開始治療后24小時內達到上述標準；331方案：疼痛平均評分3分；爆發性疼痛次數3次；開始治療后24小時內達到上述標準。,樊碧發, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮痛. 醫學論壇報2016年12月29日. B8專題,疼痛平均評分3分；爆發性疼痛次數2次；開始治療1天內達到上述標準,58%的專家贊同“321 方案”,23,實現24小時有效控制癌痛的可行鎮痛方案,86%的專家認為，選擇使用羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發痛，入院12小時即根據疼痛評分及爆發痛次數調整阿片類藥物用藥劑量，可實現24小時有效鎮痛也有部分專家考慮其他方案，如中重度癌痛增加阿片類藥物的起始劑量（66%）即釋阿片類藥物滴定完成后及時更換為緩釋藥物（55%）,樊碧發, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮痛. 醫學論壇報2016年12月29日. B8專題,24,實現24小時有效控制癌痛的可行鎮痛方案,調研中86%專家認為（最可行的方案）：選擇使用羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發痛，入院12小時即根據疼痛評分及爆發痛次數調整阿片類藥物用藥劑量，可實現24小時有效鎮痛,樊碧發, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮痛. 醫學論壇報2016年12月29日. B8專題,25,羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發痛，入院12小時調整阿片類藥物用藥劑量,目前此方案在臨床中應用情況如何？,實現24小時有效控制癌痛最可行方案,26,羥考酮緩釋片作為背景用藥，12小時內調整阿片類藥物用藥劑量的臨床探索24小時疼痛顯著緩解率高,24小時疼痛顯著緩解率95.8（疼痛評分3分）,易基群,王秀文,梁繼珍,等.羥考酮緩釋片用于癌痛患者滴定治療的可行性分析.中國醫學創新,2013,10(19);9-11曾娟紫, 吳國武 . 鹽酸羥考酮緩釋片用于重度癌痛滴定治療的臨床研究. 中國醫藥指南, 2014;12(17): 43-44.,27,24小時疼痛顯著緩解率73.8（疼痛評分3分）,羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析結果顯示：羥考酮緩釋片組滴定24h疼痛緩解率顯著優于嗎啡即釋片組，兩組比較差異有統計學意義(RR=1.13，95%CI:1.041.24, P=0.005),與嗎啡即釋片組相比，羥考酮緩釋片組24h的疼痛緩解率顯著增高13%,羥考酮緩釋片組24h的疼痛緩解率明顯優于嗎啡即釋片組,劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學雜志,2016,21(7);585-59,28,“321”方案,及早鎮痛,合理的鎮痛方案,合理鎮痛方案是及早達到鎮痛標準的關鍵,羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發痛，入院12小時調整阿片類藥物用藥劑量，是絕大多數專家認同的，能夠達到24小時內有效鎮痛的合理的鎮痛方案,29,小結,多數專家認同有效控制疼痛的標準321標準：疼痛平均評分3分；爆發性疼痛次數2次；開始治療后24小時內達到上述標準,專家認為實現24h有效控制癌痛的最可行鎮痛方案：選擇使用羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發痛，入院12小時即根據疼痛評分及爆發痛次數調整阿片類藥物用藥劑量,30,目錄,2,31,12小時調整阿片類藥物劑量的滴定方式的探索和實踐分享病例一,初次給藥,24小時充分鎮痛,12h后劑量調整,晚9時給予鹽酸羥考酮緩釋片30 mg（前12 h 阿片藥物總劑量轉換為鹽酸羥考酮），夜間睡眠良好，未出現爆發痛,鹽酸羥考酮緩釋片20 mg（9:00am），下午3時出現爆發痛，給予即釋嗎啡針5 mg處理后疼痛緩解,病例1：阿片未耐受患者，重度疼痛（NRS 評分8 分）現病史：患者男性，53歲，直腸癌伴盆腔及腹膜后多發淋巴結轉移、多發肝轉移。腰腹部疼痛1周，未規律服用止痛藥物，嚴重影響睡眠,第二天早晨9時，數字評分法（NRS）評分2分，給予鹽酸羥考