頸椎病的護理 icu 金芳,有橫突孔：關節突關節面呈水平面。鉤椎關節：由鉤椎體（第37頸椎體上面側緣向上的突起）與上位椎體的前后唇緣相接形成。,概述,頸椎病是由于頸椎間盤退行性變，頸椎骨質增生所引起的一系列臨床癥狀的綜合征，如頸肩及上肢的麻痛、肌肉萎縮、甚至發生四肢癱瘓。有人可表現為頭暈、猝倒等，是最近20多年來才逐漸得到全面認識的疾病。,頸椎病的病因學,一、頸椎的退行性變二、發育性頸椎椎管狹窄三、慢性勞損四、頸椎的先天性畸形,（一）椎間盤變性（二）韌帶-椎間盤間隙的出現與血腫形成（三）椎體邊緣骨刺形成（四）頸椎其他部位的退變（五）椎管矢狀徑及容積減小頸椎退行性改變是頸椎病發病的主要原因，其中椎間盤的退變尤為重要，是頸椎諸結構退變的首發因素。,一、頸椎退行性變化的演化過程,早期階段：椎間盤脫水變性及椎節松動階段。 中期階段：椎間盤變性，髓核突（脫）出階段。 晚期階段：骨刺形成（骨質增生）階段。,二、相鄰重要組織的繼發性改變,1脊神經根 由于鉤椎關節及椎體側后緣之骨刺或關節不穩或突（脫）出之髓核（以側后型為多）等，一旦形成長期壓迫即有可能出現病變。2脊髓 其變化多較復雜，除了突出之髓核和骨贅直接對其形成壓迫外，椎體間關節的前后滑動所造成的“嵌挾”，尤其是在伴有椎管狹窄甚至同時有黃韌帶肥厚、內陷的病例，更易引起脊髓的病理改變。3椎動脈 在判定椎動脈的病理改變之前，必須對患者全身的血管狀態加以了解，以除外由于全身血管硬化、粥狀化所產生的局部表現。,頸椎病的臨床表現,頸型,發病年齡 ：以青壯年者為多高發年齡段：3040歲 發病時間 ：除晨起時多見（與枕頭較高或睡眠姿勢不當有關）外，亦常常見于長時間低頭工作或學習后。常見癥狀：主訴頭頸肩疼痛等異常感覺并伴有相應的壓痛點X線片：頸椎顯示曲度改變或椎間關節不穩等表現,(1)壓痛點 落枕者則見于肌肉損傷局部，以兩側肩胛內上方處為多見，急性期疼痛劇烈，壓之常無法忍受。(2)肌肉痙攣 扭傷者則可觸及伴有明顯壓痛之條索狀肌束(3)對牽引試驗反應 檢查者用雙手稍許用力將患者頭頸部向上牽引起時，頸型者有癥狀消失或緩解感，落枕者則疼痛加劇。(4)對封閉療法反應 用1%普魯卡因5ml作痛點封閉，頸型者多無顯效，扭傷者則癥狀立即消失或明顯緩解。,與落枕的鑒別,神經根型,發病年齡：30-50歲臨床表現：具有較典型的根性癥狀(麻木疼痛)且范圍與頸脊神經所支配的區域相一致壓頭試驗或臂叢牽拉試驗陽性X線片：一般表現為椎節不穩（梯形變），頸椎生理曲線消失，椎間孔狹窄及鉤椎增生等異常現象中的一種或數種。MR成像：椎間盤變性、髓核后突、甚至或突向根管椎管內且大多偏向患側處病因不同X線平片所見各異，,(1)前斜角肌綜合征或“胸廓出口綜合征”：臂叢的遠側幾根神經根，尤其T1神經根，可在胸廓出口處被擠壓在前斜角肌和中斜角肌與第一肋之間。如有頸肋或纖維束帶從頸椎，發出，則胸；神經根和鎖骨下動脈將被提起而遭壓迫。病人有前臂內側疼痛和感覺消失(頸8或胸1皮區)，手部發涼、發白或發紫，橈動脈搏動減弱或消失等。從X線正位片可以見到頸，橫突較長，或有頸肋。(2)肩痛和肩部疾患：下頸段椎間盤綜合征常有肩痛、肩部肌肉痙攣、肩的外展活動受限等征象，因此須與肩部疾患鑒別，如肩鎖關節炎、肩峰下滑囊炎、肩周炎、同上肌撕裂等。但肩部疾患并無頸痛和陽性X線征象。如仍難于鑒別，可作頸交感神經節阻滯。如“凝肩”由頸椎病引起，則神經節阻滯后，肩即可活動自如。,脊髓型,高發年齡段：40-60歲 錐體束征：為脊髓型頸椎病之主要特點臨床上多先從下肢無力、雙腿發緊（如縛綁腿）及抬步沉重感等開始，漸而出現足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能離地、步態拙笨及束胸感等癥狀 。反射障礙植物神經癥狀（以胃腸心血管泌尿系統為主）排便排尿功能障礙屈頸試驗陽性 X線片：椎體后緣骨質增生椎管狹窄影象學證實存在脊髓壓迫,(1)脊髓腫瘤：可有頸、肩、枕、臂、手部疼痛或感覺障礙，同側上肢為下運動神經元損害，下肢為上運動神經元損害。 鑒別點： 從X線平片上可以看椎間孔增大，椎體或椎弓有破壞。 脊髓造影顯示梗阻部呈倒杯狀。(2)枕骨大孔區腫瘤： 鑒別點： 脊髓造影的梗阻較高，造影劑不能進入顱腔。 晚期可有腦壓升高，出現眼底水腫等癥狀。,椎動脈型,高發年齡段：3040歲 臨床表現：曾有猝倒發作并伴有頸性眩暈，偏頭痛常因頸部突然旋轉時誘發，耳鳴耳聾等迷路癥狀多伴有交感癥狀臨床上以胃腸、心血管及呼吸癥狀為多。個別病例可出現Horner氏征。 旋頸試驗陽性X線片：顯節段性不穩定或鉤椎增生及椎間孔狹小（斜位片）及椎骨畸形等異常手術前需行椎動脈造影或數字減影椎動脈造影(DSA)此型臨床上癥狀復雜，診斷亦較困難，目前尚存在較大爭議,交感神經型,高發年齡段：3045歲臨床表現： 頭暈、頭痛、睡眠差、記憶力減退、注意力不易集中； 眼脹、視物不清；耳鳴、耳堵、聽力下降；鼻塞、“過敏性鼻炎”，咽部異物感、口干、聲帶疲勞等； 惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣等； 心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等； 面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒或發熱。 x線片：有失穩或退變.椎動脈造影陰性,混合型,視原發各型之組合不同，癥狀與體征有明顯之差異，此型癥狀復雜，故診斷常感困難，在鑒別診斷上應注意。治療措施需全面考慮，以防顧此失彼，尤應注意此組患者年齡多較大，全身狀態欠佳，任何粗暴操作及手術更易發生意外和并發癥。本型之預后一般較單一型者為差。,頸椎病的試驗檢查即物理檢查，不需借助儀器，它包括： 1前屈旋頸試驗：令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉活動。如頸椎處出現疼痛，表明頸椎小關節有退行性變。 2椎間孔擠壓試驗（壓頂試驗）： 3臂叢牽拉試驗： 4上肢后伸試驗：檢查者一手置于健側肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐漸向后、外呈伸展狀，以增加對頸神經根牽拉，若患肢出現放射痛，表明頸神經根或臂叢有受壓或損傷。,頸椎的試驗檢查,非手術治療手術治療,頸椎病的治療,對頸椎病的治療，主要是非手術療法。對于輕型的病例，只要適當休息，用一些消炎止痛藥物如消炎痛等即可減輕癥狀，再輔以針灸、理療等可以得到良好的療效。為限制頸部活動，可以佩帶頸圈。一般癥狀在2周1月內可以緩解。如果癥狀仍明顯，則應進行牽引治療。,坐位牽引：病人坐在橙子上，用四頭帶固定住下頜及枕部，向上垂直牽引，以體重作為反牽引力，重量可達1020kg，每次1 2小時，每日12次，視病人的反應而增加或減少牽引時間及重量，1月為一療程。,臥床牽引：用四頭帶牽引，重量為3kg，每牽引2小時休息1小時，可1日多次。1月為一療程。神經根型頸椎病患者，大多數均可通過牽引得到治愈。牽引療程結束，癥狀緩解或減輕，仍需應用頸圈固定。,頸椎病的前路手術單純性頸椎椎間盤切除術頸椎前路椎體間關節植骨融合術頸椎前路直視下切骨減壓術頸椎病后路手術,（一）單純性椎間盤切除術,單純性頸椎椎間盤切除術是頸椎前路手術諸術式中最為簡單的術式，主要用于單純性髓核后突出癥，對髓核脫出者獲得理想療效。 手術適應證 (1)頸椎病 主要是頸椎病早、中期的頸椎椎間盤突出癥或脫出癥經非手術治療無效者，或是此型中病程較長影響生活工作者；此外，單純頸型中個別病例亦可酌情施術。 (2)外傷性急性髓核突（脫）出癥 對臨床癥狀較重者可選擇手術將其摘除。 (3)椎間隙感染,（二）頸椎前路經皮椎間盤切除與激光氣化術,優點：切口小、損傷少、疼痛輕和恢復快。 手術適應證：主要是臨床癥狀典型、經非手術療法久治無效且經影像學顯示髓核突出的部位、形態及程度，并符合臨床表現者，對以椎間盤脫出為主，因骨刺及后縱韌帶骨化壓迫脊髓或脊神經根者不宜選擇本術式。,（三）頸椎經皮椎間盤激光氣化減壓術,（percutaneous laser disc decompression of cervical vertebrae，縮寫為PLDD） PLDD是通過激光所產生的能量而將部分或大部椎間隙內髓核氣化，減少病變椎間盤的體積和壓力，從而達到治療目的。由于其損傷小，手術時間短，可在門診進行。,頸椎前路椎體間關節植骨融合術,手術適應證 頸椎不穩癥 指因椎間盤病變或外傷引起的頸椎椎節松動、位移，并伴有神經刺激癥狀者；其臨床特點是工作或起床后出現癥狀，臥床或頸部制動后癥狀則緩解或消失。,凡椎管前方有骨性或軟骨性致壓物、并引起脊髓等組織受壓而出現癥狀者均可。1頸椎病 主要有以下三型：(1)脊髓型頸椎病 多系椎管前方骨性或軟骨性致壓物所致者。(2)根型頸椎病 主為椎節髓核突（脫）出或骨贅引起根型者。(3)混合型頸椎病 以脊髓型+根型（或+椎動脈型）為多，次為吞咽困難型+脊髓型。2后縱韌帶骨化癥（OPLL） 主要是對其中的局限型，或范圍較小的連續型者。3頸椎椎體骨折脫位 主要是傷后10周以上的晚期病例適合本術式。4腫瘤 凡椎體腫瘤壓迫脊髓引起不全性癱瘓者，均應及早施術,手術適應證,術前護理術后護理,頸椎病的護理,心理護理,由于疾病的復雜性、病變部位的特殊性，患者對手術治療效果期望值較高，容易產生恐懼。焦慮情緒低落等心理反應，故要針對患者出現大的心理反應進行護理； 向患者介紹科室的醫療特點和優勢； 請手術成功的患者現身說法； 向患者講清治療原理，術后會出現的問題和處理對策； 注意幫助患者解決生活上的苦難；,術前準備,協助完善輔助檢查； 行頸椎后路手術的患者，術前皮膚準備時應剃光頭，經前路手術的患者應刮凈胡須，需植骨的患者還需備取骨處皮膚（僅指移位取骨）物品準備，頸椎手術患者術后最好睡氣墊床，床邊常規備置米袋、氧氣、氣管切開包及吸引裝置。,術前訓練,床上肢體功能鍛煉：主要為上下肢的伸屈，持重上舉與手足活動，這有利于術后恢復及增加心搏量而提高術中對出血的耐受力；床上大小便訓練；俯臥位臥床訓練：主要用于頸后路手術，開始每次10-30分鐘，2-3次/天，逐漸增加至每次2-4小時；深呼吸鍛煉及有效咳嗽訓練；,術前訓練,氣管、食管推移訓練：主要用于頸椎前路手術。術前應囑患者用自己的2-4指在皮外插入切口側的內臟鞘余血管神經鞘間隙處，持續的向非手術側推移，注意必須將氣管推過中線。開始時每次持續10-20分鐘，2-3次/天，逐漸增加至30-60分鐘，持續2-3天，體胖頸短的患者應適當延長時間。若患者不能自覺完成，可由護士或家屬協助完成,急性水腫期：患者術后1周為急性水腫期,1.術后24小時的觀察與處理;頸椎手術在術后24h內的死亡病例較多見，應做到：術后測血壓、脈搏、呼吸每30分鐘一次，連續6次，病情穩定后酌情。密切注意呼吸情況，注意觀察傷口局部滲血、滲液情況等2.傷口護理應注意傷口敷料及窗口周圍的腫脹情況，術后頸部要求制動，要注意傷口的保護，可在頸托里適當墊小毛巾,急性水腫期：患者術后1周為急性水腫期,3.體位護理：正確搬運患者，搬運時應注意保護頸部自然中立位，切忌扭轉、過屈、過伸特別是放置植骨塊及人工關節的患者，局部有效制動，尤其是在術后24h內，可在頸部兩側放置米袋，佩戴頸托，保持頸部中立位，術后應予平臥，不墊枕頭，清醒后即可翻身應小角度轉動體位、翻身時保持頸、肩、背縱軸一致，側臥時墊枕頭,急性水腫期：患者術后1周為急性水腫期,4.飲食護理：頸前路術后24-48h可囑患者多食冷飲、飲食可從流質、半流質、普食逐步過渡5.應注意保持各種管道的通常暢，觀察引流管的顏色、性質及量，嚴格無菌操作。尤其應加強傷口負壓引流的護理，防止引流不暢,術后恢復期,1.功能鍛煉及出院指導 術后早期只要病情許可，應盡早進行功能鍛煉。當手術創傷反應期過后，可開始進行一些深呼吸運動，協助患者床上進行四肢遠端一些小范圍的關節運動，如握拳、足背屈伸等。但對頸椎廣泛減壓者，尤其是手術涉及頸1.2者在做肢體功能鍛煉時，須注意切勿使頸部震動或扭轉，以免發生意外。出院后經前路手術取自體骨行椎體融合術者應佩戴頸托3各月，移植異體骨者要延長1倍或以上時間，若頸部出現劇烈疼痛或吞咽困難、有梗咽感，可能為植骨塊脫落，應立即回院復查，術后3個月，經拍X線片示植骨間隙已完全融合后，可進行頸部鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉活動。功能鍛煉要循序漸進，若出現不適時應暫時停止。頸后路手術患者術后2-6周，可在外固定保護下下地活動，并堅持待頸托2-4月。,術后恢復期,2.預防并發癥的護理 由于術后較長時間的臥床，應防止深靜脈血栓、便秘、褥瘡、泌尿系統與結石等并發癥的發生。,頸深部血腫,多見于手術后當日，尤以12h內多見，頸前路手術的頸深部血腫威脅性大，嚴重者可因壓迫氣管引起窒息而死亡。血腫發生后常見臨床表現為呼吸困難、頸部增粗、發音改變，嚴重者可出現口唇發紺、鼻翼扇動等窒息癥狀，此時需在床邊立即拆除縫線，取出血塊或放出積血，待呼吸情況有進一步改變后再送手術室作進一步處理。頸后路的深部積血，如2無神經壓迫癥狀，一般不宜開放切口，除較大血腫外，多可自行吸收,植骨塊脫出,脫落骨塊可壓迫食管氣管引起吞咽困難及呼吸困難，甚至刺破食管引起縱膈感染，故需手術取出；如滑脫的骨塊壓迫脊髓，則可引起癱瘓和死亡。因此術后患者翻身時應特別注意頸部的制動，術后不要過早進食固體食物，以免因吞咽動作過大，頸部過屈造成植骨塊的脫落。,睡眠性窒息,多見于頸3.4水平以上的脊髓創傷，當患者出現乏力。嗜睡惡心等癥狀時，要警惕睡眠呼吸暫停綜合癥的發生。,喉頭水腫,以前路手術多見，表現為短暫的聲音嘶啞及吞咽苦難，3-5天后會自行消失。術后24小時內易因各種刺激誘發喉頭水腫或痙攣，應提高警惕,腦脊液漏,多發生于頸后路術后。臨床表現主要為傷口局部滲出多，放置引流管者若見引流液色淡，量較多時，要警惕腦脊液漏的發生,切口感染,頸后路多見，主要因為術后長時間仰臥、局部潮濕不透氣、切口滲血多或形成血腫等，為細菌繁殖提供了有利條件。患者可能表現為體溫升高、傷口疼痛，頸部活動受限等若傷口跳痛、頸部活動嚴重限制則要高度懷疑。術后應加強傷口護理，敷料有滲液時應及時更換，保持局部清潔、干燥。,頸椎術后（前路與后路）24小時護理要點,嚴密監測生命體征變化，特別注意觀察呼吸變化，觀察發音吞咽功能（床邊備氣管切開包、吸引器，必要時備開口器，拉舌鉗、簡易呼吸囊等）。體位護理：頸部制動，軸位翻身，頭頸軀干成一線。觀察創口敷料滲血情況，有無頸部腫脹，保持創口引流通暢，觀察引流液量，顏色，性質，正常引流液一般為100250ml，量多量少應引起注意，考慮是否引流不暢，一般4872小時拔除引流管，引流量少于50ml即可拔除引流管。,（1）其中頸前路手術，如引流不暢，傷口內積血形成血腫，嚴重克壓迫氣管引起窒息而死亡，立即通知醫生同時加壓給氧，在床邊立即拆除縫線，取出血塊或取出積血，等呼吸情況有所改善，再送手術室處理。（懷疑頸椎損傷患者如需打開氣道。需用下頜前沖法，無名指鉤住下頜關節，雙手將下頜往前往上提拉，不能抬頸）。（2）頸后路手術，如引流不暢，形成血腫，血腫壓迫減壓后脊髓，使癥狀加重，甚至可能出現四肢完全性癱瘓，術后24小時嚴密觀察四肢感覺活動情況，如果現四肢麻木無力，立即報告醫生。,A,全麻后病人，如因氣管插管致喉頭水腫或呼吸道分泌物，嘔吐物多而堵塞氣道引起窒息或舌后壁引起窒息，立即解開衣領，加大氧流量10-12升/分 B,報告醫師，推搶救車到床邊。 C,如果分泌物堵塞氣道，立即吸痰清楚分泌物，放置口咽通氣吸痰 D,如果是舌后綴引起，用拉舌鉗將舌拉出，放置口咽通氣管吸痰 E,心電監護 F,氧飽和度不升，用簡易呼吸囊加壓呼吸，氧流量10-12升/分，呼吸16-20次/分，潮氣量10-12ml /kg，密切觀察神志，瞳孔，面色，T,P,R,BP.SPO2,血氣分析。,觀察尿量及傷口疼痛情況。 觀察患者神志，情緒，有無煩