1、壓力性損傷管理制度為了更好地落實患者安全目標，最大限度的減少壓力性損傷的發 生或患者發生壓力性損傷后能得到正確、及時治療，特制定本制度。1、成立壓力性損傷三級管理組織一級管理：病區護士長，負責對本病區壓力性損傷病人的監控和 管理。二級管理：大科護士長，負責對所管片區的壓力性損傷監控、會 診、指導。三級管理：護理質控辦下設傷口護理管理小組，小組成員由具有 豐富壓力性損傷護理理論和經驗的專家組成，負責對全院的壓力性損 傷監控、會診、指導。2、壓力性損傷評估制度病房評估工具：按照Braden危險因素評估表評估：總分23分，評 分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在 10

2、-12分提示高度危險；評分在9分及以下提示極度危險。18分作為 預測有壓力性損傷發生危險的診斷界值，應根據不同的危險程度采取 適當的預防措施。首次評估對象：患者入院或轉入一應用Braden壓力性損傷危 險因素評估表進行評分一建立自貢市第一人民醫院壓力性損傷危險 因素評估表并采取預防措施一W12分在24小時內報大科備案。再次評估頻次：初次評估后，輕、中度危險患者每周評估一次； 高度、極度危險患者每周評估兩次；病情變化隨時進行評估；手術患 者根據術后情況再次評估。手術室（1）評估工具：根據手術患者發生壓瘡的高危因素，結合手術 室具體工作實踐，并參考相關文獻資料制定手術患者壓瘡風險護理 評估表及會診

3、單，按照評估表評估：評分在15-17分提示輕度危險； 評分在18-21分提示中度危險；評分在22分提示高度危險。15分作 為預測有壓瘡發生危險的診斷界值，應根據不同的危險程度采取適當 的預防措施。（2）評估對象：1）局麻手術病人不需要進行評估；2）其余麻醉方式中，符合以下兩個條件必須進行評估：A、年齡M70歲；8、手術時間M3小時；C、病人手術過程中需擺放側臥位或截石位等特殊體位；D、手術中需要改變手術床的角度；E、消廋（BMIW17.5）或肥胖（BMIM28.0）3）術中病情變化隨時評估；4）術中受壓部位皮膚水腫破損、壓瘡、菲薄、皮膚疾患等；5）俯臥位手術；6）危重搶救、煩躁不安的病人3、難

4、免壓力性損傷的管理制度申報條件：申報難免壓力性損傷病人需同時滿足必備條件和2 項及以上的其它條件。必備條件為Braden評分W12分；各種原 因致病人強迫體位/被動臥位，如重要臟器功能衰竭（呼吸功能衰竭、 心力衰竭、循環衰竭、腎功能衰竭）、意識障礙、偏癱/截癱/四肢癱 瘓、疼痛等。其它條件含病人年齡N70歲、血清白蛋白30g/L、極 度消瘦、高度水腫、大小便失禁、依從性差等。（手術室壓力性損傷 評分N18分申報難免壓瘡）。）申報程序：申報難免壓力性損傷時，病區護士長根據申報條 件填寫自貢市第一人民醫院難免壓力性損傷申報表，24小時內報 大科護士長，大科護士長24小時內報護理質控辦。Braden

5、評分W9 分（手術室壓力性損傷N21分）請傷口護理管理小組成員核查后簽 字確認并會診指導。跟蹤處理：對認定為難免壓力性損傷的病例，病區應進行動態 評估，必要時再請大科護士長/傷口護理管理小組會診。病人出院/ 死亡/轉科后將壓力性損傷轉歸情況填報在自貢市第一人民醫院難 免壓力性損傷申報表上。4、壓力性損傷分期按照臨床護理實踐指南（2011版）中美國國家壓力性損傷 咨詢委員會（NPUAP） 2016年壓力性損傷分期標準深部組織損傷由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的 局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。（2）1期 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅斑。（3）2期表皮部分缺損和真皮層暴露，

6、表現為淺表、開放的粉紅 色創面，沒有腐肉或淤腫，也可能表現為一個完整的或破潰的血清性 水皰。（4）3期全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱、肌 肉未外露，有腐肉存在，可能包含有潛行和隧道。（5）4期全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪、骨骼、肌腱、肌肉 未外露，有腐肉存在，可能包含有壞死組織、潛行和隧道。不可分期 全層組織缺損，傷口床被腐肉覆蓋和或者有焦痂覆 蓋（呈棕褐色、褐色或黑色）。5、壓力性損傷護理質量控制措施院外帶入壓力性損傷的管理對入院時已發生壓力性損傷的病人，首次接診護士應在入院時做 好記錄并讓家屬簽字（如家屬拒絕簽字，應由在班工作人員雙人簽 字），填寫自貢市第一人民醫院已患壓力

7、性損傷評估與護理措施表， 原則上立即報告護士長，護士長在2小時內上報大科護士長,大科護 士長接到報告后1個工作日內到病區核實指導并上報護理質控辦。同 時病區應立即采取積極有效措施，防范壓力性損傷加重。如未記錄扣 當事人當月績效獎100元/例；家屬未簽字或無醫護人員雙人簽字者 扣當事人當月績效獎50元/例；護士長、科護士長未及時報告扣50 元/例。難免性壓力性損傷的管理采取了各項護理措施，仍發生了難免性壓力性損傷，責任護士應 如實做好記錄并填寫自貢市第一人民醫院已患壓力性損傷評估與護 理措施表，原則上立即報告護士長，護士長2小時內報大科護士長， 大科護士長接到報告后1個工作日內到病區指導并上報護

8、理質控辦， 護理質控辦在接到報告后1個工作日內請壓力性損傷護理管理小組 成員到病區指導。當事人未記錄者扣當月績效獎100元/例，未上報 扣50元/例；護士長、科護士長未上報者扣當月績效獎50元/例。非難免性壓力性損傷的管理非難免性壓力性損傷發生后，責任人等各級上報程序及時間要求 與難免性壓力性損傷相同。扣病區及當事人當月績效獎各200元/例， 當事人未記錄、未及時上報者各加扣50元/例，護士長未及時上報扣 當月績效獎100元/例。因非難免性壓力性損傷而引發的糾紛，經院 級護理質量控制與安全管理委員會討論后按醫院相關規定進行處理。6、壓力性損傷護理質量持續改進措施及時評估與預報，采取正確的預防措施；評分W14分護士長 簽字、床旁掛警示牌；首次評估W14分，記錄壓力性損傷危險和預 防措施，再次評估風險不增加不記錄，風險增加做記錄。與病人/家屬溝通良好；科護士長、壓力性損傷管理小組會診及時，處理正確有效；對有爭議、疑難以及特殊病例，護理部組織護理質量與安全管 理委員會和傷口管理小組成員集體會診討論。護士長應每月將院外帶入和住院期間發生的壓力性損傷情況 如實統計，并做好原因分析，并填寫自貢市第一人民醫院壓力性損 傷情況登記表交大科及護理部