硬膜外麻醉臨床路徑（麻醉醫師版）一、硬膜外麻醉適用對象：根據手術方式和患者情況，可選擇硬膜外麻醉的患者。二、選擇麻醉方案的依據：根據全國高等院校教材臨床麻醉學，徐啟明主編，人民衛生出版社，第2版。三、進入臨床路徑的標準：1. 有硬膜外麻醉適應證2. 無硬膜外麻醉禁忌證四、進入臨床路徑：臨床路徑標準階段分為麻醉前評估與準備、麻醉實施、麻醉后隨訪3個階段。1. 麻醉前一日：進行麻醉前評估與準備(詳見麻醉前訪視路徑)；2. 手術當日： （1）核對病人的身份和手術部位，再次進行病情和硬膜外麻醉可行性的評估；（2）監測生命體征；（3）開放靜脈通路；（4）根據所實施的手術，確定硬膜外穿刺的間隙；（5）硬膜外穿刺；（6）試驗劑量；（7）麻醉維持；（8）麻醉處理；3. 手術結束后至送入病房后24h：（1）根據患者生命體征的情況和末次用藥時間確定患者去向：患者呼吸、循環等生命體征穩定，麻醉平面在T6以下，距離末次麻醉加藥時間超過1小時，可送至病房；麻醉平面在T5以上、距離末次麻醉加藥時間1小時以內以及病情不穩定的患者，由施行麻醉的醫師護送至PACU觀察；患者病情危重或在PACU觀察1小時病情仍不穩定，可由施行麻醉的醫師護送至ICU觀察。 （2）送至病房后24h內，觀察和處理：患者的生命體征、肢體的運動與感覺；麻醉相關并發癥；填寫術后隨訪記錄。 五、有無變異及原因分析：1. 出現麻醉并發癥者（如全脊麻、局麻藥毒性反應、低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、硬膜外腔血腫、神經損傷、感染等），按相關指南搶救處理。2. 穿刺失敗。硬膜外穿刺困難導致失敗者，可改為全身麻醉等其它麻醉方式，進入其它臨床路徑。硬膜外麻醉臨床路徑表單（麻醉醫師版）適用對象：根據手術方式和患者情況，可選擇硬膜外麻醉的患者姓名 性別 年齡 住院號 病區 床號 診斷 手術名稱 日期 年 月 日一、麻醉前 評估與準備麻醉前評估 病史閱讀 相關體檢 實驗室檢查 有特殊情況，建議相關檢查或相關科室會診 患者全身情況評估，行ASA分級 硬膜外穿刺的可行性評估 填寫麻醉前小結麻醉前準備 禁飲、禁食，病人心理和生理狀態的準備 麻醉前用藥鎮靜藥： 咪達唑侖 其它抗膽堿藥 阿托品 東莨菪堿 戊己奎醚 其它特殊用藥 西咪替丁 雷尼替丁 其它 核對病人 醫患溝通，簽署麻醉知情同意書物品準備 硬膜外穿刺包 麻醉機 多功能監護儀 氣管插管用整套物品 其它搶救用物品、藥品和儀器藥品準備局麻藥酯類 普魯卡因 丁卡因 氯普魯卡因 其它酰胺類 利多卡因 布比卡因 羅哌卡因 其它輔助用藥靜脈麻醉藥： 丙泊酚 氯胺酮 其它鎮痛藥： 芬太尼 瑞芬太尼 其它鎮靜藥： 咪達唑侖 其它激素 地塞米松 氫化可的松 其它急救用藥 麻黃堿 多巴胺 去氧腎上腺素 阿托品 其它靜脈輸液晶體 乳酸林格氏液 5%葡萄糖液 0.9%氯化鈉 其它膠體 6%羥乙基淀粉 明膠 其它二、麻醉實施再次核對病人的身份手術部位再次評估病情硬膜外麻醉的可行性生命體征的監測心電圖和心率血壓 無創 有創穿刺的動脈 左橈動脈 右橈動脈 左足背動脈 右足背動脈中心靜脈壓穿刺的靜脈 左頸內靜脈 右頸內靜脈 左鎖骨下靜脈 右鎖骨下靜脈 左股靜脈 右股靜脈 脈搏血氧飽和度(SpO2)和脈搏 呼吸 體溫開放靜脈 外周靜脈 中心靜脈穿刺間隙 T3-4（乳腺） T8-9（胃、膽囊、胰、肝、脾） T9-10（小腸、結腸） T10-11（腎、腎上腺） L2-3（膀胱、前列腺、婦產科手術） L3-4（肛門、會陰、尿道、下肢）硬膜外穿刺 直入法 側入法 硬膜外穿刺失敗2次，更換麻醉醫生操作 更換麻醉醫生行硬膜外穿刺失敗2次，進入全麻路徑麻醉維持 實驗量：35ml 追加量：初量1015ml必要時追加35ml麻醉處理 面罩給氧 血壓下降：加快輸液或麻黃堿或其它 心率下降：阿托品或其它 2小時以上的手術進行血氣電解質分析 根據術前血紅蛋白數、出血量和血氣分析，決定輸血失敗后處理 改全身麻醉，進入全身麻醉臨床路徑術后鎮痛 PCIA PCEA術后用藥鎮痛藥 布托啡諾 舒芬太尼 丁丙諾啡 芬太尼 氟比洛芬酯 其它局麻藥 布比卡因 左布比卡因 羅哌卡因 其它止吐藥 格拉司瓊 托烷司瓊 阿扎司瓊 昂丹司瓊 其它三、麻醉后 隨訪術后當天 手術結束后，送至麻醉后恢復室 阻滯部位的感覺逐漸恢復，下肢運動開始恢復，送至病房 與病房的醫護人員交接 術后八小時內監測生命體征，每半小時一次 每一小時觀察阻滯平面消退情況，直至感覺運動完全恢復 觀察穿刺點滲出情況術后第一天 觀察下肢運動、感覺情況 觀察穿刺點情況 觀察有無腰痛主訴 填寫術后隨訪記錄四、路徑變 異記錄無 有 具體原因：1.2.五、麻醉醫 師簽名椎管內（外）麻醉的臨床路徑（患者版）尊敬的患者您好！歡迎您到我院進行手術治療，您的選擇是對我們的信任，我們將盡全力為您診治。根據您目前的病情和手術的需要我們決定采用椎管內（外）麻醉的麻醉方法進行手術。現將相關問題告知如下，歡迎您與我們交流咨詢。術前一天 您應該留在病房內不要外出，我們將對您進行術前訪視，將對您進行病史詢問和體格檢查，希望您能配合。 訪視時我們將和您簽麻醉知情同意書，若您本人不方便簽字，請書面委托在您身邊的近親屬代為簽字。飲食：晚12點之后禁食，禁飲。 希望您有一個放松的心情，良好的睡眠！手術當日 手術當日在麻醉之前我們會再次核對您的身份及手術部位、名稱，希望您配合。 為了方便操作我們會讓您處于特殊的體位，有些不舒適，非常抱歉，請您配合。 在操作中您會有輕微疼痛、酸、脹等感覺，若有特別的不適請及時告知我們。 術中您可能會感覺到手術的操作，知覺有痛覺無，意識清楚是這個麻醉的特點，請您不必擔心。 術中您出現任何不適感覺均需及時告知麻醉醫師。 術后您可能被送到PACU恢復，交由恢復室醫師管理。 恢復完畢我們將會護送您回病房。 回病房后您需要去枕平臥6小時，遵醫囑禁食并觀察下肢感覺運動情況。術后第二天及以后 我們會在這段時間內對您進行隨訪，您在住院期間有任何麻醉問題均可通過病區的醫生或護士與我們聯系，也可直接聯系我們。最后祝您早日康復！椎管內（外）麻醉的臨床路徑（病區醫護版）患者的醫療安全是我們的共同目標，為了更好的提高醫療質量，保障患者安全，現將椎管內（外）麻醉的圍手術期相關問題闡述如下，希望能得到您的配合。入院后到手術前一日應該完成的術前檢查有： 生命體征 三大常規 胸片 心電圖 出凝血的相關檢查 以上檢查是了解患者狀態，保證手術麻醉安全的基本要求，也是診療常規和法律法規的基本要求，故不能缺項！否則將不能安排手術。 若患者有中、重度的系統功能障礙，需完善相關專科檢查并請專科醫師會診。 若患者有兩個或兩個以上系統功能障礙需請我科人員術前會診。 囑患者于術前一日留在病房內勿外出。 向患者介紹視覺模擬評分法（VAS法）或其它痛覺評分法手術當日交接患者 BP HR SpO2 RR 鎮痛泵： 有 無 術后8小時內監測（建議每半小時一次） 觀察麻醉平面（每小時一次，至消退） 疼痛VAS評分或其它痛覺評分法（每小時一次） 觀察穿刺點滲出情況（每三小時一次，或按實際需要）術后第二天 觀察下肢感覺運動情況。 觀察有無頭痛主訴。 觀察穿刺點恢復情況，必要時換藥。術后第三天到以后 注意有無頭痛的主訴 觀察穿刺點愈合狀態 全麻氣管內插管臨床路徑（麻醉醫師版）一、適用對象：1需實施全麻氣管內插管病人。2部位麻醉受限或無法實施部位麻醉患者。3呼吸支持治療。二、選擇麻醉方案的依據：根據全國高等院校教材臨床麻醉學，徐啟明主編，人民衛生出版社，第2版。現代麻醉學， 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編，人民衛生出版社。三、進入臨床路徑標準：1通過插管前訪視與評估符合氣管內插管條件。2有適應證，無禁忌證。3無明顯氣道困難，包括面罩通氣困難和插管困難。（估計有困難氣道者如果氣管插管是必須的,可以按照困難氣道處理流程完成插管）。4當患者同時具有其它疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響氣管插管的臨床路徑流程實施時，可以進入氣管插管路徑。5術前無嚴重肺功能障礙的患者氣管插管全麻后，排除由于病情需要術后進一步呼吸支持患者可以進入氣管拔管路徑。四、插管前訪視與評估 術前一日1插管前訪視 （1）復習病史：了解有否喉鳴、打鼾、放療、氣管受壓等；（2）體格檢查：牙齒、張口度、頸部活動度、咽喉情況，以及針對氣管插管的特殊評估，包括張口度、頸部活動度、甲頦距離、下頜骨水平支長度等，最后進行Mallampatti評分分級；（3）實驗室檢查(有特殊情況可建議檢查相關項目)：血常規血型，尿常規，血生化（肝腎功能+血電解質），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；若患者呼吸循環功能異常，可根據患者具體情況選擇檢查項目，如血氣分析、超聲心動圖、肺功能檢查等；（4）臨床診斷及擬行手術：根據診斷與擬施手術選擇麻醉方法及全麻氣管插管路徑。2醫患溝通 與患者家屬或法定代理人溝通，講解氣管插管使用方法及病人配合注意事項，交待禁食禁飲時間，消除患者恐懼和顧慮，必要時用鎮靜劑，簽署麻醉知情同意書并下達麻醉前用藥醫囑。五、插管前準備 手術日1設備檢查 常規檢查麻醉機、氣管插管用具、吸引器、多功能監護儀、呼氣末二氧化碳、注射泵及氣源檢查。2麻醉與急救藥品準備 根據病人病情準備不同的麻醉性鎮痛劑、鎮靜劑、肌松劑等，此外做好急救藥品，如麻黃素、阿托品、強心、利尿、擴血管藥物的準備。3氣管插管用具準備 通常要準備面罩、喉鏡、氣管導管、表面麻醉噴霧劑、銜接管、導管芯、牙墊、固定膠布、聽診器、注射器、螺紋管、吸引器、吸痰管、手套等，考慮有面罩通氣困難時要準備口咽和鼻咽通氣道，經鼻明視插管時要進一步準備Magill插管鉗，預測困難氣道時要準備喉罩、光棒、纖維支氣管鏡等。六、氣管內插管1病人核對 氣管插管前需核對病人信息和擬施手術部位（與巡回護士核對并簽名在護理記錄單）、最后一次進食時間、麻醉前用藥執行情況、麻醉器具和藥品的最后核對。2誘導前準備 按標準監測連接心電圖（、 V5）、無創血壓、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，開放外周靜脈通路，根據病人病情需要進行有創動脈血壓、體溫和尿量監測。面罩預給氧 3 min。3插管前準備 插管前檢查氣管導管充氣套囊、導管內放入導絲并塑型，選擇合適喉鏡形狀和鏡片大小，檢查光源，做好解釋（如意識清醒），取得合作，清潔口鼻，除去假牙。4麻醉誘導 按照體重個體化給藥，根據不同病情酌情選擇鎮痛、鎮靜、肌松藥。5經口明視氣管內插管 按規范化操作流程進行氣管內插管。確認氣道導管位置是否正確：包括檢查PETCO2波形，聽診兩肺呼吸音是否對稱等。七、氣管拔管 1拔管前階段 拔管前物品及相關藥物的準備。2拔管的實施 心血管反應的防治及拮抗藥物的使用。3. 拔管后階段 嚴密監測生命體征、氣管拔管并發癥防治、再插管的準備、評估是否達到出室指征、安全送返患者。八、術后隨訪 術后隨訪1天，如有并發癥繼續隨訪。術后隨訪氣管插管相關并發癥的發生情況并及時處理，認真填寫麻醉單中術后隨訪記錄。九、變異及原因分析1未按照預測情況順利實現氣管內插管，甚至出現嚴重相關并發癥等造成住院日延長和費用增加。2如發生呼吸衰竭，或呼吸功能明顯減退不能在規定時間內拔管，需行機械通氣治療。3醫師認可的變異原因分析。4其它患者方面的原因等。全麻氣管內插管的臨床路徑表單（麻醉醫師版）適用對象：氣管內插管全麻病人姓名 性別 年齡 住院號 病區 床號 診斷 手術名稱 日期 年 月 日一、插管前訪視與評估插管前訪視 病史復習：喉鳴、打鼾、放療、氣管受壓 體格檢查：牙齒、張口度、頸部活動度、咽喉 實驗室檢查(有特殊情況可建議檢查相關項目) 臨床診斷及擬行手術 全麻氣管插管路徑選擇 意識、呼吸及牙齒情況插管前評估 張口度 頸部活動度 甲頦距離 下頜骨水平支長度 Mallampatti評分 醫患溝通 與患者家屬或法定代理人溝通 講解氣管插管使用方法及病人配合注意事項 交待禁食禁飲時間 消除患者恐懼和顧慮，必要時用鎮靜劑 簽署麻醉知情同意書 麻醉前用藥醫囑二、插管前準備設備檢查 麻醉機 氣管插管用具 吸引器 多功能監護儀 呼氣末二氧化碳 注射泵 氣源檢查 麻醉與急救藥品準備（注：每一種藥物必須細心配制貼好標簽！）鎮靜藥： 咪達唑侖 依托咪酯 其它靜脈麻醉藥： 丙泊酚 氯胺酮 其它鎮痛藥： 芬太尼 瑞芬太尼 其它肌松藥： 阿曲庫銨 維庫溴銨 其它激素： 地塞米松 氫化可的松 其它氣管插管用具準備 面罩 喉鏡 氣管導管 表面麻醉噴霧劑 銜接管 Magill插管鉗 導管芯 牙墊 固定膠布 聽診器 注射器 螺紋管 吸引器 吸痰管 手套 口咽/鼻咽通氣道 困難氣道相關物品：喉罩、光棒、纖維支氣管鏡三、氣管內插管病人核對 核對病人信息和擬施手術部位等（與巡回護士核對并簽名在護理記錄單） 最后一次進食時間 麻醉前用藥執行情況 核對麻醉器具和藥品誘導前準備 標準監測：心電圖（、 V5）、無創血壓、血氧飽和度(SpO2) 開放外周靜脈通路（18G） 有創動脈血壓監測（橈動脈、肱動脈、足背動脈及股動脈） 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 體溫（鼻咽溫度) 尿量插管前準備 檢查氣管導管充氣套囊、導管內放入導絲并塑型 選擇合適喉鏡形狀和鏡片大小，檢查光源 核對患者，做好解釋（如意識清醒），取得合作 清潔口鼻，除去假牙麻醉誘導 按照體重個體化給藥 面罩給氧 咪唑安定或其它 依托咪酯或/和丙泊酚或其它 阿曲庫銨或維庫溴銨（需保留自主呼吸者不用）或其它 舒芬太尼或芬太尼或其它 七氟烷或異氟烷吸入或其它 經口明視氣管內插管 體位 面罩加壓去氮給氧 手法顯露懸雍垂和會厭顯露聲門 聲門暴露滿意：行氣管插管 聲門暴露不滿意：助手輔助插管 插管次數大于2次，無通氣時間大于12秒，更換醫師操作 總插管次數大于3次，進入困難氣道處理路徑 檢查PETCO2波形 連續3個以上呼吸周期無PETCO2波形，拔管重插 連續3個以上呼吸周期PETCO2波形正常進入下一步 聽診兩肺呼吸音調整插管深度 有兩位麻醉醫師或護士共同確認(適用有多名麻醉醫師參加的情況） 固定 連接并打開呼吸機 密切觀察生命體征10分鐘四、氣管拔管拔管前物品準備 面罩 喉鏡 氣管導管 導管芯 牙墊 吸引器 吸引皮條 吸痰管 生理鹽水 手套 口咽/鼻咽通氣道 簡易呼吸器拔管前藥品準備 新斯的明 阿托品 氟馬西尼 納洛酮 利多卡因 艾司洛爾 硝酸甘油 柳胺芐心定 地爾硫卓 其它：拔管中 給予利多卡因 酌情吸引氣管內分泌物 吸痰和吸氧間斷進行 清除口腔和咽喉部分泌物 酌情使用新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘留作用 酌情給予氟馬西尼拮抗咪達唑侖 酌情給予納洛酮拮抗麻醉性鎮痛藥 根據病情和監測指標給予防治拔管反應藥物 判斷符合拔管指征 膨肺數次 自主呼吸吸空氣10min SpO2維持在90%以上，考慮拔管 氣管導管套囊放氣 在吸氣末呼氣初拔除氣管導管 繼續清除口腔內分泌物 面罩吸氧數分鐘拔管后 繼續監測生命體征，尤其是呼吸監測 觀察有無拔管并發癥并及時處理 觀察有無需重新插管的緊急情況 吸空氣觀察至少15 min 如SpO2維持在90%以上，考慮送返患者 達到回病房指征 面罩吸氧數分鐘后將患者送返 轉運路途中攜帶簡易呼吸器和面罩五、術后隨訪（術后24小時內）術后麻醉隨訪 意識：清醒 嗜睡 昏迷 血壓、脈搏、呼吸 咽喉疼痛 飲食飲水嗆咳 聲音嘶啞 咳嗽 惡心嘔吐 肺部感染 觀察和協助處理相關并發癥 認真填寫麻醉單中術后隨訪記錄六、病情變異記錄無 有具體原因：1.2.七、麻醉醫師簽名全身麻醉的臨床路徑（患者版）尊敬的患者您好！歡迎您到我院，您的選擇也是對我們的信任，在檢查和治療的過程中我們將盡全力讓您安全舒適地度過。根據您的身體狀況以及檢查和治療的需要，我們決定采用全身麻醉的方法，以減少您檢查治療中的痛苦。現將相關問題告知如下，歡迎您與我們交流咨詢。一、麻醉前評估（麻醉門診） 請您確認要求進行全身麻醉 我們將對您進行簡短的麻醉前訪視和評估，包括病史詢問和體格檢查，希望您能配合 請您確認有無特殊疾病史 請您確認有無過敏史 為了確保麻醉和檢查治療的安全，我們將要給您作必要的檢查（血常規、心電圖等）二、術前準備 麻醉前要求禁食禁飲：麻醉前8小時禁食物，禁飲4小時 為了麻醉和檢查治療等操作能順利進行，請您穿著較為